外科學(xué)總論-第十四章腫瘤

第十四章腫瘤濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形美容外科崔光懷第一節(jié)概論

腫瘤（tumor）是機(jī)體細(xì)胞在不同的始動與促進(jìn)因素作用下，所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。分良性和惡性。惡性腫瘤常轉(zhuǎn)移，破壞正常組織與器官，危及病人生命。腫瘤的特性：永生性，不受正常生理調(diào)節(jié)。

腫瘤已成為目前人類死亡常見原因之一。全世界每年約760萬人死于癌癥，有900余萬人患惡性腫瘤。惡性腫瘤為男性第二位死因，女性第三位主要死因。我國每年新發(fā)病例200萬，死亡約140余萬人。其中60%以上為消化系統(tǒng)癌癥。網(wǎng)絡(luò)報道：惡性腫瘤已經(jīng)成為山東人的頭號殺手??！

分類分類的目的在于明確腫瘤性質(zhì)、組織來源，有助于選擇治療方案，提示預(yù)后。

一般根據(jù)腫瘤的形態(tài)學(xué)和腫瘤對身體的影響即腫瘤的生物學(xué)行為，分為良性和惡性兩大類。良性：一般稱“瘤”。惡性：來自上皮組織者稱為“癌”。來自間葉組織者稱為“肉瘤”。胚胎性腫瘤稱“母細(xì)胞瘤”

某些惡性腫瘤仍沿用傳統(tǒng)名稱，如“瘤”或“病”。如惡性淋巴瘤、白血病、霍奇金病。

根據(jù)其組織器官來源部位而命名：如胃癌、肺癌、結(jié)腸癌、背部脂肪瘤、骨肉瘤。

在臨床上除良性和惡性腫瘤兩大類，少數(shù)腫瘤生物行為上介于良性與惡性之間，稱交界性或臨界性腫瘤。這類腫瘤形態(tài)尚屬良性，但手術(shù)后易復(fù)發(fā)，甚至可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

有的良性腫瘤由于部位特殊表現(xiàn)惡性結(jié)果。如顱內(nèi)良性腫瘤伴顱內(nèi)高壓等。

病因

目前認(rèn)為腫瘤是環(huán)境與宿主內(nèi)外因素交互作用的結(jié)果。80%以上惡性腫瘤與環(huán)境有關(guān)。一、外在因素1、化學(xué)因素

⑴烷化劑：其生物作用類似X射線，可致癌、突變和畸形，如有機(jī)農(nóng)藥、硫芥、乙酯雜螨醇等，可致肺癌及造血器官腫瘤。⑵多環(huán)芳香烴類化合物：如煤焦油中的3,4-苯并芘（pí）。接觸煤煙垢、煤焦油、瀝青的工人易患皮膚癌與肺癌。⑶氨基偶氮類：為染料類，易誘發(fā)膀胱癌、肝癌。⑷亞硝胺類：與食管癌、胃癌和肝癌發(fā)生有關(guān)。⑸真菌毒素和植物毒素：如黃曲霉素污染的的糧食可致肝癌，也可致腎、胃與結(jié)腸的腺癌。⑹其他：金屬（鎳、鉻、砷）可致肺癌等。氯乙烯能誘發(fā)人肝血管肉瘤，二氯二苯基、三氮乙烷（DDT）、苯均可致肝癌。

2.物理因素⑴電離輻射：X線可致皮膚癌、白血病等。吸入放射污染粉塵可致骨肉瘤和甲狀腺腫瘤。微波爐使用安全距離＞7.2米。⑵紫外線：可引起皮膚癌。尤其易感個體。⑶其他：燒傷深瘢痕的長期存在易癌變。皮膚慢性潰瘍可能致皮膚鱗癌。石棉纖維與肺癌有關(guān)。滑石粉與胃癌有關(guān)。3.生物因素⑴主要是病毒。EB病毒鼻咽癌、伯基特淋巴瘤；單純皰疹病毒、乳頭瘤病毒反復(fù)感染宮頸癌⑵致癌病毒分DNA腫瘤病毒和RNA腫瘤病毒。C型RNA病毒白血病、霍奇金??；乙肝病毒肝癌⑶寄生蟲：埃及血吸蟲膀胱癌；華枝睪吸蟲肝癌；日本血吸蟲大腸癌有促癌作用幽門螺旋桿菌感染與胃癌的發(fā)生有關(guān)。

