感染性心內(nèi)膜炎猝死課件

病例分析

承德市中心醫(yī)院程瑞年Contents患者張某，女性，68歲，干部主因：間斷發(fā)冷、發(fā)熱1個半月現(xiàn)病史：患者緣于1個月前于當?shù)蒯t(yī)院因“腦梗塞”住院期間無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽、咳黃痰，無咳血，盜汗、胸痛癥狀，最高體溫38.9℃，查血常規(guī)示：白細胞12.9*10^9、血紅蛋白96.0g/L、血小板432*10^9、粒細胞百分比76.5%、淋巴細胞百分比16.80%，應用抗菌素及退熱治療（具體藥物不詳），體溫將至正常，發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽癥狀減輕。但出院后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰、無尿頻、尿急、尿痛及肉2精品醫(yī)學pptHotTip眼血尿，但有排尿困難，無腹痛、腹瀉，自行應用“氟哌酸“和“安痛定”治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，就診后收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，進食明顯減少，偶有惡心、嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，無咖啡樣物，睡眠欠佳，大小便外觀正常。既往史：”高血壓病史”40余年，最高血壓達180/120mmHg，平時應用口服非洛地平5mg日二次、依那普利5mg日二次，血壓控制在130/80mmHg；”胃反流性食管炎”病史6年，應用口服泮托拉唑40mg日一次、多潘立酮10mg日二次；”抑郁癥病史”6年，間斷應用“黛立新”治療；”腦梗死病史”2個月，留有右側肢體活動不利、言語不利；否認糖尿病、冠心病病史；否認肝炎、結核、瘧疾史。3精品醫(yī)學ppt查體:T35.8℃P84次/分R20次/分Bp110/70mmHg神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染、無破潰，周身淺表淋結無腫大，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，口唇有蒼白，伸舌居中，咽部充血，扁桃體無腫大。頸軟，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，左側多于右側，未聞及干啰音。心尖搏動正常，心率84次/分，心音有力，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，腹軟，無壓痛，腸鳴音4次/分，右側肢體肌力Ⅳ級，右側肢體肌力Ⅴ級，雙側肌張力正常，雙側巴氏征陰性。4精品醫(yī)學pptDiagram1.目前診斷是什么？2.輔助檢查？明確診斷？思考3.現(xiàn)對于這樣一個不明原因的發(fā)熱的患者，現(xiàn)階段的治療是什么？5精品醫(yī)學pptDiagram發(fā)熱心臟雜音上級醫(yī)師指導、監(jiān)督專科會診醫(yī)生家屬配合6精品醫(yī)學ppt目前診斷：1.感染性發(fā)熱原因待查2.高血壓病3級（極高危組）

高血壓性心臟病3.腦梗死后遺癥4.胃反流性食管炎5.抑郁癥7精品醫(yī)學ppt診療經(jīng)過：入院第一天：血常規(guī)：WBC18.1*10^9/L↑、RBC3.30*10^12/L↓、HGB84g/L↓

、紅細胞壓積0.248L/L↓

、紅細胞平均體積75fL↓

、血小板182*10^9/L、淋巴細胞百分比13.4%↓

、嗜中性粒細胞百分比77.5%↑

。尿常規(guī)：比重1.010↓

，余未見明顯異常。離子3：K3.81mmol/L、Na135mmol/L↓

、CL98mmol/L，Mg0.65mmol\L，與未見明顯異常。治療：1.抗生素（頭孢呋辛、替硝唑）、抑制胃酸、活血化瘀、降壓、補液等藥物。2.下重癥報告（2次）、向患者家屬交代病情（1次）：隨時可出現(xiàn)生命危險。8精品醫(yī)學ppt入院第二天：便常規(guī)：未見明顯異常；離子：K4.29mmol/L、Na134mmol/L↓

