抗血小板致消化道損傷的防治課件(模板)

抗血小板致消化道損傷的防治抗血小板藥物是一柄“雙刃劍”；阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶，一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面損傷消化道黏膜，導致潰瘍形成和出血，嚴重時可致患者死亡；其他抗血小板藥物如氯吡格雷也能加重消化道損傷，聯(lián)合用藥時損傷更為嚴重?？寡ㄋ幬飶V泛應用于心腦血管疾病防治，即使小劑量阿司匹林也可能增加消化道損傷危險；氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合使用時，消化道出血的發(fā)生率明顯高于單用一種抗血小板藥物。阿司匹林致消化道損傷的機制1．局部作用：阿司匹林對消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂層，破壞胃黏膜的疏水保護屏障；在胃內(nèi)崩解使白三烯等細胞毒性物質(zhì)釋放增多，進而刺激并損傷胃黏膜；也可損傷腸黏膜屏障。2．全身作用：阿司匹林可使環(huán)氧化酶(COX)活性中心的絲氨酸乙?；种莆葛つさ腃OX-1和COX-2活性，導致前列腺素(PG)生成減少。PG主要調(diào)控胃腸道血流和黏膜的功能。PG生成減少是阿司匹林引起胃腸道黏膜損傷的主要原因。氯吡格雷致消化道損傷的機制

ADP受體拮抗劑

該類藥物通過阻斷血小板膜上的ADP受體發(fā)揮抗血小板作用。與阿司匹林不同，ADP受體拮抗劑并不直接損傷消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子，從而阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合。

ADP受體拮抗劑可加重已存在的胃腸道黏膜損傷，包括阿司匹林、NSAIDs以及幽門螺桿菌(Hp)感染導致的消化道損傷。本節(jié)要點：阿司匹林導致消化道損傷的機制包括局部作用和全身作用，而ADP受體拮抗劑可阻礙已受損消化道黏膜的愈合?？寡“逅幬锼孪罁p傷的臨床表現(xiàn)阿司匹林的不良反應以消化系統(tǒng)為主，其中以上消化道損傷更常見。近年發(fā)現(xiàn)，接受雙聯(lián)抗血小板治療并且多數(shù)聯(lián)合應用PPI的患者，下消化道出血的發(fā)生率明顯高于上消化道出血。1．常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便等。2．常見病變：消化道黏膜糜爛、潰瘍、威脅生命的消化道出血及穿孔，以及較少見的腸狹窄等。其他抗血小板藥物如氯吡格雷也能加重消化道損傷，聯(lián)合用藥時損傷更為嚴重。阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶，一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面損傷消化道黏膜，導致潰瘍形成和出血，嚴重時可致患者死亡；目前，國內(nèi)外指南一致建議應該根據(jù)患者的心血管病危險分層，選擇中高?；颊呓o予阿司匹林。阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶，一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面損傷消化道黏膜，導致潰瘍形成和出血，嚴重時可致患者死亡；2．常見病變：消化道黏膜糜爛、潰瘍、威脅生命的消化道出血及穿孔，以及較少見的腸狹窄等?？寡“逅幬锼孪罁p傷的臨床表現(xiàn)ACS患者往往需聯(lián)合使用多種抗血小板和(或)抗凝藥物，此時尤其應注意消化道損傷風險的評估與預防。近年發(fā)現(xiàn)，接受雙聯(lián)抗血小板治療并且多數(shù)聯(lián)合應用PPI的患者，下消化道出血的發(fā)生率明顯高于上消化道出血。消化道副作用與用藥時間有關(guān)低劑量阿司匹林相關(guān)的上消化道出血風險隨年齡增長而增加(年齡每增加1歲，消化道出血發(fā)生率增加2.雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療）分析顯示，服用阿司匹林劑量>200mg／d的患者與<100mg／d的患者比較總出血事件發(fā)生率增加了3倍。2．識別消化道損傷的高危人群：同時，對消化道損傷高風險的人群注意評估是否有必要服阿司匹林進行一級預防。藥理學上，不同PPI與氯吡格雷的相互作用存在差異；發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者的血栓和出血風險。阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶，一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面損傷消化道黏膜，導致潰瘍形成和出血，嚴重時可致患者死亡；出血穩(wěn)定后盡早恢復抗血小板治療。氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合使用時，消化道出血的發(fā)生率明顯高于單用一種抗血小板藥物。其他可選方案包括三聯(lián)療法、序貫療法及個體化治療等?？寡“逅幬锼碌南罁p傷的特點1．發(fā)生時間消化道副作用與用藥時間有關(guān)服藥后1月至1年內(nèi)為消化道損傷的高發(fā)階段，3個月時達高峰。2．與劑量的關(guān)系在一定范圍內(nèi)阿司匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而增加，但消化道損傷風險卻隨劑量加大而明顯增加。分析顯示，服用阿司匹林劑量>200mg／d的患者與<100mg／d的患者比較總出血事件發(fā)生率增加了3倍。因此，建議長期使用阿司匹林時應選擇最低有效劑量(75～100mg／d)。小劑量阿司匹林也可導致消化道損傷。平均每5000例接受阿司匹林治療的患者中出現(xiàn)1例嘔血，而導致致命性消化道損傷比例很低。3．與劑型的關(guān)系消化道副作用與阿司匹林劑型無關(guān)腸溶片較平片對胃粘膜的直接損傷作用明顯降低，但沒有臨床證據(jù)表明應用泡騰片或者腸溶片能明顯降低阿司匹林消化道損傷的危險。（無統(tǒng)計學差異）

