《循證醫(yī)學(xué)與實(shí)踐》第五章臨床研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(研究生)課件

第五章臨床研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

李杏莉

副教授6/5/20231主要內(nèi)容診斷研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治療研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)疾病預(yù)后研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)6/5/20232第一節(jié)診斷研究及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)診斷研究評(píng)價(jià)指標(biāo)及其意義診斷研究的評(píng)價(jià)原則6/5/20233一、診斷性研究的步驟與研究設(shè)計(jì)

（一）確定金指標(biāo)金指標(biāo)是指當(dāng)前臨床醫(yī)師公認(rèn)的診斷疾病最可靠的方法，也稱為診斷標(biāo)準(zhǔn)，它能正確區(qū)分“有病”與“無(wú)病”。臨床診斷常用的金指標(biāo)，包括病原學(xué)診斷、病理學(xué)診斷、外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)、特殊的影象學(xué)診斷、臨床綜合性診斷標(biāo)準(zhǔn)、長(zhǎng)期臨床隨訪所得出的肯定結(jié)果也可作為金指標(biāo)，6/5/20234（二）研究對(duì)象的選擇診斷性研究的研究對(duì)象，應(yīng)當(dāng)包括用金指標(biāo)確定“有病”的患者，應(yīng)包括各類(lèi)；用金指標(biāo)證實(shí)“無(wú)病”的患者；其中，所謂“無(wú)病”的患者，是指沒(méi)有金指標(biāo)診斷的目標(biāo)疾病，而不是完全無(wú)病的正常人，有一些類(lèi)似癥狀的病人更好。6/5/20235（三）樣本大小的估算樣本量大小的估算與下列因素有關(guān)：顯著性水平α，一般α=0.05允許誤差δ，δ越大，所需樣本越小，一般取0.05或0.01診斷試驗(yàn)的敏感度P：決定病例組的數(shù)量診斷性試驗(yàn)的特異度P要求，決定對(duì)照組的數(shù)量6/5/20236（四）平行盲測(cè)

（五）將盲測(cè)結(jié)果列于四格表

診斷性試驗(yàn)評(píng)價(jià)四格表診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)有病無(wú)病合計(jì)陽(yáng)性真陽(yáng)性（a）假陽(yáng)性（b）a+b陰性假陰性（c）真陰性（d）c+d合計(jì)a+cb+dN表格中的a、b、c、d的含義及順序是默認(rèn)和相對(duì)固定的：6/5/20237二、評(píng)價(jià)指標(biāo)及意義

（一）敏感度（sensitivity，Sen）為采用金指標(biāo)診斷為“有病”的病例中，診斷性試驗(yàn)檢測(cè)為陽(yáng)性例數(shù)的比例。真陽(yáng)性例數(shù)愈多，則敏感度愈高，漏診率愈低。（二）特異度（specificity,Spe）為采用金指標(biāo)診斷“無(wú)病”的例數(shù)中，診斷試驗(yàn)結(jié)果為陰性的比例。真陰性例數(shù)愈多，則特異度愈高，誤診率愈低。6/5/20238（三）準(zhǔn)確性（accuracy,Acc）診斷試驗(yàn)中真陽(yáng)性和真陰性在總檢例數(shù)中的比例。準(zhǔn)確性反映診斷性試驗(yàn)的敏感度和特異度，不能反映敏感度和特異度單方面的特性。準(zhǔn)確性愈高，說(shuō)明試驗(yàn)的假陽(yáng)性和假陰性（即漏診和誤診）之和愈低。6/5/20239敏感度和特異度的意義

1、敏感度高的試驗(yàn)主要用于排除無(wú)病的對(duì)象，此時(shí)陰性結(jié)果最有意義。主要包括：疾病漏診可能造成嚴(yán)重后果；在幾個(gè)診斷需要鑒別時(shí)，可用于排除某一或某些診斷；對(duì)于發(fā)病率低的某個(gè)疾病，用于篩選無(wú)癥狀病人。