二、內(nèi)在因素

1.遺傳因素：腫瘤有遺傳傾向性，即遺傳易感性。如結(jié)腸息肉病綜合征、乳腺癌、胃癌、食道癌、鼻咽癌等。相當(dāng)數(shù)量的病人有家族史。

2.內(nèi)分泌因素：某些激素與腫瘤發(fā)生有關(guān)。如雌激素和催乳素乳癌，子宮內(nèi)膜癌；生長激素可刺激癌的發(fā)展。

3.免疫因素:先天或后天免疫缺陷已發(fā)生惡性腫瘤。如HIV，丙種球蛋白缺乏癥，腎移植等。

4.其它因素：如營養(yǎng)、微量元素、精神因素。

病理及分子事件（不講）腫瘤的惡變過程包括了細(xì)胞增生、DNA復(fù)制過度、細(xì)胞周期功能紊亂、細(xì)胞永生化、逃逸凋亡、血管增生及轉(zhuǎn)移浸潤等一系列過程。

1.惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程包括癌前期、原位癌及浸潤癌三個階段。一般情況下，致癌因素作用約30～40年，經(jīng)10年左右的癌前期階段惡變?yōu)樵话?，原位癌可歷時3～5年，在促癌因素作用下發(fā)展成浸潤癌。浸潤癌的病程一般1年左右，長者達(dá)10年左右。2.腫瘤細(xì)胞增殖周期（不講）細(xì)胞增殖分裂依次經(jīng)G1、S、G2和M期，細(xì)胞增殖或靜息后（G0）再進(jìn)入周期和細(xì)胞凋亡。腫瘤是細(xì)胞失控性生長所致的疾病，幾乎所有的癌基因、抑癌基因，可參與細(xì)胞周期調(diào)控，細(xì)胞周期的核心是CDK（細(xì)胞周期依賴性蛋白激酶）的調(diào)控機(jī)制，cyclin（周期素）是調(diào)控CDK活性的主要成分。P53-P21-CDK-cyclin途徑是DNA修復(fù)的經(jīng)典途徑。

細(xì)胞增殖周期示意圖（可講）G1期S期G2期M期G0期

腫瘤是在機(jī)體內(nèi)外因素聯(lián)合作用下，細(xì)胞中基因改變并積累而逐漸形成的。癌變分子機(jī)制主要包括：⑴癌基因激活、過度表達(dá)；⑵抑癌基因突變、丟失；⑶微衛(wèi)星不穩(wěn)定，出現(xiàn)核苷酸異常的串聯(lián)重復(fù)；⑷修復(fù)相關(guān)基因功能喪失；⑸凋亡機(jī)制障礙；⑹端粒酶過度表達(dá)；⑺信號轉(zhuǎn)到調(diào)控紊亂；⑻浸潤轉(zhuǎn)移相關(guān)分子改變。

1、化學(xué)致癌主要包括啟動、促進(jìn)、演進(jìn)三個階段。啟動階段是不可逆的過程，其中以化學(xué)致癌物的代謝活化、DNA的損傷和細(xì)胞增殖最為重要。

2、病毒致癌DNA腫瘤病毒和RNA腫瘤病毒的致癌機(jī)制不同。DNA腫瘤病毒在感染宿主細(xì)胞后，其DNA可插入宿主細(xì)胞的DNA中形成轉(zhuǎn)化基因，這些基因編碼的蛋白質(zhì)可通過直接致癌、抑制抑癌基因間接致癌、反式激活同一條DNA鏈上其他基因表達(dá)，而導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。

RNA腫瘤病毒，由于沒有DNA，必須先由病毒反轉(zhuǎn)錄酶以病毒RNA為模板形成互補(bǔ)的DNA（前病毒DNA），再由DNA聚合酶形成DNA中間體，才能聚合到細(xì)胞DNA中進(jìn)行復(fù)制。另一種學(xué)說認(rèn)為腫瘤的異質(zhì)性在腫瘤剛形成時即已產(chǎn)生，即“腫瘤干細(xì)胞學(xué)說”。腫瘤干細(xì)胞是腫瘤細(xì)胞中占有很小的比例（0.02%-0.1%），具有無線增值能力和不定向分化潛能的腫瘤細(xì)胞，是形成腫瘤的起始細(xì)胞。腫瘤干細(xì)胞對放療和化療均不敏感，可能使腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根源。3.腫瘤細(xì)胞的分化（可講）惡性腫瘤的分化程度代表其惡性程度，分高分化、中分化、低分化三類，或稱Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。高分化（Ⅰ級分化）細(xì)胞接近正常分化程度，顯示惡性程度低，低分化顯示惡性程度高。表現(xiàn)在組織化學(xué)方面的變化為：①核酸增多，②酶的改變，③糖元減少。4.轉(zhuǎn)移（不講）惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式為直接蔓延、淋巴道轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移和種植幾種形式。①直接蔓延為腫瘤細(xì)胞向與原發(fā)灶相連續(xù)的組織擴(kuò)散生長，②淋巴道轉(zhuǎn)移；多數(shù)情況是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但也可出現(xiàn)“跳躍式”，③種植轉(zhuǎn)移：為腫瘤細(xì)胞脫落后在體腔或空腔臟器內(nèi)的轉(zhuǎn)移，最多見的是胃癌種植在盆腔。④血道轉(zhuǎn)移：腹內(nèi)腫瘤可經(jīng)門脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肝；四肢肉瘤可經(jīng)體循環(huán)靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肺；肺癌可隨動脈系統(tǒng)而致全身性播散到骨、腦。⑤腫瘤