4．與年齡的關(guān)系老年患者是抗血小板藥物消化道損傷的高危人群，年齡越大，危險越大；低劑量阿司匹林相關(guān)的上消化道出血風險隨年齡增長而增加(年齡每增加1歲，消化道出血發(fā)生率增加2.3％)。而抗血小板藥物治療又以老年人居多，且療效肯定，在使用時應權(quán)衡利弊。5．與Hp感染的關(guān)系Hp感染可加重阿司匹林的消化道損傷作用。使用阿司匹林的Hp陽性者發(fā)生十二指腸潰瘍的0R值為18.5，發(fā)生胃潰瘍的0R值為2.3，根除Hp可降低有潰瘍出血病史患者潰瘍復發(fā)的風險。因此，在開始長期抗血小板治療之前，建議有條件的患者應檢測并根除Hp。6．聯(lián)合用藥：抗血小板藥物聯(lián)合應用或抗血小板藥物與抗凝藥物聯(lián)合使用會使上消化道出血的風險增加2～7倍。ADP受體拮抗劑（如氯吡格雷）可加重消化道損傷，與單用阿司匹林相比雙抗治療消化道出血率增加。ACS患者往往需聯(lián)合使用多種抗血小板和(或)抗凝藥物，此時尤其應注意消化道損傷風險的評估與預防。長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的

篩查與預防1．規(guī)范抗血小板治療的適應證：抗血小板藥物在減少血栓事件的同時發(fā)生出血不良反應難以完全避免，故只有獲益大于出血風險時才推薦使用。目前，國內(nèi)外指南一致建議應該根據(jù)患者的心血管病危險分層，選擇中高?；颊呓o予阿司匹林。在心血管病二級預防中，應合理控制抗血栓藥物聯(lián)合應用的時間以降低出血風險，盡量減少抗血栓藥物的長期聯(lián)合應用，包括不同抗血小板藥物以及抗血小板與抗凝藥物的聯(lián)合。