2、特異度高的試驗(yàn)主要用于確診有病的對(duì)象，此時(shí)陽(yáng)性結(jié)果最有意義。其主要包括：假陽(yáng)性結(jié)果可能導(dǎo)致病人嚴(yán)重的身心傷害；用于臨床肯定診斷。6/5/202310（四）陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positivepredictivevalue,+PV）診斷試驗(yàn)中檢測(cè)的全部陽(yáng)性例數(shù)中，“有病”例數(shù)（真陽(yáng)性例數(shù)）所占的比例。（五）、陰性預(yù)測(cè)值（negativepredictivevalue,-PV）診斷試驗(yàn)中檢測(cè)的全部陰性例數(shù)中，“無(wú)病”例數(shù)（真陰性例數(shù)）所占的比例。6/5/202311（六）患病率（prevalence,Prev）診斷試驗(yàn)全部例數(shù)中，真正“有病”例數(shù)所占的比例。當(dāng)診斷試驗(yàn)用于患病率很低的人群時(shí)，即使敏感度很高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也不會(huì)很高，即在陽(yáng)性結(jié)果中可能存在較多的假陽(yáng)性。同樣，當(dāng)用于患病率很高的人群時(shí)，即使特異度很高的診斷試驗(yàn)，陰性結(jié)果中仍然會(huì)有不少假陰性結(jié)果的出現(xiàn)。6/5/202312在診斷性試驗(yàn)中，通過(guò)多次連續(xù)分組測(cè)定的數(shù)據(jù)進(jìn)行制圖，用于正常值臨界點(diǎn)的正確選擇。制圖時(shí)以該試驗(yàn)敏感度為縱坐標(biāo)，以1-特異度為橫坐標(biāo)，依據(jù)連續(xù)分組測(cè)定所得數(shù)據(jù)，分別計(jì)算出的敏感度和特異度標(biāo)入圖中，聯(lián)成曲線，即為ROC曲線。

（七）、ROC曲線（receiveroperatorcharacteristiccurve）又稱受試者工作曲線6/5/202313（八）提高診斷試驗(yàn)效率的方法

1、選擇適當(dāng)?shù)幕疾∪巳簯?yīng)用對(duì)于某一診斷性試驗(yàn)，其敏感度和特異度是相對(duì)固定的，而我們更注重的是診斷試驗(yàn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，希望通過(guò)診斷性試驗(yàn)?zāi)芴岣邔?duì)疾病診斷的預(yù)測(cè)。由于患病率對(duì)疾病的預(yù)測(cè)值將產(chǎn)生較大的影響，因此，選擇適當(dāng)患病率的人群是臨床醫(yī)師提高診斷性試驗(yàn)效率的關(guān)鍵之一。6/5/202314例如，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在不同患病人群的應(yīng)用結(jié)果就有幾種不同的預(yù)測(cè)值：在有典型心絞痛的老年人群，驗(yàn)前估計(jì)患病概率為90%，驗(yàn)后陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97%，應(yīng)用該試驗(yàn)后，預(yù)測(cè)僅增加7%；在胸痛待查的中年人群，驗(yàn)前估計(jì)患病概率為50%，驗(yàn)后陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75%，應(yīng)用該試驗(yàn)后，預(yù)測(cè)增加25%在因情緒變化而發(fā)生胸痛的年輕人群，驗(yàn)前估計(jì)患病概率為10%，驗(yàn)后陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為25%，應(yīng)用該試驗(yàn)后，預(yù)測(cè)增加15%；6/5/2023152、聯(lián)合試驗(yàn)方法的應(yīng)用診斷性試驗(yàn)的聯(lián)合方式包括：平行試驗(yàn)（并聯(lián),paralleltests）序列試驗(yàn)（串聯(lián),serialtests）6/5/202316為提高診斷的敏感度，同時(shí)做幾種目的相同的診斷性試驗(yàn)，只要其中一種試驗(yàn)陽(yáng)性，即可判斷為患病者。平行試驗(yàn)的應(yīng)用可提高敏感度和陰性預(yù)測(cè)值，但卻降低了特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，也就是減少了漏診率，卻增加了誤診率。1)平行試驗(yàn)6/5/2023172)序列試驗(yàn)為提高臨床診斷的特異度，設(shè)計(jì)一系列的診斷試驗(yàn)，決定前后順序進(jìn)行，結(jié)果必須一系列試驗(yàn)均為陽(yáng)性，才能作出患病的診斷。序列試驗(yàn)提高了特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值,但同時(shí)降低了敏感度和陰性預(yù)測(cè)值，即臨床上序列試驗(yàn)降低了誤診率，卻也可能增加了漏診機(jī)會(huì)。6/5/202318（九）實(shí)例示范