、CL97mmol/L、Ca2.09mmol/L↓

；血沉：71mm/h↑；生化：ALT42U/L↑、AST57U/L↑

、GGT162U/L↑

；腎功未見明顯異常；TG3.95mmol/L↑

、HDL-C0.89mmol/L↓；心電圖：竇性心動過速，T波改變；心臟超聲：主動脈瓣可見兩個瓣葉，呈前后對開，瓣葉增厚，回聲增強，啟閉未見明顯異常。LADD37mm、LVDD36mm、EF60%、室間隔15mm、主動脈瓣二瓣化畸形、老年性主動脈瓣鈣化、左心房擴大、室間隔增厚、左室舒張功能減低。9精品醫(yī)學ppt腫瘤標記物：CA12564.7U/ml↑

、CA199、AFP、CEA、CYFRA211均未見明顯異常；梅毒、艾滋病、丙肝：均未見明顯異常；乙肝五項：未見明顯異常；抗和抗體譜：抗核抗體弱陽性，與未見明顯異常。免疫球蛋白、補體：均未見明顯異常；C-反應蛋白：13.9mg/dl↑；胸部CT:1.心包少量積液。2.右側葉間胸膜增厚。3.雙肺多發(fā)點狀鈣化灶4.主動脈管壁及冠脈走行區(qū)鈣化。10精品醫(yī)學ppt患者情況：仍發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰，最高體溫38.0℃，未用退熱藥物自行將至正常。診斷：1.感染性發(fā)熱支氣管肺炎尿路感染2..嚴重膿毒癥3.高血壓病3級（極高危組）高血壓性心臟病心力衰竭診斷明確。治療：繼續(xù)目前藥物治療。入院1周：血常規(guī)（復查）：WBC14.1*10^9/L↑、RBC3.01*10^12/L↓、HGB80g/L↓

、紅細胞壓積0.230L/L↓

、紅細胞平均體積77fL↓

、血小板258*10^9/L、淋巴細胞百分比9.5%↓

、嗜中性粒細胞百分比82.2%↑

；便常規(guī)：性狀：胨膿狀、白細胞5個/HP、潛血陰性、菌群比例：細菌總數(shù)明顯減少、可見少量G+球菌，偶見G-球菌；血培養(yǎng)：均可見G+鏈球菌生長；唾液鏈球菌（入院第四天檢查結果回報）藥敏實驗：對氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、阿莫西林/棒酸、美羅培南、頭孢噻肟、紅霉素、頭孢克肟、克林霉素、左旋氧氟沙星、萬古霉素、青霉素敏感、余耐藥；11精品醫(yī)學ppt痰培養(yǎng)、痰找抗酸桿菌：均未見明顯異常；抗核抗體（復查）：陰性；離子：未見明顯異常。消化系+泌尿系超聲：雙腎皮質(zhì)回聲異常、膽囊壁增厚、右腎體積相對減小?；颊咔闆r：患者間斷發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，惡心、食欲不振。目前診斷：1.感染性發(fā)熱支氣管肺炎尿路感染2..嚴重膿毒癥3.高血壓病3級（極高危組）高血壓性心臟病心力衰竭治療：抗生素（美羅培南+阿奇霉素）、調(diào)整腸道菌群、護肝、抑制胃酸、補液、活血化瘀等藥物治療。入院2周：無特殊輔助檢查，監(jiān)測血常規(guī)（均不正常）、離子（正常）、血培養(yǎng)陰性；患者情況：發(fā)熱，體溫波動于37-38℃，生命體征平穩(wěn)。治療：1.抗生素（克林霉素+頭孢唑啉）、調(diào)整腸道菌群、護肝、抑制胃酸、補液、活血化瘀等藥物治療。2.向患者家屬交代病情（2次）：隨時可出現(xiàn)生命危險，建議上級醫(yī)院就診。12精品醫(yī)學ppt入院第3周：院內(nèi)會診：患者心臟超聲不除外感染性心內(nèi)膜炎、建議復查心臟超聲、抗生素需正規(guī)抗感染6-8周，請臨床藥學科室知道抗菌素治療。心臟超聲（復查）：主動脈瓣似為兩個瓣葉，呈左右對開，瓣葉增厚，回聲增強，開放受限，關閉對合欠佳，與主動脈瓣無冠瓣根部似探及11mm*13mm中強回聲，無明顯活動度。先天性心臟病主動脈瓣二瓣化畸形？主動脈瓣贅生物主動脈瓣狹窄（中度）主動脈瓣反流（少量）二尖瓣反流（少量）左心擴大左室舒張功能減低。患者情況：間斷發(fā)熱，體溫波動于36-37.5℃，生命體征平穩(wěn)。目前診斷：1.感染性發(fā)熱支氣管肺炎尿路感染感染性心內(nèi)膜炎2..嚴重膿毒癥3.高血壓病3級（極高危組）高血壓性心臟病心力衰竭治療：1.抗生素（頭孢唑啉+左氧佛沙星）、調(diào)整腸道菌群、護肝、抑制胃酸、補液、活血化瘀等藥物治療。

