第六章心血管系統(tǒng)疾病()

第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis）一般是指一組動(dòng)脈的硬化性疾病，包括：動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈中膜鈣化和細(xì)動(dòng)脈硬化。其中動(dòng)脈粥樣硬（artherosclerosis,AS）最常見。當(dāng)前第1頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)一、病因和發(fā)病機(jī)制

一）致病因素1．血脂異常

LDL、VLDL水平持續(xù)升高與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率呈正相關(guān)。HDL可通過(guò)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制清除動(dòng)脈壁的膽固醇，將其轉(zhuǎn)運(yùn)至肝代謝并排出體外。此外，HDL有抗氧化作用，防止LDL氧化，因此HDL有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。當(dāng)前第2頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)2．高血壓

高血壓患者與同年齡組、同性別的人相比較，其動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病較早，病變較重。高血壓時(shí)血流血流沖擊力較高，同時(shí)，高血壓可引起內(nèi)皮損傷和（或）功能障礙，從而使脂蛋白滲入內(nèi)膜、單核細(xì)胞粘附并遷入內(nèi)膜、血小板粘附及中膜平滑肌細(xì)胞（SMC）遷入內(nèi)膜等一系列變化，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。高血壓時(shí)有脂質(zhì)和胰島素代謝異常。高血壓患者脂質(zhì)異常較血壓正常者多見；高血壓患者有高胰島素血癥及胰島素抗性。這些均可促進(jìn)AS發(fā)生。當(dāng)前第3頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)3．吸煙

大量吸煙可使血液中LDL易于氧化，從而造成血管內(nèi)皮缺氧性損傷。煙內(nèi)含有一種糖蛋白，可激活凝血因子Ⅻ及某種致突變物質(zhì)，后者可引起血管壁SMC增生。吸煙可使血小板聚集功能增強(qiáng)及血液中兒茶酚胺濃度升高，這些均有助于AS的發(fā)生。當(dāng)前第4頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)4．能引起繼發(fā)性高脂血癥的疾?、偬悄虿。裕?、ＶＬＤＬ↑；②甲狀腺功能減退癥腎病綜合癥－ＴＣ↑。③高胰島素血糖－－ＳＭＣ↑。5．年齡AS的檢出率和病變程度的嚴(yán)重性均隨年齡的增加而增高當(dāng)前第5頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)6．遺傳因素：冠心病(CHD)的家族聚集現(xiàn)象提示遺傳因素是本病的危險(xiǎn)因素。LDL受體基因突變－血漿LDL↑。7．其它因素：①性別：女性低于男性；②病毒感染：?jiǎn)渭儼捳畈《荆虎垠w重超重或肥胖。當(dāng)前第6頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)二）發(fā)病機(jī)制

動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了，主要學(xué)說(shuō)有多種，歸納如下：1．損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)。2．脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō)。3．單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說(shuō)。4．受體缺失學(xué)說(shuō)。５．致突變學(xué)說(shuō)。當(dāng)前第7頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)LDL滲入內(nèi)皮下間隙（SES），被氧自由基氧化修飾；MCP-1釋放，單核細(xì)胞（MC）遷入內(nèi)膜，OX-LDL與巨噬細(xì)胞表面的清道夫受體結(jié)合而被攝取，泡沫細(xì)胞形成（EC：內(nèi)皮細(xì)胞，SMC：平滑肌細(xì)胞）當(dāng)前第8頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)二、病理變化

一）基本病變1．脂紋(fattystreak)脂紋的形成多先有高脂血癥，高脂血癥或其它有害因子可造成內(nèi)皮損傷，使其表面糖萼變薄，內(nèi)皮細(xì)胞間間隙增寬。脂紋最早出現(xiàn)于兒童，是一種可逆性變化。當(dāng)前第9頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第10頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)2．纖維斑塊