（1）在360例疑診急性心肌梗死（AMI）的胸痛患者中，230例經(jīng)金指標(biāo)證實(shí)為急性心肌梗死，130例無(wú)此病，在起病后12~24小時(shí)測(cè)定血清肌酸磷脂激酶（CPK）的水平結(jié)果呈現(xiàn)四格表：6/5/202319CPK在診斷AMI中的結(jié)果四格表金指標(biāo)診斷CPKAMI非AMI合計(jì)≧80υ21516231﹤80υ15114129合計(jì)2301303606/5/202320Sen=a/(a+c)=215/(215+15)=93.5%Spe=d/(b+d)=114/(16+114)=87%Acc=(a+d)/(a+b+c+d)=(215+114)/360=91%+PV=a/(a+b)=215/(215+16)=0.93-PV=d/(c+d)=114/(15+114)=0.89（2）結(jié)果計(jì)算：6/5/202321三、診斷性研究的評(píng)價(jià)原則（一）是否將研究的診斷性試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了盲法比較診斷性試驗(yàn)準(zhǔn)確性評(píng)定主要是與金指標(biāo)比較而言。為了消除人為偏倚，應(yīng)用盲法對(duì)比則更為科學(xué)。因此，被研究的診斷性試驗(yàn)在臨床應(yīng)用之前，應(yīng)與金指標(biāo)進(jìn)行盲法比較。6/5/202322（二）研究中納入病例的選擇是否有代表性診斷性試驗(yàn)在臨床應(yīng)用中面臨的對(duì)象是不同時(shí)期、不同程度、不同治療情況以及易混淆的非該疾病的患者，但不論任何情況下，診斷性試驗(yàn)都要能準(zhǔn)確地區(qū)分有病和無(wú)病。因此，在進(jìn)行診斷性研究時(shí)，納入的研究對(duì)象應(yīng)包括各型病例（輕、中、重、治療、未治療）以及極易混淆的病例，使研究對(duì)象具有代表性。6/5/202323（三）研究對(duì)象的來(lái)源是否正確敘述患病率對(duì)診斷性試驗(yàn)的預(yù)測(cè)值等最后分析結(jié)果有很大的影響。研究對(duì)象不同的來(lái)源，即各級(jí)醫(yī)院就診患者不同的結(jié)構(gòu)組成，勢(shì)必出現(xiàn)研究對(duì)象某疾病的患病率的不同，最后對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生較大的影響。因此，研究中應(yīng)正確敘述研究對(duì)象的來(lái)源，以增加研究結(jié)果的科學(xué)性和論證強(qiáng)度。6/5/202324（四）診斷性試驗(yàn)是否具有很好的重復(fù)性重復(fù)性（repeatability）又稱精密性（precision）或可靠性（reliability）,即診斷性試驗(yàn)需重復(fù)操作，其重復(fù)性是診斷性試驗(yàn)臨床應(yīng)用的先決條件。診斷性試驗(yàn)要求重復(fù)測(cè)定值應(yīng)處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，即多次測(cè)定同一標(biāo)本，應(yīng)結(jié)果接近，方法可靠。6/5/202325（五）診斷性試驗(yàn)的正常值的確定是否合理、可靠正常值的含義應(yīng)準(zhǔn)確定義及清楚敘述，不同含義的正常值可直接影響正常值的數(shù)據(jù)。正確地劃分正常和異常的臨界點(diǎn)，即找到最佳臨界點(diǎn)。是否為最佳臨界點(diǎn)直接影響到診斷性試驗(yàn)的敏感度和特異度以及其他重要指標(biāo)。6/5/202326（六）聯(lián)合試驗(yàn)的選擇是否合理、科學(xué)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)聯(lián)合試驗(yàn)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性，同時(shí)，應(yīng)和每個(gè)單項(xiàng)試驗(yàn)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性進(jìn)行比較。在一系列同類(lèi)試驗(yàn)中評(píng)比選擇最佳聯(lián)合試驗(yàn)方法。6/5/202327（七）診斷性試驗(yàn)的操作方法是否仔細(xì)敘述為使被研究的診斷性試驗(yàn)得以臨床應(yīng)用，應(yīng)對(duì)其具體操作方法進(jìn)行仔細(xì)地?cái)⑹觯ú僮鞑襟E、使用儀器及試劑規(guī)格、試驗(yàn)前后被檢者有何安排或限制（如飲食、藥物等限制）以及結(jié)果評(píng)判方法等。6/5/202328（八）診斷性試驗(yàn)的臨床實(shí)用性如何綜合評(píng)定被研究的診斷性試驗(yàn)的臨床實(shí)用性，包括臨床應(yīng)用是否方便、對(duì)病人有無(wú)傷害、準(zhǔn)確度是否高、結(jié)果是否容易判斷以及成本效益是否好。6/5/202329第二節(jié)治療性研究方法和評(píng)估治療性研究的意義治療性研究的特點(diǎn)治療性研究的步驟治療性研究的設(shè)計(jì)影響治療性研究結(jié)果的主要因素評(píng)價(jià)治療性研究的參考標(biāo)準(zhǔn)6/5/202330一、治療性研究的意義