2．識別消化道損傷的高危人群：高齡也是消化道損傷的獨立危險因素。對于65歲以上的老年人，尤其在應用雙聯(lián)抗血小板治療時，建議長期使用阿司匹林的劑量不要超過100mg／d。同時，對消化道損傷高風險的人群注意評估是否有必要服阿司匹林進行一級預防。建議根據(jù)患者具體情況，決定PPI聯(lián)合應用的時間，高危患者可在抗血小板藥物治療的前6個月聯(lián)合使用PPI，6個月后改為H2RA或間斷服用PPI。2．關(guān)于替代治療：對于潰瘍出血復發(fā)危險較高的患者，不建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應該給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療。5．應用H2受體拮抗劑(H2RA)預防消化道損傷：H2RA預防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的研究表明，對服用阿司匹林(75～325mg／d)的患者，法莫替丁可預防胃十二指腸潰瘍和糜爛性食管炎的發(fā)生。而抗血小板藥物治療又以老年人居多，且療效肯定，在使用時應權(quán)衡利弊。低劑量阿司匹林相關(guān)的上消化道出血風險隨年齡增長而增加(年齡每增加1歲，消化道出血發(fā)生率增加2.患者聯(lián)合使用多種抗血小板和抗凝藥物時，如果發(fā)生出血，應考慮減少藥物種類和劑量。長期聯(lián)合應用口服抗凝藥物華法林及抗血小板藥物時，應將藥物劑量調(diào)整至最低有效劑量，即阿司匹林為75—100mg／d，氯吡格雷為75mg／d，華法林劑量將國際標準化比值(INR)目標值定在阿司匹林的不良反應以消化系統(tǒng)為主，其中以上消化道損傷更常見。分析顯示，服用阿司匹林劑量>200mg／d的患者與<100mg／d的患者比較總出血事件發(fā)生率增加了3倍。3，根除Hp可降低有潰瘍出血病史患者潰瘍復發(fā)的風險。雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療）消化不良或胃食管反流病2．關(guān)于替代治療：對于潰瘍出血復發(fā)危險較高的患者，不建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應該給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療。抗血栓藥物廣泛應用于心腦血管疾病防治，即使小劑量阿司匹林也可能增加消化道損傷危險；雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療）近年發(fā)現(xiàn)，接受雙聯(lián)抗血小板治療并且多數(shù)聯(lián)合應用PPI的患者，下消化道出血的發(fā)生率明顯高于上消化道出血。阿司匹林與其他抗血小板或抗凝藥物聯(lián)合應用明顯增加嚴重出血發(fā)生的危險，主要以消化道出血為主。ACS患者往往需聯(lián)合使用多種抗血小板和(或)抗凝藥物，此時尤其應注意消化道損傷風險的評估與預防。近年發(fā)現(xiàn)，接受雙聯(lián)抗血小板治療并且多數(shù)聯(lián)合應用PPI的患者，下消化道出血的發(fā)生率明顯高于上消化道出血。在一定范圍內(nèi)阿司匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而增加，但消化道損傷風險卻隨劑量加大而明顯增加。3．合理聯(lián)合應用抗血栓藥物：阿司匹林與其他抗血小板或抗凝藥物聯(lián)合應用明顯增加嚴重出血發(fā)生的危險，主要以消化道出血為主。長期聯(lián)合應用口服抗凝藥物華法林及抗血小板藥物時，應將藥物劑量調(diào)整至最低有效劑量，即阿司匹林為75—100mg／d，氯吡格雷為75mg／d，華法林劑量將國際標準化比值(INR)目標值定在

2．0～2．5，但對于機械瓣膜置換術(shù)后的患者可能需要更高強度的抗凝治療。4．篩查與根除Hp：對于長期服用小劑量阿司匹林的患者，Hp感染是消化道出血的獨立危險因素，根除Hp可降低潰瘍和出血的復發(fā)。5．應用H2受體拮抗劑(H2RA)預防消化道損傷：H2RA預防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的研究表明，對服用阿司匹林(75～325mg／d)的患者，法莫替丁可預防胃十二指腸潰瘍和糜爛性食管炎的發(fā)生。6．應用PPI預防消化道損傷：PPI是預防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選藥物。建議根據(jù)患者具體情況，決定PPI聯(lián)合應用的時間，高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個月聯(lián)合使用PPI，6個月后改為H2RA或間斷服用PPI。減少抗血小板治療患者消化道損傷處理流程評估抗血小板治療的適應癥評估消化道出血風險（符合下列>=1項消化道出血史消化道潰瘍及并發(fā)癥病史雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療）檢測HP，如陽性則給與治療下列>=2項危險因素年齡>=65歲使用糖皮質(zhì)激素消化不良或胃食管反流病預防性使用PPI或H2RA否是PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應用1.藥理學上，不同PPI與氯吡格雷的相互作用存在差異；2.氯吡格雷聯(lián)合PPI可顯著減少消化道不良反應，臨床研究并未發(fā)現(xiàn)心血管病事件上的顯著差異，但實驗室研究表明某些PPI可影響氯吡格雷的抗血小板作用；3.在抗血小板藥物治療的同時如需聯(lián)合PPI，應盡量避免使用奧關(guān)拉唑或埃索美拉唑?？寡“逅幬锵罁p傷的處理1．停用抗血小板藥物：如果患者僅表現(xiàn)為消化不良癥狀，可不停用抗血小板藥物而給予抑酸藥；如患者發(fā)生活動性出血，常需停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定。但某些患者因停用抗血小板藥物會增加血栓事件風險，建議盡量避免完全停用抗血小板藥物?；颊呗?lián)合使用多種抗血小板和抗凝藥物時，如果發(fā)生出血，應考慮減少藥物種類和劑量。當嚴重消化道出血威脅生命時，可能需要停用所有的抗凝和抗血小板藥物，停藥3～5d后，如出血情況穩(wěn)定，可重新開始使用阿司匹林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危風險的患者。