浸潤是腫瘤細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)相互作用的過程，有粘附、降解和移動等步驟包括粘附分子、降解酶類、瘤細(xì)胞運(yùn)動相應(yīng)的酶等一系列分子事件。

5.腫瘤機(jī)體的免疫學(xué)特征（不講）腫瘤免疫是指機(jī)體具有間接或直接消溶腫瘤細(xì)胞的免疫效應(yīng)功能。該功能分為固有的和獲得性兩類。固有的是巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、中性粒細(xì)胞分泌的TNF；獲得性的是T細(xì)胞、B細(xì)胞，為非特異性細(xì)胞介導(dǎo)。T細(xì)胞通過其表面受體（TCR）識別腫瘤抗原，消溶腫瘤細(xì)胞，其中CD8T細(xì)胞與所有有核細(xì)胞表達(dá)的MHCⅠ類抗原分子結(jié)合，CD4T細(xì)胞與免疫系統(tǒng)細(xì)胞表達(dá)的MHCⅡ類抗原分子結(jié)合，形成相應(yīng)特異的MHC和腫瘤抗原復(fù)合物，提高抗原性而通過機(jī)體免疫效能消滅腫瘤細(xì)胞。若腫瘤缺乏MHC或機(jī)體免疫缺陷，則易發(fā)腫瘤。如小偷。臨床表現(xiàn)

腫瘤的臨床表現(xiàn)決定于腫瘤性質(zhì)、發(fā)生組織、所在部位以及發(fā)展程度。一般多無癥狀。下列十項癥狀應(yīng)高度警惕：⑴身體任何部位發(fā)生腫塊并逐漸增大；⑵身體上發(fā)現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍；⑶中年以上婦女出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血或白帶增多；⑷進(jìn)食時胸骨后不適、灼痛、異物感、進(jìn)行性進(jìn)食困難；⑸經(jīng)久不愈的干咳或痰中帶血；⑹長期消化不良，進(jìn)行性食欲減退，不明原因消瘦；⑺大便習(xí)慣改變或便血；⑻鼻塞鼻出血；⑼黑痣變大或破潰出血；⑽無痛性血尿。如有這些惡性腫瘤信號，應(yīng)及時進(jìn)行必要的檢查，以便早診斷早治療。㈠局部表現(xiàn)

1.腫塊：位于體表或淺在的腫瘤，腫塊常是第一癥狀,因腫瘤的性質(zhì)而具不同硬度、移動度及有無包膜。深在的腫塊不易觸及，但易有相應(yīng)癥狀，如梗阻癥狀。

2.疼痛：腫塊的膨脹性生長、破潰或感染等使末梢神經(jīng)和神經(jīng)干受刺激或壓迫，出現(xiàn)疼痛。3.潰瘍：體表或胃腸道的腫瘤，若生長過快，血供不足而繼發(fā)壞死，或繼發(fā)感染可致潰爛。

4.出血：體表及與體外相交通的腫瘤，發(fā)生破潰、血管破裂可致出血。

5.梗阻：腫瘤可導(dǎo)致空腔器官阻塞，而隨部位不同可出現(xiàn)不同癥狀。梗阻的程度有完全和不完全兩類。

6.轉(zhuǎn)移癥狀：良性腫瘤多為外生性和膨脹生長，形成纖維性假包膜。惡性腫瘤主要呈浸潤性生長。沿組織間隙、神經(jīng)纖維間隙、毛細(xì)淋巴管、血管擴(kuò)展，界限不清。（二）全身癥狀

良性及早期的惡性腫瘤，多無明顯的全身癥狀，或僅有非特異性的全身癥狀，如貧血、低熱、消瘦、乏力等。惡病質(zhì)常是惡性腫瘤晚期全身衰竭的表現(xiàn)。某些部位的腫瘤可呈現(xiàn)相應(yīng)的功能亢進(jìn)或低下，繼發(fā)全身性改變。如嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀旁腺瘤、顱內(nèi)腫瘤等。一些病人是以全身癥狀為主訴就醫(yī)的，對原因不明的病人必須重視和深入檢查。