肉眼觀：灰黃色斑塊→瓷白色。鏡下：斑塊表面為一層纖維帽，乃由多量SMC及大量細(xì)胞外基質(zhì)（包括膠原、彈性纖維、蛋白聚糖及細(xì)胞外脂質(zhì)）組成。纖維帽之下有不等量的增生的SMC、巨噬細(xì)胞及兩種泡沫細(xì)胞，以及細(xì)胞外脂質(zhì)及基質(zhì)。當(dāng)前第11頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第12頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)3．粥樣斑塊（atheromatousplaque)亦稱粥瘤(atheroma)。肉眼觀：灰黃色斑塊。纖維帽為瓷白色，深部為多量黃色粥糜樣物質(zhì)。鏡下：多種成分。當(dāng)前第13頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)內(nèi)膜中形成粥瘤，其中為一些壞死物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶，表面內(nèi)膜呈纖維性增厚當(dāng)前第15頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)4．復(fù)合病變(complicatedlesion)：1）斑塊內(nèi)出血。2）斑塊破裂。3）血栓形成。4）鈣化。5）動(dòng)脈瘤形成。6）血管腔狹窄。當(dāng)前第16頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)二）重要器官的動(dòng)脈粥樣硬化

1．主動(dòng)脈粥樣硬化１、發(fā)病順序。２、繼發(fā)的主要病變。當(dāng)前第17頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)2．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

詳見下節(jié)。3．腦動(dòng)脈粥樣硬化１）好發(fā)部位。２）病變特點(diǎn)。4．腎動(dòng)脈粥樣硬化病變：固縮腎。當(dāng)前第18頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)5．四肢動(dòng)脈粥樣硬化6．腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈因此病變狹窄甚至阻塞時(shí)，病人有劇烈腹痛、腹脹和發(fā)熱。當(dāng)前第19頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)

第二節(jié)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥(coronaryartherosclerosis)為最常見的冠狀動(dòng)脈疾病，特別是肌壁外冠狀動(dòng)脈支的動(dòng)脈粥樣硬化。好發(fā)部位：病變的總檢出率、狹窄檢出率和平均級(jí)別均以前降支最高，其余依次為右主干、左主干或左旋支、后降支。病變特點(diǎn)：粥樣硬化斑塊的分布多在近側(cè)段，且在分支口處較重；早期，斑塊分散，呈節(jié)段性分布，隨著疾病的進(jìn)展，相鄰的斑塊可互相融合。在橫切面上斑塊多呈新月形，管腔呈不同程度的狹窄。有時(shí)可并發(fā)血栓形成，使管腔完全阻塞。當(dāng)前第20頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease,CHD)簡(jiǎn)稱冠心病，是指因狹窄性冠狀動(dòng)脈疾病而引起的心肌缺氧（供血不足）所造成的缺血性心臟病(ischemicheartdisease，IHD)。冠心病絕大多數(shù)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起。CHD雖基本上是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，但只有在后者已引起心肌缺血、缺氧的機(jī)能性和/或器質(zhì)病變時(shí)，才可稱為CHD。CHD時(shí)心肌缺血缺氧的原因：①冠狀動(dòng)脈供血不足。②心肌耗氧量巨增而冠狀動(dòng)脈供血不能相應(yīng)增加。當(dāng)前第21頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)一）心絞痛（anginapectoris）心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足和/或心肌耗氧量驟增致使心肌急劇的暫時(shí)性缺血所引起的臨床綜合癥。典型表現(xiàn)：陣發(fā)性胸骨后部位的壓榨性或緊縮性疼痛感，可放射至心前區(qū)左上肢，休息或服用硝酸酯制劑可緩解消失。心絞痛的發(fā)生是由于心肌缺氧而造成代謝產(chǎn)物的堆積，這些物質(zhì)刺激心臟局部的交感神經(jīng)末梢，所分布的皮膚區(qū)域產(chǎn)生不適感，其性質(zhì)往往不是疼痛而是憋悶或緊縮感。所以，心絞痛是心肌缺血所引起的反射性癥狀。當(dāng)前第22頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)1．穩(wěn)定性勞累性心絞痛指勞累性心絞痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、部位、發(fā)作次數(shù)等在1~3個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯改變，多伴有較穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。2．惡化性勞累性心絞痛指原為穩(wěn)定性心絞痛，而在3個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、強(qiáng)度、時(shí)限誘因經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化者，常在原有斑塊病變基礎(chǔ)上附加有部分血栓形成和/或動(dòng)脈痙攣。3．自發(fā)性變異型心絞痛亦稱為Prinzmetal心絞痛，多無(wú)明顯誘因而在休息時(shí)發(fā)作，僅少數(shù)在工作負(fù)荷中發(fā)病。發(fā)作時(shí)心電圖見ST段反而升高。血管造影證明，此型心絞痛時(shí)可見到冠狀動(dòng)脈痙攣，直至其管腔狹窄。這種血管痙攣大多發(fā)生在有明顯狹窄的冠狀動(dòng)脈，但有時(shí)也可見于冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯病變的患者。當(dāng)前第23頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)二）心肌梗死(myocardialinfarction,MI)心肌梗死指冠狀動(dòng)脈供血中斷引起的心肌壞死，臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶升高及進(jìn)行性ECG變化，可并發(fā)心率失常、休克或心力衰竭。MI多發(fā)生于中老年人，男多于女，部分人發(fā)病前有附加誘因。MI的冠狀動(dòng)脈因粥樣硬化而高度狹窄，并多數(shù)有復(fù)合病變及痙攣。常累及一支以上的冠狀動(dòng)脈支。根據(jù)梗死范圍及深度可分為2類。當(dāng)前第24頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)1．類型