2.向患者家屬交代病情（1次）：患者目前診斷感染性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)膜炎治療時間長、預后差、隨時可出現(xiàn)全身臟器衰竭，危機生命；建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。13精品醫(yī)學ppt入院第26天：

患者突發(fā)意識喪失，口唇發(fā)紺，呼吸心臟驟停，立即給予心肺復蘇，經(jīng)搶救無效患者臨床死亡。14精品醫(yī)學ppt針對這樣一個病例，作為一名臨床醫(yī)生，給予了大家什么啟示？15精品醫(yī)學ppt總結1基礎知識：對疾病的認識2責任心：對于患者疾病存在問題，我們應傾盡全心去思考、去解決。3溝通：不怕麻煩時刻與家屬溝通、讓其心理做好充分的準備。16精品醫(yī)學ppt1.基礎知識1對發(fā)熱待查的認識2對感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥治療3對舒張性心衰的認識17精品醫(yī)學ppt

發(fā)熱待查

（feverofunknownorigin,FUO）

定義：發(fā)熱病人，經(jīng)常規(guī)檢查和治療，體溫仍不能恢復正常，診斷不能明確，稱為發(fā)熱待查。18精品醫(yī)學ppt診斷標準

國內(nèi)：病程2周以上，體溫多次超過37.5℃，經(jīng)完整病史詢問、詳細體檢后仍不能明確診斷者。

國外：病程3周以上，體溫超過38.3℃，入院1

周仍不能明確診斷者。

19精品醫(yī)學ppt病史線索（根據(jù)臨床癥狀1）病史可能疾病藥物和有毒物質(zhì)接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結節(jié)性多動脈炎、類風濕關節(jié)炎、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點熱神智異常類肉瘤性腦膜炎、Takayasu動脈炎、結節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動脈炎、結節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱20精品醫(yī)學ppt病史線索（根據(jù)臨床癥狀2）病史可能疾病干咳結核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱眼痛和視力異常一過性動脈炎（栓賽）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細細胞病毒感染、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、弓形蟲病腹痛結節(jié)性多動脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎背痛布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎

21精品醫(yī)學ppt病史線索（根據(jù)發(fā)熱時間）時間可能疾病1周以內(nèi)上呼吸道感染、急性感染、泌尿系感染2周—4周特殊細菌感染、傳染病、膿腫、軍團菌4周以上1.感染性：結核、布氏菌病、傷寒、HIV、梅毒細菌感染（心內(nèi)膜炎、敗血癥）2.肺感染性：結締組織、惡心腫瘤、血液病22精品醫(yī)學ppt原因不明發(fā)熱的診斷步驟

熱程大于2－3周，期間有數(shù)次體溫大于38.5℃不能歸屬于發(fā)熱不明發(fā)熱口溫、肛溫同時測定，證實體溫是升高的，同時尿偽裝熱液溫度也升高是重復詳細詢問病史及體格檢查作相應診斷試驗的追蹤檢查

全血常規(guī)、血沉、尿液檢查與細菌培養(yǎng)、胸部X

線檢查、血清生化檢查、冷凝素球蛋白、蛋白電泳、免疫球蛋白、類風濕因子抗DNA抗體，LE細作相應診斷試驗的追蹤檢查胞、大便隱血3次、大便寄生蟲蟲卵3次，血培養(yǎng)

3次

患者情況是否惡化隨訪、重復理學檢查、追蹤異常發(fā)現(xiàn)

是無異常理學檢查發(fā)現(xiàn)