診斷診斷的目的：在于確定有無腫瘤，明確腫瘤性質(zhì)，惡性者應(yīng)進(jìn)一步了解其范圍與程度，以便擬定治療方案，估計預(yù)后。現(xiàn)在是結(jié)合病史、體檢、各種檢查進(jìn)行綜合診斷。（一）病史

1.年齡:⑴兒童腫瘤多為胚胎性腫瘤或白血病。⑵青少年腫瘤多為肉瘤。⑶癌多發(fā)生于中年以上病人，但青年癌腫病人往往發(fā)展迅速。

2．病程：良性者病程長，惡性者病程短。3.個人史及過去史：⑴有的癌有明顯的癌前期病變和相關(guān)疾患的病史。如乙肝、鼻咽癌、宮頸癌?萎縮性胃炎、粘膜白斑、腸道腺瘤性息肉等。⑵在個人史中，行為與環(huán)境相關(guān)的因素。如吸煙、飲酒、與職業(yè)有關(guān)的接觸史和暴露史。⑶有些腫瘤有家族多發(fā)史和遺傳史。如胃癌、大腸癌、食管癌、乳癌、鼻咽癌。淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤有時伴有周期性發(fā)熱，或原因不明的長期低熱史。（二）體格檢查全身檢查：主要是對腫瘤轉(zhuǎn)移多見部位如頸部、腹股溝淋巴結(jié)，以及對腹內(nèi)腫瘤者肝及直腸指診的檢查不能疏漏。局部檢查：

1.腫塊的部位：不同的組織好發(fā)腫瘤不一，明確腫塊所在部位，有助于分析腫塊的組織來源。

2.腫瘤的性狀：有助于分析診斷腫瘤大小、外形、軟硬度、表面溫度、血管分布、有無包膜及活動度。

3.區(qū)域淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶的檢查：

（三）實驗室檢查

1.常規(guī)檢查包括血、尿、糞便的檢查。惡性腫瘤常伴有血沉加快。

2.腫瘤標(biāo)志物檢測

腫瘤標(biāo)志物是指表達(dá)或表達(dá)水平與腫瘤相關(guān)的分子。包括在癌癥前期、早期、浸潤轉(zhuǎn)移中腫瘤組織誘發(fā)的或機(jī)體免疫功能與代謝異常而產(chǎn)生的生物活性物資與因子。腫瘤標(biāo)志物包括：蛋白質(zhì)、酶、激素、免疫球蛋白、糖蛋白、DNA、RNA等。

3.腫瘤標(biāo)志物檢測的臨床意義對原發(fā)腫瘤的發(fā)現(xiàn)與檢測、腫瘤高危人群的篩查、腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的監(jiān)測、腫瘤的鑒別診斷，腫瘤治療療效觀察、預(yù)后判斷、分子顯像等方面。（具體情況見P207表）

1.血清學(xué)檢查用生化方法測定人體中由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的分布在血液、分泌物、排泄物中的腫瘤標(biāo)志物質(zhì)。如某些酶、激素、糖蛋白和代謝產(chǎn)物。⑴酶學(xué)檢查：①堿性磷酸酶（AKP），肝及成骨細(xì)胞分泌AKP；②酸性磷酸酶，由前列腺分泌；③乳酸脫氫酶，肝癌及惡性淋巴瘤有不同程度的增高。⑵糖蛋白：肺癌者血清a酸性糖蛋白、消化系統(tǒng)癌CA19-9、CA50等增高。⑶激素類。

2.免疫學(xué)檢查（不講）主要是檢查來自體內(nèi)的腫瘤胚胎抗原、相關(guān)抗原、病毒抗原。常用的胚胎性抗原：①癌胚抗原（CEA），為胎兒胃腸道產(chǎn)生的一組糖蛋白。②α-胚胎抗原（AFP）：為動物胎兒期，由卵黃囊、肝、胃腸道產(chǎn)生的一種球蛋白。③腫瘤相關(guān)抗原。時間分辨熒光分析技術(shù)：為一種非放射性微量分析技術(shù)，為一種非放射性微量分析技術(shù)，以稀土離子（Eu3+、Tb3+、Sm3+、Dy3+）及其螯合物標(biāo)記抗原、抗體及核酸探針等。3.流式細(xì)胞分析技術(shù)

是用以了解細(xì)胞分化的一種方法,分析染色體倍體特性、DNA倍體類型?DNA指數(shù)等，結(jié)合腫瘤病理類型用以判斷腫瘤惡性程度及推算其預(yù)后。另一方面應(yīng)用各種單抗檢測不同腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)，細(xì)胞免疫系統(tǒng)狀況，細(xì)胞周期素，細(xì)胞凋亡等。