1）心內(nèi)膜下心肌梗死(subendocardialmyocardialinfarction)心內(nèi)膜下心肌梗死的特點(diǎn)是壞死主要累及心室壁內(nèi)層1/3的心肌，并波及肉柱和乳頭肌。常表現(xiàn)為多發(fā)性小灶狀壞死，壞死灶大小為0.5～1.5cm。病灶分布常不限于某1支冠狀動(dòng)脈的供血范圍，而是不規(guī)則地分布于左心室四周。最嚴(yán)重的病例，壞死灶擴(kuò)大融合而成為累及整個(gè)心內(nèi)膜下心肌的壞死，稱為環(huán)狀梗死?；颊咄ǔ４嬖?大支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重的狹窄性動(dòng)脈粥樣硬化，但絕大多數(shù)既無(wú)血栓性，亦無(wú)粥瘤性阻塞，說(shuō)明嚴(yán)重、彌漫的冠狀動(dòng)脈病變是此型心肌梗死發(fā)生的前提。當(dāng)患者由于某種原因引起冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，可造成各支冠狀動(dòng)脈最遠(yuǎn)端區(qū)域（心內(nèi)膜下心肌）缺氧，而三大支冠狀動(dòng)脈已陷于嚴(yán)重狹窄，側(cè)支循環(huán)幾乎不能改善心肌的供血，因而導(dǎo)致心肌壞死，而且是多發(fā)性小灶狀壞死。當(dāng)前第25頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)2）區(qū)域性心肌梗死(regionalmyocardialinfarction)亦稱為透壁性心肌梗死(transmuralmyocardialinfarction)，為典型的心肌梗死類型。梗死區(qū)與閉塞的冠狀動(dòng)脈支供血區(qū)一致，病灶大小不一，多為數(shù)厘米大小，或更大些。最常見的部位是左前降支供血區(qū)，其次是右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)，再次為左旋支供血區(qū)，所以大多位于左心室，且多累及心室壁全層組織。透壁性心肌梗死常有相應(yīng)的一支冠狀動(dòng)脈病變突出，并常有附加血栓形成或動(dòng)脈痙攣。當(dāng)前第26頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)2．病理變化肉眼觀：心肌梗死灶形狀不規(guī)則。一般于梗死6h后肉眼才能辨認(rèn)，梗死灶呈蒼白色，8～9h后呈黃色或土黃色，干燥，較硬，失去正常光澤。第4天在梗死灶周邊出現(xiàn)明顯充血、出血帶。2～3w后由于肉芽組織增生而呈紅色。5w后梗死灶被瘢痕組織取代，呈灰白色。鏡下：MI為凝固性壞死，心肌胞漿嗜伊紅性增高，繼而核消失。肌原纖維結(jié)構(gòu)可保持較長(zhǎng)時(shí)間，最終融合成均質(zhì)紅染物。梗死灶邊緣可見充血帶及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，在該處，可見到心肌細(xì)胞腫脹，胞漿內(nèi)出現(xiàn)顆粒狀物及不規(guī)則橫帶。另一部分心肌細(xì)胞則出現(xiàn)空泡變性，繼而肌原纖維及細(xì)胞核溶解消失，肌纖維呈空管狀。酶指標(biāo)：梗死的心肌細(xì)胞內(nèi)糖原減少或消失出現(xiàn)較早。心肌壞死時(shí)，一些酶，如谷氨酸-草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶(GOT)、谷氨酸-丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶(GPT)、肌酸磷酸激酶(CPK)及乳酸脫氫酶(LDH)，釋放入血，使這些酶在血中濃度升高。尤以CPK對(duì)心肌梗死的臨床診斷頗有幫助。當(dāng)前第27頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)3．合并癥1）乳頭肌功能失調(diào)主要累及二尖瓣乳頭肌。2）心臟破裂較少見，常發(fā)生在MI后1~2周內(nèi)。3）室壁瘤（ventricularaneurysm）可發(fā)生于心肌梗死急性期，但更常發(fā)生在愈合期。4）附壁血栓形成（muralthombosis）血栓可發(fā)生機(jī)化，或脫落引起大循環(huán)動(dòng)脈栓塞。5）急性心包炎誘發(fā)急性漿液纖維素性心包炎。此外，MI可引起心源性休克、心率失常和左心、右心或全心充血性心力衰竭，是患者死亡最常見的原因之一。當(dāng)前第28頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)四、冠狀動(dòng)脈性猝死(suddencoronarydeath)較為常見。多見于30～49歲的人，男性比女性多3.9倍?？砂l(fā)生于各種誘因作用下：如飲酒、勞累、吸煙、運(yùn)動(dòng)、爭(zhēng)吵、斗毆等?；颊呖赏蝗换璧乖诘亍⑺闹∪獬榇?、小便失禁，或突然發(fā)生呼吸困難、口吐泡沫、大汗淋漓，很快昏迷?？闪⒓此劳觯蛟?至數(shù)小時(shí)死亡。有不少病例在無(wú)人察覺的情況下，死于夜間。診斷冠狀動(dòng)脈性猝死必須具備以下條件：①排除自殺或他殺；②病理學(xué)檢查除冠狀動(dòng)脈和相應(yīng)心肌病變外，無(wú)其它致死性疾病。多數(shù)病例在1支或2支以上冠狀動(dòng)脈有狹窄性動(dòng)脈粥樣硬化，其中有的病例并發(fā)血栓形成。部分病例冠狀動(dòng)脈僅有輕度，甚至無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化病變，這部分病例猝死的發(fā)生可能是由于冠狀動(dòng)脈痙攣而引起。當(dāng)前第29頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)