2．關(guān)于替代治療：對于潰瘍出血復發(fā)危險較高的患者，不建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應該給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療。目前沒有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能夠安全、有效替代阿司匹林，尤其是作為心血管病一級預防。3．消化道損傷的治療：應選擇PPI、H2RA和黏膜保護劑，其中PPI是預防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。

4．Hp根除治療：所有需長期服用抗血小板藥物的患者建議檢測并根除Hp。目前推薦PPI、克拉霉素、阿莫西林加鉍劑的四聯(lián)療法，療程10—14d。其他可選方案包括三聯(lián)療法、序貫療法及個體化治療等。發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者的血栓和出血風險。出血穩(wěn)定后盡早恢復抗血小板治療。獲益風險平衡是臨床用藥的基本原則分析顯示，服用阿司匹林劑量>200mg／d的患者與<100mg／d的患者比較總出血事件發(fā)生率增加了3倍。5．應用H2受體拮抗劑(H2RA)預防消化道損傷：H2RA預防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的研究表明，對服用阿司匹林(75～325mg／d)的患者，法莫替丁可預防胃十二指腸潰瘍和糜爛性食管炎的發(fā)生。預防性使用PPI或H2RA抗血小板藥物聯(lián)合應用或抗血小板藥物與抗凝藥物聯(lián)合使用會使上消化道出血的風險增加2～7倍。因此，對于有適應證的患者應堅持長期抗血小板治療，同時采取適當措施避免和減少消化道損傷發(fā)生。在胃內(nèi)崩解使白三烯等細胞毒性物質(zhì)釋放增多，進而刺激并損傷胃黏膜；長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的

篩查與預防阿司匹林的不良反應以消化系統(tǒng)為主，其中以上消化道損傷更常見。抗血小板藥物在減少血栓事件的同時發(fā)生出血不良反應難以完全避免，故只有獲益大于出血風險時才推薦使用。2．全身作用：阿司匹林可使環(huán)氧化酶(COX)活性中心的絲氨酸乙?；?，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，導致前列腺素(PG)生成減少。阿司匹林致消化道損傷的機制抗血小板藥物在減少血栓事件的同時發(fā)生出血不良反應難以完全避免，故只有獲益大于出血風險時才推薦使用。消化道副作用與阿司匹林劑型無關(guān)而抗血小板藥物治療又以老年人居多，且療效肯定，在使用時應權(quán)衡利弊。長期聯(lián)合應用口服抗凝藥物華法林及抗血小板藥物時，應將藥物劑量調(diào)整至最低有效劑量，即阿司匹林為75—100mg／d，氯吡格雷為75mg／d，華法林劑量將國際標準化比值(INR)目標值定在1．常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便等。ADP受體拮抗劑可加重已存在的胃腸道黏膜損傷，包括阿司匹林、NSAIDs以及幽門螺桿菌(Hp)感染導致的消化道損傷。如患者發(fā)生活動性出血，常需停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定。同時，對消化道損傷高風險的人群注意評估是否有必要服阿司匹林進行一級預防。評估抗血小板治療的適應癥使用阿司匹林的Hp陽性者發(fā)生十二指腸潰瘍的0R值為18.抗血小板致消化道損傷的防治而抗血小板藥物治療又以老年人居多，且療效肯定，在使用時應權(quán)衡利弊。5．應用H2受體拮抗劑(H2RA)預防消化道損傷：H2RA預防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的研究表明，對服用阿司匹林(75～325mg／d)的患者，法莫替丁可預防胃十二指腸潰瘍和糜爛性食管炎的發(fā)生。長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的