4.基因或基因產(chǎn)物檢查

核酸中堿基排列具有極嚴(yán)格的特異序列，基因診斷即利用此特征，根據(jù)有無此特定序列以確定是否有腫瘤和癌變的特定基因存在，從而做出診斷。（三）影像學(xué)檢查應(yīng)用X線、超聲波、各種造影、核素、CT、磁共振等方法所得成像，檢查有無腫塊及其所在部位、陰影形態(tài)與大小，以判斷有無腫瘤及其性質(zhì)。

1.X線檢查⑴透視與平片：肺及骨腫瘤可見特定陰影。⑵造影檢查：①應(yīng)用對比劑，②器官造影，③血管造影，④空氣造影。⑶特殊X線顯影術(shù)：硒靜電X線、鉬靶X線球管攝影。乳腺癌鉬靶癌腫顯像2.電子計算機(jī)斷層掃描（CT）：應(yīng)用計算機(jī)圖像處理系統(tǒng)，顯示某部為橫切面影像，根據(jù)顯示的密度和CT值，以判斷腫塊的性質(zhì)，用于顱內(nèi)腫瘤、實質(zhì)性臟器腫瘤、實質(zhì)性腫塊及淋巴結(jié)等的鑒別診斷。螺旋CT可以立體成像、CT血管造影、仿真內(nèi)鏡檢查。3.超聲顯像是安全簡便無損的方法，利用正常組織與病變組織對聲抗阻的不同所產(chǎn)生超聲反射波顯像作診斷，有助于了解腫瘤所在部位、范圍及判斷陰影性質(zhì).4.放射性核素骨ECT示多個椎體放射性核素濃聚

骨ECT敏感性高,常早于癥狀出現(xiàn)3-6個月5.磁共振成像（MRI）

是利用人體內(nèi)大量存在的氫原子核中的質(zhì)子在強(qiáng)磁場下，激發(fā)氫質(zhì)子共振，產(chǎn)生的電磁波被接收線圈接收并作空間定位，形成MRI圖像，顯示人體組織的生理和病理狀態(tài)下圖像，以供臨床診斷，對神經(jīng)及軟組織圖像更清晰。星狀細(xì)胞瘤腦干膠質(zhì)瘤膠質(zhì)細(xì)胞瘤強(qiáng)化后6.正電子發(fā)射斷層現(xiàn)象：以正電子核素為示蹤劑。7.內(nèi)鏡檢查應(yīng)用金屬或纖維光導(dǎo)的內(nèi)鏡直接觀察空腔器官、胸、腹腔以及縱隔的腫瘤或其他病變改變并可進(jìn)行病理檢查、治療、造影等。胃竇癌（潰瘍型）結(jié)腸癌直腸癌賁門癌胃竇癌胃角癌（四）病理形態(tài)學(xué)檢查

1.臨床細(xì)胞學(xué)檢查

此法取材方便，易被接受、被臨床廣泛應(yīng)用。⑴體液自然脫落細(xì)胞：如胸水、腹水、尿液沉渣、痰與陰道涂片；⑵粘膜細(xì)胞：食管拉網(wǎng)、胃粘膜洗脫液、宮頸刮片及鏡下腫瘤刷脫細(xì)胞；⑶細(xì)針穿刺涂片或超聲導(dǎo)向穿刺涂片。

2.病理組織學(xué)檢查凡經(jīng)小手術(shù)能完全切除者則行切除送檢。較深較大者可行穿刺活檢，色素性結(jié)節(jié)或痣應(yīng)完整切除檢查。

3.免疫組織化學(xué)檢查

腫瘤分期

為了合理制定治療方案，正確的評價治療效果，判斷預(yù)后，國際抗癌聯(lián)盟提出了TNM分期法。T是指原發(fā)腫瘤（tumor）、N為淋巴結(jié)（node）、M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(metastasis)。再根據(jù)腫塊程度在字母后標(biāo)以0至4的數(shù)字，表示腫瘤發(fā)展程度。有臨床分期和術(shù)后的臨床病例分期。Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T02N1M0Ⅲ期T12N2M0或T3N02M0Ⅳ期T13N02M1或T0N02M1預(yù)防

癌癥是由環(huán)境、營養(yǎng)和飲食、遺傳、病毒感染和生活方式的選擇等多種不同的因素相互作用而引起的。1/3的癌癥是可以預(yù)防的；1/3的癌癥如能早期診斷是可以治愈的；1/3的癌癥可以減輕痛苦、延長壽命。癌癥的預(yù)防分為一級預(yù)防，二級預(yù)防，三級預(yù)防。