第六節(jié)感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎(IE)是由病原微生物引起的心內(nèi)膜炎，主要是細(xì)菌引起，故也稱細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(BE)。一、急性感染性心內(nèi)膜炎(acuteinfectiveendocarditis,AIE)也稱急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(acutebacterialendocarditis,ABE)

，由毒力較強(qiáng)的化膿菌引起，如金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌等。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，病原菌侵入血流，引起膿毒血癥并侵犯心內(nèi)膜，引起嚴(yán)重后果。病變多發(fā)生在本來(lái)正常的心內(nèi)膜上，主要侵犯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣，引起急性化膿性心瓣膜炎，并使瓣膜潰爛、穿孔或破裂，形成潰瘍。瓣膜表面多有血栓形成。血栓、壞死組織和大量細(xì)菌菌落混合在一起，形成疣贅物。此種疣贅物一般較大，質(zhì)地松軟，灰黃色或淺綠色，易脫落而形成帶有細(xì)菌的栓子，可引起大循環(huán)一些器官的感染性梗死和含菌性栓塞和繼發(fā)性膿腫。此類心內(nèi)膜炎起病急劇，患者可在數(shù)周至數(shù)月死亡。近年來(lái)，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，死亡率已大大下降。當(dāng)前第30頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎

(subacuteinfectiveendocarditis)病程經(jīng)過(guò)6w以上，可遷延數(shù)月，甚至1~2年。通常由毒力較弱的細(xì)菌引起，最常見的是草綠色鏈球菌，其它如腸球菌、革蘭氏陰性桿菌等都能引起本病，故也稱亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(subacutebacterialendocarditis,SBE)。本病常侵犯已有病變的瓣膜，臨床上除有心臟體征外，還有長(zhǎng)期發(fā)熱、點(diǎn)狀出血、脾腫大等遷延性敗血癥表現(xiàn)，血培養(yǎng)陽(yáng)性。最常侵犯二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，并可累及其它部位心內(nèi)膜。細(xì)菌可在拔牙、扁桃體摘除術(shù)時(shí)可有一時(shí)性菌血癥，亦可從感染灶侵入血流，形成菌血癥，侵入血流。心臟原有疾病的某些變化，如瓣膜內(nèi)血管長(zhǎng)入及表面粗糙、內(nèi)皮損傷、潰瘍等，為細(xì)菌入侵提供了條件。當(dāng)前第31頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)病理變化及臨床聯(lián)系心臟肉眼觀：可見在原有病變的瓣膜上形成疣贅物。瓣膜呈不同程度增厚、變形，常發(fā)生潰瘍，其表面可見大小不一，單個(gè)或多個(gè)息肉狀或菜花樣疣贅物。疣贅物為污穢灰黃色，干燥而質(zhì)脆，頗易脫落而引起栓塞。病變瓣膜僵硬，常發(fā)生鈣化。鏡下：疣贅物由血小板、纖維素、細(xì)菌菌落、炎癥細(xì)胞和少量壞死組織構(gòu)成，細(xì)菌菌落常被包裹在血栓內(nèi)部。瓣膜潰瘍底部可見不同程度的肉芽組織增生和淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。有時(shí)還可見到原有的風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎病變。臨床上：可聽到相應(yīng)的雜音，但雜音強(qiáng)弱常呈多變性。當(dāng)前第32頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)2、血管由于細(xì)菌毒素和疣狀贅生物破裂脫落形成栓子，引起動(dòng)脈性栓塞和血管炎。栓塞最多見于腦，其次為腎、脾和心臟，并可引起相應(yīng)部位的梗死，臨床上有響應(yīng)癥狀出現(xiàn)。