篩查與預防建議根據(jù)患者具體情況，決定PPI聯(lián)合應用的時間，高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個月聯(lián)合使用PPI，6個月后改為H2RA或間斷服用PPI。其他可選方案包括三聯(lián)療法、序貫療法及個體化治療等。其他抗血小板藥物如氯吡格雷也能加重消化道損傷，聯(lián)合用藥時損傷更為嚴重。2．識別消化道損傷的高危人群：其他抗血小板藥物如氯吡格雷也能加重消化道損傷，聯(lián)合用藥時損傷更為嚴重。其他可選方案包括三聯(lián)療法、序貫療法及個體化治療等。1．停用抗血小板藥物：當嚴重消化道出血威脅生命時，可能需要停用所有的抗凝和抗血小板藥物，停藥3～5d后，如出血情況穩(wěn)定，可重新開始使用阿司匹林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危風險的患者。3，根除Hp可降低有潰瘍出血病史患者潰瘍復發(fā)的風險。近年發(fā)現(xiàn)，接受雙聯(lián)抗血小板治療并且多數(shù)聯(lián)合應用PPI的患者，下消化道出血的發(fā)生率明顯高于上消化道出血。建議根據(jù)患者具體情況，決定PPI聯(lián)合應用的時間，高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個月聯(lián)合使用PPI，6個月后改為H2RA或間斷服用PPI。消化道副作用與阿司匹林劑型無關(guān)氯吡格雷聯(lián)合PPI可顯著減少消化道不良反應，臨床研究并未發(fā)現(xiàn)心血管病事件上的顯著差異，但實驗室研究表明某些PPI可影響氯吡格雷的抗血小板作用；阿司匹林致消化道損傷的機制出血穩(wěn)定后盡早恢復抗血小板治療。使用阿司匹林的Hp陽性者發(fā)生十二指腸潰瘍的0R值為18.雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療）長期隨訪臨床醫(yī)生和患者均應注意監(jiān)測長期服用抗血小板藥物治療時消化道損傷，注意有無黑便或者不明原因的貧血，定期行糞便潛血及血常規(guī)檢查。ACS患者往往需聯(lián)合使用多種抗血小板和(或)抗凝藥物，此時尤其應注意消化道損傷風險的評估與預防。分析顯示，服用阿司匹林劑量>200mg／d的患者與<100mg／d的患者比較總出血事件發(fā)生率增加了3倍。2．全身作用：阿司匹林可使環(huán)氧化酶(COX)活性中心的絲氨酸乙?；种莆葛つさ腃OX-1和COX-2活性，導致前列腺素(PG)生成減少。低劑量阿司匹林相關(guān)的上消化道出血風險隨年齡增長而增加(年齡每增加1歲，消化道出血發(fā)生率增加2.使用阿司匹林的Hp陽性者發(fā)生十二指腸潰瘍的0R值為18.當嚴重消化道出血威脅生命時，可能需要停用所有的抗凝和抗血小板藥物，停藥3～5d后，如出血情況穩(wěn)定，可重新開始使用阿司匹林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危風險的患者。氯吡格雷致消化道損傷的機制氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合使用時，消化道出血的發(fā)生率明顯高于單用一種抗血小板藥物。3，根除Hp可降低有潰瘍出血病史患者潰瘍復發(fā)的風險。3，根除Hp可降低有潰瘍出血病史患者潰瘍復發(fā)的風險。2．識別消化道損傷的高危人群：建議根據(jù)患者具體情況，決定PPI聯(lián)合應用的時間，高危患者可在抗血小板藥物治療的前6個月聯(lián)合使用PPI，6個月后改為H2RA或間斷服用PPI。使用阿司匹林的Hp陽性者發(fā)生十二指腸潰瘍的0R值為18.抗血小板藥物在減少血栓事件的同時發(fā)生出血不良反應難以完全避免，故只有獲益大于出血風險時才推薦使用。5，發(fā)生胃潰瘍的0R值為2.3．消化道損傷的治療：應選擇PPI、H2RA和黏膜保護劑，其中PPI是預防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。建議根據(jù)患者具體情況，決定PPI聯(lián)合應用的時間，高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個月聯(lián)合使用PPI，6個月后改為H2RA或間斷服用PPI。阿司匹林的不良反應以消化系統(tǒng)為主，其中以上消化道損傷更常見?？寡“逅幬锼孪罁p傷的臨床表現(xiàn)其他可選方案包括三聯(lián)療法、序貫療法及個體化治療等。目前，國內(nèi)外指南一致建議應該根據(jù)患者的心血管病危險分層，選擇中高?；颊呓o予阿司匹林。5．應用H2受體拮抗劑(H2RA)預防消化道損傷：H2RA預防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的研究表明，對服用阿司匹林(75～325mg／d)的患者，法莫替丁可預防胃十二指腸潰瘍和糜爛性食管炎的發(fā)生。目前沒有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能夠安全、有效替代阿司匹林，尤其是作為心血管病一級預防。消化道副作用與阿司匹林劑型無關(guān)建議根據(jù)患者具體情況，決定PPI聯(lián)合應用的時間，高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個月聯(lián)合使用PPI，6個月后改為H2RA或間斷服用PPI?？寡“逅幬镌跍p少血栓事件的同時發(fā)生出血不良反應難以完全避免，故只有獲益大于出血風險時才推薦使用。臨床醫(yī)生和患者均應注意監(jiān)測長期服用抗血小板藥物治療時消化道損傷，注意有無黑便或者不明原因的貧血，定期行糞便潛血及血