一級預(yù)防：目的在于降低癌癥的發(fā)病率。約80%以上的人類癌癥由環(huán)境因素引起。從目前已經(jīng)明確的因素看，改善生活習(xí)慣，如戒煙，注意環(huán)境保護(hù)，如大氣、水源、土壤的污染，以及職業(yè)性、醫(yī)源性、天然性與內(nèi)源性等因素。其中影響最大的因素是煙草和不良的飲食成分。約25～35%癌癥與飲食有關(guān)，應(yīng)多食纖維素、新鮮蔬菜水果，忌食高鹽、霉變食品。此外減少職業(yè)性暴露于致癌物，如石棉、苯、某些重金屬。

二級預(yù)防：是指癌癥一旦發(fā)生，如何在其早期階段發(fā)現(xiàn)它，予以及時治療。主張早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對高發(fā)區(qū)人群定期檢查，從中發(fā)現(xiàn)癌前期病變。并及時治療。

三級預(yù)防：即診斷治療后的康復(fù)，提高生活質(zhì)量，減輕痛苦，延長生命。其基本原則是：①最初用非嗎啡類藥，效果不明顯時追用嗎啡類藥，仍不明顯換為強(qiáng)嗎啡類藥，再者考慮藥物以外的治療。②從小劑量開始，是止痛效果逐漸增量。③口服為主，無效是直腸給藥，最后注射用藥。④定期給藥。近幾年正開展化學(xué)預(yù)防及免疫預(yù)防對高危人群針對性干預(yù)阻斷。如乙肝疫苗。實體腫瘤的常用治療方法治療腫瘤有手術(shù)、放射線、抗癌藥、生物治療及物理治療等。良性腫瘤及臨界性腫瘤以手術(shù)切除為主。尤其臨界性腫瘤必須切除。惡性腫瘤為全身性疾病，常伴有浸潤與轉(zhuǎn)移，在控制原發(fā)灶后要進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶的治療。惡性腫瘤第一次治療的正確與否對預(yù)后有密切關(guān)系。Ⅰ期以手術(shù)切除為主。Ⅱ期以局部治療為主，原發(fā)腫瘤切除或放療，必須包括轉(zhuǎn)移灶的治療，輔以有效的全身化療。Ⅲ期采取綜合治療，手術(shù)前、手術(shù)后及術(shù)中方療或化療。Ⅳ期全身治療，局部對癥治療。㈠腫瘤的外科治療

手術(shù)切除仍是治療腫瘤最有效的辦法。按其應(yīng)用目的可分為預(yù)防性手術(shù)、診斷性手術(shù)、根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)、減瘤手術(shù)。

1.預(yù)防性手術(shù)用于治療癌前病變，防止發(fā)生惡變。2.診斷性手術(shù)正確診斷是腫瘤治療的基礎(chǔ)，正確診斷、精確分期為治療提供可靠依據(jù)。⑴切除活檢術(shù)：將腫瘤完整切除進(jìn)行診斷。⑵切取活檢：在病變部位取小塊組織檢查。⑶剖腹探查：

1.根治術(shù)：包括原發(fā)癌所在器官的部分或全部，連同周圍的正常組織和區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除；并應(yīng)用不接觸技術(shù)阻隔腫瘤細(xì)胞沾污和擴(kuò)散，結(jié)扎回流靜脈血流等措施。如胃癌根治、乳癌根治。

2.擴(kuò)大根治術(shù)在原根治范圍基礎(chǔ)上切除附近器官及區(qū)域淋巴結(jié)。如乳癌擴(kuò)大根治、直腸癌擴(kuò)大根治。

4.姑息手術(shù)以手術(shù)解除或減輕癥狀。如晚期胃癌幽門梗阻者行胃空腸吻合術(shù)。結(jié)腸癌造瘺術(shù)。對癥手術(shù)后，可減輕痛苦，延長生命。

5.減瘤手術(shù)對無法切除的腫瘤大部分切除。

6.復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療

7.重建和康復(fù)手術(shù)：

8.腫瘤外科的原則：1.根治性治療原則；2.美學(xué)原則；3.功能保護(hù)原則；4.避免并發(fā)癥原則；5.溝通原則。2014.04.15入院時術(shù)前照片術(shù)中根治性切除癌性病變

切下的標(biāo)本做標(biāo)記送快速病理檢查需要修復(fù)重建的創(chuàng)面

陰囊部分用殘余陰囊組織瓣修復(fù)、陰莖、陰阜用整張皮膚移植修復(fù)陰莖、陰阜植皮區(qū)采用VSD負(fù)壓吸引治療皮瓣、皮膚移植成活后2015年1月25日復(fù)查時照片，陰莖、陰阜、陰囊結(jié)構(gòu)與功能正常D.腸造口和腸外置術(shù)㈡腫瘤的化學(xué)治療