無異常不是不是有異常發(fā)現(xiàn)一項或多項異常無是23精品醫(yī)學ppt鎵掃描、腹部CT追蹤相應的發(fā)現(xiàn)肝、骨髓活組織檢查或需氧厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)作相應檢查

好像初次接觸病人一樣重復病史及理學檢查，復習追蹤所有的實驗室資料

病情加重病人情況穩(wěn)定在可治療的疾病中最相似的一種作治療試驗：血培養(yǎng)作為FOU診隨訪陰性心內(nèi)膜炎、血管炎，結核病陽性陽性陽性發(fā)現(xiàn)陰性陰性陰性陰性24精品醫(yī)學ppt2.感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：①全身性感染表現(xiàn)發(fā)熱是最常見的臨床表現(xiàn)：患者多低于39.5℃，呈弛張型，可有畏寒但多無明顯寒戰(zhàn)，伴乏力、多汗、肌肉關節(jié)酸痛、食欲不振、貧血和體重減輕，稍后期出現(xiàn)脾腫大。②心臟受累表現(xiàn)心臟聽診除了原有基礎心臟病的各種雜音外，最具特征性的表現(xiàn)是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的明顯改變，如變得粗糙、響亮或呈音樂樣。隨病情進展瓣膜損害逐漸加重，心功能也逐漸減退。③血管損害表現(xiàn)全身性栓塞是常見臨床表現(xiàn)。脾栓塞可有左上腹疼痛、左肩疼痛和左側胸腔少量積液；腎栓塞出現(xiàn)兩肋和腹部疼痛，伴肉眼或鏡下血尿，少數(shù)可無癥狀；肢體栓塞有相應部位明顯缺血和疼痛；腸系膜動脈栓塞常伴腹痛、腸絞痛和大便隱血陽性；栓塞性腦卒中多累及大腦中動脈區(qū)域，可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；中央性視網(wǎng)膜動脈的栓塞性梗死可發(fā)生突發(fā)性單盲。較大的血管栓塞可致左心或右心功能不全。上述局部臟器受累表現(xiàn)亦可由細菌性動脈瘤所致。

④免疫反應表現(xiàn)Osler結節(jié)是小而柔軟的皮下結節(jié)，出現(xiàn)于指（趾）的肉質(zhì)部位，偶見于指的較近端，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。

25精品醫(yī)學ppt并發(fā)癥及治療：1.心力衰竭最常見于主動脈瓣病變，發(fā)生率達75％，二尖瓣和三尖瓣病變時分別為50％和44％?？砂葱牧λソ叩某Ｒ?guī)治療，如由心瓣膜機械性損害所致應及早手術。

2.腎衰竭發(fā)生率約50％，應作血液透析，除有利于改善全身狀況外，還可使患者安然度過抗生素應用和免疫機制所致的腎臟損害階段。

3.血管栓塞主要為對癥處理，反復栓塞宜作手術以消除栓塞源。

4.細菌性動脈瘤微小的菌性動脈瘤在有效抗生素治療后可消失；直徑l～2cm的動脈瘤即使IE治愈仍可破裂出血，應及早手術。顱內(nèi)細菌性動脈瘤常為多發(fā)性，如為較大的動脈瘤或已發(fā)生過出血，且病變部位可以手術的應及早處理；未破裂的或出血較小的動脈瘤則席區(qū)別情況作相應處理。26精品醫(yī)學ppt3.舒張性心衰的認識