3、腎可因微栓塞發(fā)生灶性腎小球腎炎。4、敗血癥細(xì)菌和毒素的持續(xù)作用，致病人出現(xiàn)長(zhǎng)期發(fā)熱、脾臟腫大、白細(xì)胞增多、貧血及血培養(yǎng)陽(yáng)性等癥狀。在原有心臟病基礎(chǔ)上若出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)考慮并發(fā)SBE，并及時(shí)合理地給予抗生素對(duì)癥治療。當(dāng)前第33頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)思考題

簡(jiǎn)述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血管受累頻率順序，以及它們所供應(yīng)的心肌范圍。

簡(jiǎn)述冠狀動(dòng)脈心臟病的臨床表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)。

簡(jiǎn)述心肌梗死的類型、病變及其并發(fā)癥。

簡(jiǎn)述動(dòng)脈粥樣硬化粥樣斑塊的繼發(fā)性改變及其成因。

試述動(dòng)脈粥樣硬化癥的基本病理變化。

試區(qū)別亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎與風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎。當(dāng)前第34頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)第六節(jié)高血壓

（hypertensivedisease）

概念：一種原因未明的、以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)的獨(dú)立性全身疾病，以全身細(xì)動(dòng)脈硬化為基本病變，常引起心、腦、腎及眼底病變并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。（又稱高血壓病，是一種體征）

當(dāng)前第35頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)繼發(fā)性高血壓--指由其他疾病引起的癥狀性血壓持續(xù)升高。原發(fā)病治愈后可復(fù)（腎動(dòng)脈狹窄、急慢性腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤等）原發(fā)性高血壓--多見于中老年人，病程漫長(zhǎng)，不易治療，并常伴冠心病。我國(guó)發(fā)病呈上升趨勢(shì)，東北、華北高于西南、東南，兩性差異不大。當(dāng)前第36頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)一病因及發(fā)病機(jī)理（一）發(fā)病因素1.遺傳因素:2.飲食因素：3.職業(yè)和社會(huì)心理應(yīng)激因素4.神經(jīng)內(nèi)分泌因素（二）發(fā)病機(jī)制：當(dāng)前第37頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)1.精神神經(jīng)源學(xué)說(shuō)2.內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)3.食鹽過(guò)多學(xué)說(shuō)4.遺傳學(xué)說(shuō)當(dāng)前第38頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)二類型和病理變化（一）緩進(jìn)型高血壓（chronichypertension)又稱良性高血壓（benign——）病理改變

1.機(jī)能紊亂期

全身的細(xì)、小動(dòng)脈間斷性痙攣。無(wú)器質(zhì)性病變，血壓常有波動(dòng)，升高時(shí)可有頭疼、頭暈。（休息、心理調(diào)適、安定可緩）

當(dāng)前第39頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)2.動(dòng)脈系統(tǒng)病變期（1）細(xì)動(dòng)脈硬化（arteriolosclerosis）指中膜僅1-2層平滑肌的或直徑<1mm的最小動(dòng)脈。