臨床醫(yī)學(xué)的基本目的

了解疾病的發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸逐步主動(dòng)地采取干預(yù)措施改善和防止疾病的不利結(jié)果提高疾病的治愈率降低疾病的病殘率和病死率

疾病治療性研究的主要目的6/5/202331二、治療性研究特點(diǎn)真實(shí)性（validity）

研究的結(jié)果接近事物本身的真相，不受各種偏倚因素的干擾。

可靠性或重復(fù)性（reproducibility）

研究的結(jié)果能被他人引用，可以重復(fù)驗(yàn)證其有效性。利大于弊原則研究中的治療措施在應(yīng)用于臨床時(shí)，一定是堅(jiān)持治療效益大于不利的一面，否則就沒(méi)有研究和應(yīng)用的價(jià)值。

6/5/202332三、治療性研究的步驟

（一）治療性研究的選題治療性研究的核心是選題。選題即是臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中產(chǎn)生的新的想法，而且必須有一定的創(chuàng)意和新穎性。往往來(lái)源于臨床醫(yī)師在工作中敏銳的觀察和大膽的設(shè)想。具備有對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制和流行病學(xué)的深入了解。6/5/202333選題依據(jù)在基因、分子或細(xì)胞水平上對(duì)疾病的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)考慮進(jìn)行選題：腫瘤靶向治療基于臨床醫(yī)師在臨床上對(duì)臨床現(xiàn)象的仔細(xì)觀察角度進(jìn)行選題：肺結(jié)核的霧化治療基于其他研究的一些結(jié)果或結(jié)論，對(duì)你所研究疾病的啟示，有些甚至是從其他錯(cuò)誤的結(jié)果中得以啟迪：他汀類(lèi)藥物在肺部疾病的抗炎作用基于對(duì)人群中某疾病的流行病學(xué)研究結(jié)果的觀察而得出選題：支氣管結(jié)核的女性激素治療6/5/202334研究中采取的干預(yù)措施可能產(chǎn)生的效益以及預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)有較準(zhǔn)確和真實(shí)的估計(jì)；對(duì)研究中采取的干預(yù)措施技術(shù)上及經(jīng)濟(jì)上的可行性充分估計(jì)；根據(jù)不同疾病、不同程度、不同的治療反應(yīng)，充分估計(jì)其達(dá)到的治療有效水平，估計(jì)過(guò)高或過(guò)低都可能影響到研究及治療的質(zhì)量。

要對(duì)措施的藥理、毒理、藥效學(xué)等生物學(xué)依據(jù)，以及臨床一期試驗(yàn)的可靠的科學(xué)資料有詳細(xì)的了解，以證明研究中干預(yù)措施的安全性；注意事項(xiàng)6/5/202335(二)治療性研究的基本原則