定義：是由左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應性降低(僵硬度增加)，導致左心室舒張期的充盈受損，心搏量減少，左室舒張末壓(LVEDP)增高而發(fā)生心衰的癥狀和體征，左室射血分數(shù)(LVEF)大致正常，心臟舒張功能異常的臨床綜合征病因：老齡、肥胖、高血壓病、肥厚性心肌病、浸潤性心肌病、限制性心肌病、肺動脈高壓、心包疾病和房顫等27精品醫(yī)學ppt舒張性心衰的臨床表現(xiàn)左心衰竭：舒張性心衰患者存在肺淤血時，可使患者出現(xiàn)心悸、氣短、勞力性呼吸困難,甚至肺水腫。右心衰竭：右室舒張功能障礙發(fā)生后，患者將出現(xiàn)體循環(huán)淤血的多種臨床表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、下肢浮腫等。臨床充血性心衰綜合征中，約70%由收縮性心衰引起，30%由舒張性心衰引起。28精品醫(yī)學ppt心衰時的體征舒張性心衰患者面色常呈暗紅色、口唇暗紫，而收縮性心衰患者面色蒼白、口唇青紫。呼吸困難的不同：舒張性心衰的早期，患者安靜或輕度活動時無明顯不適，外表如健康人，運動時則明顯胸悶、氣短、唇紫、下肢浮腫，但頸靜脈充盈、怒張不明顯。而收縮性心衰患者休息時就有乏力，活動后心悸、氣短加劇，乏力更明顯。S3和S4奔馬律：急性左心衰時，聽診可聞及奔馬律。收縮性心衰時心室（S3）奔馬律常見，心房（S4）奔馬律少見，舒張性心衰時相反。孤立性“左房擴大”：當超聲心動圖或其他影像學檢查發(fā)現(xiàn)患者，尤其是老年人，存在“孤立性左房擴大”時，應當考慮是否存在舒張性心衰。對于有頻發(fā)呼吸困難，體循環(huán)淤血而無肺部疾病患者，都考慮是否是舒張性心衰引起的肺淤血及相關癥狀。29精品醫(yī)學ppt

臨床診斷：1+1+1的診斷模式舒張性心衰的診斷模式可簡單歸納為1+1+1的診斷模式:

第一個1:是指病人確有心衰的癥狀或體征，第二個:1是患者左室射血分數(shù)>50%，第三個1:既代表有客觀的實驗室診斷依據(jù)而且診斷依據(jù)的積分需要達到1分。舒張性心衰的實驗室診斷分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種。30精品醫(yī)學ppt臨床診斷：有創(chuàng)性檢查和無創(chuàng)性檢查應用有創(chuàng)心腔內(nèi)壓力測定技術時，當肺動脈楔壓>12mmHg或左室舒張末壓>16mmHg時，則實驗室診斷指標滿1分，而滿足了第三個1的標準，使診斷成立。無創(chuàng)性檢查

（1）積1分的項目：應用組織多普勒技術測定的E/E’比值>15（2）積0.5分的項目：組織多普勒技術測定的E/E’比值<15而>8時、

NT-proBNP>220/ml、BNP>220/ml、超聲血流多普勒檢查E/A<1、左房擴大、左室肥厚、存在房顫等。（3）當心衰血液生化標記物檢查結果NT-proBNP>220/ml或BNP>220/ml先積0.5分時，還需另外的0.5分診斷才能成立，此時，血流多普勒檢查結果一項陽性或組織多普勒E/E’>8時，均可使實驗室診斷的積分達到1分而滿足診斷條件。31精品醫(yī)學ppt

臨床診斷：1+1+1的診斷模式32精品醫(yī)學ppt

治療：ACC/AHA2005年治療建議33精品醫(yī)學ppt治療：美國心衰協(xié)會2006年指南34精品醫(yī)學ppt2.責任心針對次病人，提出三點：1.血培養(yǎng)陰性，治療效果不好，有沒有考慮下一步，如果考慮了，考慮應該做什么？2.第一次發(fā)現(xiàn)超聲沒問題不等于沒問題，有沒有考慮在治療中哪一環(huán)節(jié)有問題，應不應該復查超聲。3.患者明確診斷感染性心內(nèi)膜炎，有沒有制定下一步診療計劃。35精品醫(yī)學ppt3.溝通對于本病例，個人認為溝通的很到位：

1.患者剛入院后，與患者家屬溝通可能存在的問題。

2.本患者明確診斷感染性心內(nèi)膜炎后，與家屬溝通可能存在的并發(fā)癥及預后。3.針對本患者為老年女性，既往基礎疾病較多，可能存在多臟器衰竭的問題，病情復雜，積極的告知家屬:建議上一級醫(yī)院就診治療。

36精品醫(yī)學ppt

二五一實的診治思維方法一、概述：二五一實指的是：五指理論，五個問診病史內(nèi)容，實實在在檢查，實實在在問診，