機(jī)制：細(xì)動(dòng)脈反復(fù)痙攣，內(nèi)皮受損間隙加大—血漿蛋白滲入內(nèi)膜下—同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)—平滑肌細(xì)胞凋亡—玻璃樣變。鏡下：細(xì)動(dòng)脈腔變小，管壁厚而均質(zhì)紅染。

以腎小球入球動(dòng)脈和視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化最具有診斷意義。當(dāng)前第40頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第41頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第42頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)（2）肌型小動(dòng)脈硬化

內(nèi)膜纖維組織和彈力纖維增生，中膜平滑肌肥大、管壁狹窄。（冠脈、腦動(dòng)脈、腎弓型、小葉間動(dòng)脈）（3）彈力肌型和彈力型動(dòng)脈：可伴AS.臨床：

血壓長(zhǎng)期升高失去波動(dòng)性，患者多癥狀明顯。當(dāng)前第43頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)3.內(nèi)臟病變期（1）心臟

代償期為左心室“向心性肥大”（concentrichypertrophy）可重達(dá)400克以上，左室厚達(dá)1.5-2cm.肉柱、乳頭肌增粗變圓。失代償期為左心室“離心性肥大”（eccentrichypertrophy）上述屬高血壓性心臟?。╤ypertensiveheartdisease）當(dāng)前第44頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)向心性肥大當(dāng)前第45頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)離心性肥大當(dāng)前第46頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第47頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)（2）腎臟

肉眼

雙腎體積縮小、重量減輕、質(zhì)地變硬，表面布滿細(xì)小顆粒，切面腎皮質(zhì)變薄。稱為細(xì)動(dòng)脈性腎硬化或原發(fā)性顆粒性固縮腎。

鏡下：1）腎細(xì)動(dòng)脈硬化。2）腎小球及所屬腎小管纖維化——玻變，也可萎縮消失，間質(zhì)結(jié)締組織增生收縮——凹陷。健存的腎小球肥大、腎小管擴(kuò)張——突起。當(dāng)前第48頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第49頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第50頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第51頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)完全玻璃樣變的腎小球當(dāng)前第52頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)腎小球及間質(zhì)的玻璃樣變當(dāng)前第53頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)代償擴(kuò)張的腎小球當(dāng)前第54頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)間質(zhì)炎細(xì)胞當(dāng)前第55頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)腎小管的擴(kuò)張當(dāng)前第56頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)管型當(dāng)前第57頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)（3）腦的改變

1）高血壓腦?。╤ypertensiveencephalopathy）

腦血管病變及痙攣致血壓驟升，引起中樞神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)的征候群。臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓、頭疼、嘔吐、視力障礙、意識(shí)模糊。

2）腦軟化（softeningofthebrain）多為微梗死灶。（microinfarct）最終以膠質(zhì)瘢痕修復(fù)。當(dāng)前第58頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)3）腦出血

出血部位：基底節(jié)、內(nèi)囊；大腦白質(zhì)、小腦和橋腦等處。

形成原因：1）腦細(xì)小動(dòng)脈硬化質(zhì)脆，血壓突然升高血管破裂。2）微小動(dòng)脈瘤破裂。3）如豆紋動(dòng)脈直角分布，直接受到大腦中動(dòng)脈較高的血流沖擊，易使有病變的豆紋動(dòng)脈破裂。當(dāng)前第59頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)側(cè)腦室出血

當(dāng)前第60頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)腦軟化腦出血當(dāng)前第61頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)（4）視網(wǎng)膜：其中央動(dòng)脈發(fā)生細(xì)動(dòng)脈硬化，眼底鏡見血管迂曲，反光增強(qiáng)，動(dòng)靜脈交叉處受壓，視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血和滲出。當(dāng)前第62頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)（二）急進(jìn)型高血壓（acceleratedhypertension）亦稱惡性高血壓。見于中青年，舒張壓常大于130mmＨg，可繼發(fā)于緩進(jìn)型高血壓，但常為原發(fā)。（1）腎的病變：病變特點(diǎn):1）增生性小動(dòng)脈硬化：內(nèi)膜及平滑肌細(xì)胞顯著增生，膠原纖維增多，使血管壁呈同心圓層狀增厚，稱洋蔥皮樣改變。