治療性研究通常是實(shí)驗(yàn)性研究，為確保研究結(jié)果不受已知的或未知的偏倚因素的影響，使得研究結(jié)果真實(shí)可靠，能真正的指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在研究設(shè)計(jì)時(shí)一定要遵循隨機(jī)化、設(shè)立對(duì)照、盲法的三大基本原則。6/5/202336對(duì)照組的類(lèi)型包括：同期隨機(jī)對(duì)照（concurrentrandomizedcontrol）非隨機(jī)同期對(duì)照（non-randomizedconcurrentcontrol）自身對(duì)照（selfcontrol）歷史性對(duì)照（historicalcontrol）等。6/5/202337盲法試驗(yàn)包括：?jiǎn)蚊ぃㄊ茉囌卟恢╇p盲（試驗(yàn)者和受試者均不知）三盲（受試者、試驗(yàn)者和資料分析者或報(bào)告者均不知）。6/5/202338(三)研究對(duì)象的選擇

在治療性研究中，要求對(duì)觀察的對(duì)象、診斷及病情判斷應(yīng)十分準(zhǔn)確，這是確保研究結(jié)果重復(fù)性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在具體研究中，因?yàn)檠芯繉?duì)象的復(fù)雜病情和研究條件的限制，不可能同時(shí)納入各型患者進(jìn)行研究，常常只能根據(jù)研究課題的特定目的，制訂一定的納入標(biāo)準(zhǔn)（conclusionstandard）和排除標(biāo)準(zhǔn)（exclusionstandard），使研究對(duì)象限定在確定的范圍內(nèi)。然后再通過(guò)多次的研究，積累全面的資料，從而克服單個(gè)研究的局限，認(rèn)識(shí)整體規(guī)律。6/5/202339(四)樣本大小的估計(jì)通常要求把機(jī)遇的影響而發(fā)生錯(cuò)誤（包括假陽(yáng)性和假陰性）的可能性限制在可以接受的范圍內(nèi)，即實(shí)驗(yàn)中第一類(lèi)錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率（α）和第二類(lèi)錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率（β）限制在能接受的范圍。通常設(shè)定α為0.05,β為0.1～0.2，則檢驗(yàn)效能為0.8～0.9。同時(shí)，治療措施的效應(yīng)也是樣本大小估算的重要方面，即試驗(yàn)組與對(duì)照組出現(xiàn)的結(jié)果差異愈大，所需要的樣本數(shù)愈小。6/5/202340(五)效果衡量的指標(biāo)及終點(diǎn)的選擇1、作為治療性研究的測(cè)量指標(biāo)通常要求：能敏感的發(fā)現(xiàn)治療出現(xiàn)的反應(yīng)；能準(zhǔn)確地測(cè)量和確定治療反應(yīng)的陽(yáng)性結(jié)果；應(yīng)選擇經(jīng)濟(jì)及可行性良好的測(cè)試方法。2、測(cè)量指標(biāo)包括軟指標(biāo)和硬指標(biāo):軟指標(biāo)，如：患者的主觀癥狀變化和體征的變化。硬指標(biāo)，如病愈、病殘、死亡，以及手術(shù)病理發(fā)現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的定量指標(biāo)等。6/5/202341四、治療性研究的設(shè)計(jì)

1、隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）6/5/2023426/5/202343

2、隊(duì)列研究治療性研究也可采用前瞻性隊(duì)列研究，即被觀察人群是自然接受而形成的兩個(gè)隊(duì)列，干預(yù)措施不是由研究者做隨機(jī)分配入組的，而是自然分組，且研究者難以控制。前瞻性隊(duì)列研究因其不能隨機(jī)，難以保證兩組間人數(shù)的平衡和基線情況的一致。6/5/2023443、自身交叉對(duì)照研究

自身交叉對(duì)照研究是將兩種不同的干預(yù)措施應(yīng)用于受試者前、后兩個(gè)階段，最后對(duì)兩種干預(yù)措施效果進(jìn)行比較分析。在兩階段之間應(yīng)有洗脫期（wash-outperiod），其時(shí)間的長(zhǎng)短以及是否必要，應(yīng)根據(jù)藥物的半衰期、采用的措施及目的而定。通常此種方法應(yīng)用于慢性病或慢性復(fù)發(fā)性疾病。6/5/2023456/5/202346五、影響治療性研究結(jié)果的主要因素（一）可比性可比性是指試驗(yàn)觀察組和對(duì)照組除了被觀察的干預(yù)措施之外，其他特征應(yīng)具有完全的相似性和一致性，即保證研究基線狀況的相對(duì)平衡。必須采用嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究對(duì)象，同時(shí)采用配對(duì)、分層、隨機(jī)分組的方法來(lái)加強(qiáng)觀察組和對(duì)照組的可比性，可比性的強(qiáng)弱直接影響到最終結(jié)果的真實(shí)性。6/5/202347