1.腫瘤化療適應(yīng)癥：⑴首選化療的惡性腫瘤：目前一些腫瘤單獨應(yīng)用化療已可能治愈。如絨癌、惡性葡萄胎，睪丸精原細(xì)胞瘤，急性淋巴細(xì)胞白血病等。⑵可獲長期緩解的腫瘤：顆粒細(xì)胞白血病、部分霍奇金病、腎母細(xì)胞瘤、骨肉瘤等。⑶化療配合其他治療有一定作用的腫瘤，一些腫瘤在手術(shù)或放療后應(yīng)用化療，可提高療效。

2.抗腫瘤藥物⑴細(xì)胞毒類藥物：烷化劑類，由氮芥基團(tuán)作用于DNA和RNA、酶、蛋白質(zhì),導(dǎo)致細(xì)胞死亡。如氮芥、環(huán)磷酰胺、百消安。⑵抗代謝類藥：對核酸代謝物與酶結(jié)合反應(yīng)有相互競爭作用。影響和阻斷了核酸的合成。⑶抗生素類：有抗腫瘤作用的如放線菌素（更生霉素）、絲裂霉素、博來霉素、平陽霉素等。⑷生物堿類：主要為干擾細(xì)胞內(nèi)紡錘體的形成，使細(xì)胞分裂停止在有絲分裂中期。如長春新堿、長春堿、羥喜樹堿及替尼泊苷。⑸激素類：能改變內(nèi)環(huán)境進(jìn)而影響腫瘤生長，有的能增強(qiáng)機(jī)體對腫瘤侵害的抵抗能力。⑹其它：如順鉑、卡鉑、5-氟尿嘧啶等。⑺分子靶向藥物：以腫瘤相關(guān)的特異分子作為靶點而尚未明確歸類的藥物?；瘜W(xué)特征上可以是單克隆抗體和小分子化合物。靶點可以是細(xì)胞受體、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、抗血管生成等。如赫賽汀、吉非替尼。3.給藥方式⑴誘導(dǎo)化療：用于可治愈腫瘤或晚期播散性腫瘤，此時化療是首選或唯一可選的治療。⑵輔助化療：用于腫瘤已被局部滿意控制后的治療。如癌根治術(shù)后或治愈星放療后。⑶初始化療：用于尚可選用手術(shù)或放療的局限性腫瘤，使腫瘤縮小，以便縮小手術(shù)范圍和減少放療劑量，提高局部治療療效。⑷特殊途徑化療：將有效藥物作腔內(nèi)注射、動脈內(nèi)注入、動脈隔離灌注、門靜脈灌注。

4.化療副作用常見的有：①骨髓抑制，白細(xì)胞、血小板減少；②消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍等；③毛發(fā)脫落；④血尿；⑤免疫功能降低，容易并發(fā)細(xì)菌或真菌感染。

㈢腫瘤的放射治療（簡稱放療）

1.放射線分類：分兩大類：①電磁輻射：包括X線、γ射線、各種同位素。②粒子輻射：包括：α射線，是帶正電的粒子，為一束運(yùn)動的氦原子核；β射線，是帶負(fù)電的粒子，即電子。其他：質(zhì)子射線、中子射線、重離子射線、負(fù)π介子射線。

2.放射治療技術(shù)：⑴遠(yuǎn)距離治療（外照射）；⑵近距離治療（內(nèi)照射），將放射源直接放入病變組織或人體的天然管道內(nèi)。⑶立體定向放射外科，如X線刀、γ刀。⑷適形放射治療，使照射高劑量分布區(qū)的三維形態(tài)與病變形狀一致，最大限度地將劑量集中到病灶內(nèi)，避免周圍正常組織受到不必要的照射。外照射（直線加速器）內(nèi)照射（后裝）