2）壞死性細(xì)動(dòng)脈炎：其內(nèi)膜和中膜發(fā)生纖維素樣壞死。多見于腎入球動(dòng)脈，也可見于腦和視網(wǎng)膜?；颊叨嘣谝荒陜?nèi)因尿毒癥、腦出血和心力衰竭死亡。（2）腦的病變：細(xì)小動(dòng)脈病變同上，常引起局部缺血、微梗死和腦出血。當(dāng)前第63頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)洋蔥皮樣改變纖維素樣壞死當(dāng)前第64頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)

風(fēng)濕病

(rheumatism)當(dāng)前第65頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)概述

與A組β溶血性鏈球菌感染有關(guān)的的變態(tài)反應(yīng)性疾病。病變主要累及全身結(jié)締組織，又稱結(jié)締組織?。z原病。以形成風(fēng)濕小體為病理特征。心臟、關(guān)節(jié)和血管最常被累及，以心臟病變最為嚴(yán)重急性期稱為風(fēng)濕熱。急性期過(guò)后，可造成輕重不等的心瓣膜器質(zhì)性病變。當(dāng)前第66頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)臨床上除有心臟和關(guān)節(jié)癥狀外，常伴有發(fā)熱、毒血癥、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、舞蹈癥等癥狀和體征；血液檢查，抗鏈球菌溶血素O抗體滴度增高，血沉加快等。本病可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰為6～9歲。區(qū)域差異明顯，秋冬季節(jié)高發(fā)。當(dāng)前第67頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)病因及發(fā)生機(jī)制與A組β溶血性鏈球菌感染有關(guān)。與鏈球菌感染流行季節(jié)和區(qū)域相同；有感染史；抗鏈球菌溶血素O抗體明顯增高；抗生素可降低發(fā)病率。病因當(dāng)前第68頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)發(fā)生機(jī)制

1.鏈球菌直接感染學(xué)說(shuō)2.鏈球菌毒素學(xué)說(shuō)3.變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)4.自身免疫學(xué)說(shuō)當(dāng)前第69頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)基本病變變質(zhì)滲出期（約1個(gè)月）：

結(jié)締組織粘液樣變性和纖維素樣壞死；病灶中少量漿液和炎癥細(xì)胞。增生期（肉芽腫期）：形成特征性的風(fēng)濕性肉芽腫Aschoff小體（Aschoffbody），對(duì)本病具有診斷意義。此期經(jīng)過(guò)約2～3個(gè)月。當(dāng)前第70頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)圖注：風(fēng)濕性肉芽腫中心為膠原纖維的纖維素樣壞死，周圍出現(xiàn)體積較大、胞漿豐富、嗜酸性、空泡狀大核的Aschoff細(xì)胞。

當(dāng)前第71頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)圖注：風(fēng)濕性肉芽腫增生細(xì)胞中單個(gè)核、核染色質(zhì)集中、橫切似裊眼狀者為Aschoff細(xì)胞。

當(dāng)前第72頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第73頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)纖維化期／愈合期：約2～3個(gè)月纖維素樣壞死物被溶解吸收，風(fēng)濕細(xì)胞轉(zhuǎn)變成纖維細(xì)胞，整個(gè)小體纖維化變?yōu)樗笮涡●：邸．?dāng)前第74頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心包炎風(fēng)濕性全心炎當(dāng)前第75頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎部位：常侵犯心瓣膜，二尖瓣——二尖瓣＋主動(dòng)脈瓣——三尖瓣。病變特點(diǎn)：早期為漿液性心內(nèi)膜炎中期為疣狀心內(nèi)膜炎后期疣贅物機(jī)化，纖維化。反復(fù)發(fā)作后果：瓣膜增厚、卷曲、變硬、縮短或相互粘連導(dǎo)致瓣膜?。恍谋趦?nèi)膜可增厚、粗糙和皺縮，尤以左心房后壁更為顯著，稱為McCallum斑（McCallum’spatch）。當(dāng)前第76頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)正常主動(dòng)脈瓣當(dāng)前第77頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)

急性風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎：沿著二尖瓣膜緣可見排列成行的疣狀贅生物，這些贅生物平均直徑為幾個(gè)毫米，不足以引起瓣膜變形。當(dāng)前第78頁(yè)\共有96頁(yè)\編于星期五\23點(diǎn)風(fēng)濕性心肌炎

部位：心肌間質(zhì)結(jié)締組織病變：

大體：鏡下：Aschoff小體形成。常見于左心室后壁、室間隔