（二）樣本大小樣本大小直接反映出機(jī)遇影響的程度。樣本量過(guò)小，由機(jī)遇影響導(dǎo)致產(chǎn)生的假陽(yáng)性及假陰性結(jié)果的可能性就大，結(jié)論的可信度較小，故小樣本的研究結(jié)論應(yīng)持審慎態(tài)度加以評(píng)價(jià)。由于臨床治療性研究常常無(wú)法達(dá)到很大樣本量，因此，應(yīng)計(jì)算并確定一個(gè)適當(dāng)?shù)臉颖玖浚刂破洚a(chǎn)生假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果的機(jī)會(huì)在一個(gè)最小的、可以接受的范圍。6/5/202348（三）對(duì)照及安慰劑效應(yīng)嚴(yán)格的對(duì)照是指同期的，與觀察組病例完全相似的對(duì)照病例。通過(guò)嚴(yán)格的對(duì)照組的觀察，消除觀察組與對(duì)照組中出現(xiàn)的非特異性效果，真正的所要觀察的干預(yù)措施的效果才能顯現(xiàn)出來(lái)。治療性研究中，對(duì)照組病例通常給予安慰劑以達(dá)到盲法的效果，出現(xiàn)于安慰劑對(duì)照組中的效果，甚至是某些副作用，稱之為安慰劑效應(yīng)（placeboeffect）。去除非特異性效應(yīng)，真實(shí)的評(píng)價(jià)所觀察的治療措施的價(jià)值。6/5/202349

偏倚是一種錯(cuò)誤，包括選擇性偏倚、衡量性偏倚以及混雜性偏倚，這些偏倚研究者可通過(guò)完善嚴(yán)格的設(shè)計(jì)加以避免。機(jī)遇，即抽樣誤差，則不可能完全消除，只能通過(guò)限制第I類(lèi)誤差及第II類(lèi)誤差的允許水平，將其控制在可以普遍接受的范圍。（四）偏倚與機(jī)遇6/5/202350（五）沾染與干擾當(dāng)對(duì)照組患者意外的接受了試驗(yàn)組的治療措施，稱為沾染（contamination）。沾染的發(fā)生會(huì)使試驗(yàn)組與對(duì)照組產(chǎn)生的療效差異減小，影響被觀察的干預(yù)措施真實(shí)效果的評(píng)價(jià)。當(dāng)試驗(yàn)組患者在觀察期間同時(shí)接受了與試驗(yàn)干預(yù)措施效果一樣的其他處理，稱為干擾（co-intervention）。干擾的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致試驗(yàn)組效果的增強(qiáng)，從而使結(jié)果偏離真實(shí)的情況。沾染與干擾的控制主要依賴于研究者的嚴(yán)格管理，特別是治療性研究中盲法的應(yīng)用。采用雙盲法可有效地避免沾染與干擾的發(fā)生。6/5/202351（六）依從性納入研究中觀察對(duì)象對(duì)規(guī)定執(zhí)行的醫(yī)療措施，如服藥、膳食管理、活動(dòng)行為等，接受和執(zhí)行的依從程度，稱之為依從性（Compliance）。往往觀察期長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、治療方法復(fù)雜等是導(dǎo)致依從性差的主要原因，也就導(dǎo)致研究效果無(wú)法進(jìn)行判斷與評(píng)價(jià)。通常，在治療性研究中，研究者應(yīng)爭(zhēng)取將不依從率控制在10%以內(nèi)。6/5/202352六、治療性研究評(píng)價(jià)的參考標(biāo)準(zhǔn)

（一）是否是真正的隨機(jī)對(duì)照研究

評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：1.確定其隨機(jī)分配的具體方法，區(qū)分隨意分配與簡(jiǎn)單的半隨機(jī)分配；2.注意組間重要臨床特點(diǎn)基線狀態(tài)的可比性；3.注意沾染與干擾偏倚影響研究的結(jié)果；4.是否研究中實(shí)施了盲法及其正確、合理性；