3.放療的臨床應(yīng)用

⑴根治性放療：希望通過放射治療達(dá)到徹底消滅腫瘤，使病人完全恢復(fù)健康的目的。⑵姑息性放療：以緩解癥狀、改善生活質(zhì)量為主要目的。⑶放射結(jié)合手術(shù)、化療的綜合治療：模式有：①傳統(tǒng)模式（術(shù)后放化療），如乳腺癌、睪丸腫瘤、大腸癌；②先放療后手術(shù)，如骨肉瘤、Ⅲ期乳腺癌、小細(xì)胞肺癌；③放化療同時進(jìn)行，如肺癌；④放化療加生物治療，如淋巴瘤、胃癌、乳腺癌。4.放療適應(yīng)癥⑴適合放療的腫瘤：①高度敏感：淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細(xì)胞瘤。②中度敏感的表淺腫瘤和位于生理管道的腫瘤：如鼻咽癌、口腔癌、皮膚癌、外耳道癌、宮頸癌、膀胱癌、肛管癌；③腫瘤位置使手術(shù)難以根治的惡性腫瘤：如頸段食管癌、中耳癌等。⑵放療與手術(shù)綜合治療的腫瘤：主要有乳癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、食管癌、支氣管肺癌、卵巢癌……⑶放療價值有限，僅能緩解癥狀的腫瘤：下咽癌⑷放療價值不大的腫瘤：成骨肉瘤、纖維肉瘤、惡性黑色素瘤、脂肪肉瘤、腎上腺癌、肝轉(zhuǎn)移癌…

5.放射治療的副作用：抑制骨髓（白細(xì)胞減少，血小板減少），皮膚粘膜改變，胃腸反應(yīng)。㈣生物治療應(yīng)用生物學(xué)方法治療腫瘤病人，改善宿主個體對腫瘤的應(yīng)答反應(yīng)及直接效應(yīng)的治療。包括免疫治療和基因治療兩大類。1.免疫治療：腫瘤的非特異性免疫療法如接種卡介苗、短棒狀桿菌、麻疹疫苗等，還可用白介素-2、干擾素等。特異性免疫治療有接種自身或異體的瘤苗、腫瘤免疫核糖核酸等。

2.基因治療：應(yīng)用基因工程技術(shù)，干預(yù)存在于靶細(xì)胞的相關(guān)基因的表達(dá)水平以達(dá)到治療目的。包括直接或間接地抑制或殺傷腫瘤細(xì)胞。㈤中醫(yī)治療：應(yīng)用祛邪、扶正、化瘀、清熱解毒、化痰、祛濕、通經(jīng)活絡(luò)、以毒攻毒等原理。再補(bǔ)益氣血、調(diào)理臟腑。

第二節(jié)常見體表腫瘤與腫塊體表腫瘤是指來源于皮膚、皮膚附件、皮下組織等淺表軟組織的腫瘤。

一、皮膚乳頭狀瘤是表皮乳頭樣結(jié)構(gòu)的上皮增生所致，同時向表皮下乳頭狀伸延，易惡變?yōu)槠つw癌。如乳頭狀疣、老年性色素疣。

皮膚乳頭狀瘤

老年性色素疣二、皮膚癌皮膚癌常見為基底細(xì)胞癌與鱗狀細(xì)胞癌，多見于頭面部及下肢。

㈠皮膚基底細(xì)胞癌：來源于皮膚或附件基底細(xì)胞，發(fā)展緩慢，呈浸潤性生長，很少有血道和淋巴道轉(zhuǎn)移。也有色素性基底細(xì)胞癌。

㈡鱗狀細(xì)胞癌：早期可呈潰瘍，常繼發(fā)于慢性潰瘍或慢性竇道開口，或瘢痕部的潰瘍經(jīng)久不愈而癌變。表面呈菜花狀，邊緣隆起不規(guī)則，底部不平，易出血。

三、痣與黑色素瘤

黑痣為色素斑塊。⑴皮內(nèi)痣：痣細(xì)胞位于表皮下，真皮層，常高出皮面。表面光滑，可存有汗毛（稱毛痣），少癌變。⑵交界痣：痣細(xì)胞位于基底細(xì)胞層，向表皮下延伸。局部扁平，色素深。局部受外傷或感染后易惡變。多位于手和足，易受外傷處。⑶混合痣：皮內(nèi)痣與交界痣同時存在。當(dāng)黑痣色素加深、變大，或有瘙癢、疼痛時，為惡變可能，應(yīng)及時作完整切除，送作病理檢查。

黑色素瘤：為高度惡性腫瘤，發(fā)展迅速，當(dāng)懷孕時發(fā)展更快。四、脂肪瘤：

為正常脂肪樣組織的瘤樣物，好發(fā)于四肢、軀干。境界清楚，呈分葉狀，質(zhì)軟可有假囊性感、無痛。生長緩慢，但可達(dá)巨大體積。深部者可惡變，應(yīng)及時切除。

五、纖維瘤及纖維瘤樣病變位于皮膚及皮下纖維組織腫瘤，瘤體不大，質(zhì)硬，生長緩慢。

㈠纖維黃色瘤位于真皮層及皮下，常由不明原因的外傷或搔癢后小丘疹發(fā)展所致。呈咖啡色，質(zhì)硬，邊界不清呈浸潤感，易誤為惡性。

㈡隆突性皮纖維肉瘤

多見于軀干。來源于皮