6/5/202353（二）是否觀察和報(bào)告了全部的研究結(jié)果在評(píng)價(jià)和應(yīng)用研究結(jié)果時(shí)，應(yīng)報(bào)告由被觀察的干預(yù)措施所產(chǎn)生的正、反兩方面的作用，即產(chǎn)生的效應(yīng)和危害或副作用，這些內(nèi)容都具備了才能算是研究結(jié)果的全面，也才能進(jìn)行研究結(jié)果的最后分析和評(píng)價(jià)。同時(shí)，應(yīng)評(píng)價(jià)是否對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行了盲法分析，因?yàn)槊しǚ治隹梢杂行У嘏懦饬啃云?，從而可確保研究結(jié)果判斷的重復(fù)性和真實(shí)性。6/5/202354（三）被研究的對(duì)象是否明確報(bào)告中研究者應(yīng)詳細(xì)描述研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，清楚地顯示研究對(duì)象的臨床特征，包括年齡、性別、地區(qū)、疾病類(lèi)型、病情程度以及有無(wú)并發(fā)癥等等。以便治療性研究結(jié)果能被應(yīng)用于相似的患者，而獲得相似的臨床效果。6/5/202355（四）注意研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)

和臨床意義的區(qū)別統(tǒng)計(jì)學(xué)意義是分析觀察組與對(duì)照組間出現(xiàn)的差異，是否來(lái)自被觀察的干預(yù)措施本身的作用，還是單純機(jī)遇影響。通常采用P<0.05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或差異的標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異具有顯著性意義并不涉及療效差異的大小程度，也不能用于評(píng)價(jià)干預(yù)措施療效有無(wú)臨床意義，它唯一的意義只是評(píng)價(jià)這種差異存在的真實(shí)程度。6/5/202356（五）研究中干預(yù)措施內(nèi)容是否明確為了研究結(jié)果能正確應(yīng)用和重復(fù)實(shí)踐，研究分析報(bào)告中應(yīng)盡可能詳細(xì)的報(bào)告干預(yù)措施的內(nèi)容和具體方法，如藥物的劑型、劑量、給藥途徑、療程以及其他的輔助方法等等。在研究的實(shí)際觀察中，是否嚴(yán)格執(zhí)行以及是否依從性得到保證，同時(shí)是否嚴(yán)格的控制以防止沾染和干擾的發(fā)生。6/5/202357（六）研究結(jié)果是否包括了全部的納入對(duì)象治療性研究中通常要求病例失訪率不應(yīng)超出總觀察數(shù)的10%；失訪率若超出20%，則全部結(jié)果被視為失去其真實(shí)性；若失訪率在10~20%之間，可試行將觀察組的丟失病例視為無(wú)效，將對(duì)照組的丟失病例視為有效，重新進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理并計(jì)算其差異，如仍有臨床及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則研究結(jié)果仍可視為真實(shí)及具有臨床應(yīng)用價(jià)值。6/5/202358第三節(jié)疾病預(yù)后研究與評(píng)價(jià)概述評(píng)價(jià)指標(biāo)影響預(yù)后因素研究方法評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與原則6/5/2023591、疾病預(yù)后（prognosis）是指疾病發(fā)生后，對(duì)將來(lái)發(fā)展為各種不同結(jié)局或后果大小的預(yù)測(cè)或事前估計(jì)。包含：痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘和死亡以概率表示，如痊愈率、復(fù)發(fā)率、5年生存率、死亡率等一、概述6/5/2023602、疾病預(yù)后的研究（重要性）

幫助臨床醫(yī)師做出正確地治療決策；改變疾病的結(jié)局；評(píng)價(jià)某些干預(yù)措施的臨床效果。6/5/2023613、自然史（naturalhistory）從疾病的生物學(xué)發(fā)生開(kāi)始，人體、致病因素和其他環(huán)境因素之間相互作用，一直到人體痊愈、死亡或發(fā)生某種身體結(jié)構(gòu)或精神上的狀態(tài)為止的整個(gè)過(guò)程。沒(méi)有醫(yī)療措施的干預(yù)，即疾病發(fā)生后，不給予醫(yī)療干預(yù)的情況下，疾病的自然發(fā)展過(guò)程。6/5/2023624、臨床病程（clinicalcourse）疾病自然史中，首次出現(xiàn)明顯的臨床癥狀、體征，一直到最后結(jié)局的全過(guò)程，又可稱為疾病的臨床期（clinicalstage）。醫(yī)療干預(yù)而使隨后的疾病過(guò)程發(fā)生改變。在疾病早期積極采取醫(yī)療干預(yù)，往往可以改變疾病的預(yù)后。臨床醫(yī)師應(yīng)該十分重視疾病臨床病程的估計(jì)。6/5/2023635、預(yù)后因素（prognosisfactors）疾病發(fā)生后，某些表現(xiàn)或情況的存在可能與某一結(jié)局的發(fā)生（預(yù)后）有關(guān)，這些表現(xiàn)或情況統(tǒng)稱為預(yù)后因素。預(yù)后因素包括有：疾病本身的特點(diǎn)；診斷及治療的時(shí)機(jī)；病情的嚴(yán)重程度；病人的自身身體素質(zhì)以及醫(yī)療條件和社會(huì)、家庭因素等等。6/5/2023641、治愈率（curerate）

在給予某些醫(yī)療干預(yù)后，疾病呈現(xiàn)痊愈證據(jù)的患者所占百分比。常用于病程短而不易引起死亡的疾病。

患某病治愈的患者人數(shù)治愈率（%）=患該病接受治療的總患者人數(shù)

二、預(yù)后研究評(píng)價(jià)指標(biāo)×100%6/5/2023652、緩解率（remissionrate）

在給予某些醫(yī)療干預(yù)后，進(jìn)入疾病臨床消失期的病例所占百分比。有完全緩解率、部分緩解率和自發(fā)緩解率之分。

進(jìn)入疾病臨床消失期的病例數(shù)緩解率（%）=接受該干預(yù)的總病例數(shù)

×100%6/5/2023663、復(fù)發(fā)率（recurrencerate）

經(jīng)過(guò)一段疾病緩解或痊愈后又出現(xiàn)疾病臨床證據(jù)的患者百分比。

復(fù)發(fā)的患者數(shù)復(fù)發(fā)率（%）=接受觀察的患者總數(shù)×100%6/5/2023674、生存率（survivalrate）

從疾病臨床過(guò)程的某一點(diǎn)開(kāi)始，一段時(shí)間后存活的患者例數(shù)所占總觀察患者例數(shù)的百分比。

活滿N年的病例數(shù)N年生存率（%）=接受觀察的總病例數(shù)

×100%6/5/2023685、致殘率（disabilityrate）

發(fā)生肢體或器官功能喪失病例數(shù)占觀察患者總數(shù)的百分比。

致殘病例數(shù)致殘率（%）=接受觀察的患者總數(shù)×100%6/5/2023696、病死率（case-fatalityrate）

死于某種疾病的患者數(shù)所占該病患者的百分比。常用于病程短且易引起死亡的疾病。

死于該病的患者數(shù)病死率（%）=×100%患某病的患者總數(shù)6/5/202370對(duì)疾病預(yù)后因素加以識(shí)別和研究，從而進(jìn)行干預(yù)就可以改善疾病的預(yù)后。預(yù)后因素可以先從回顧性的臨床資料中進(jìn)行篩選，然后通過(guò)病例-對(duì)照研究，進(jìn)一步進(jìn)行到前瞻性的隊(duì)列研究加以論證，從而確定是否為預(yù)后影響因素。三、影響預(yù)后因素研究方法6/5/202371

研究目標(biāo)對(duì)象統(tǒng)一觀察起點(diǎn)終止目標(biāo)終止時(shí)間觀察最終結(jié)果死于本病例數(shù)死于其他疾病例數(shù)尚存活例數(shù)失訪例數(shù)1、前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)模式（I）：應(yīng)用于疾病預(yù)后的評(píng)定6/5/2023721）研究對(duì)象的限定例如，研究性別對(duì)急性心肌梗死的預(yù)后：研究對(duì)象規(guī)定是確診為急性心肌梗死、年齡60~70歲、無(wú)并發(fā)癥的病人；這就減少了兩組患者年齡和各種并發(fā)癥分布不均所致的影響；降低了研究結(jié)果的臨床應(yīng)用價(jià)值。3、常用的設(shè)計(jì)分析方法6/5/202