第二章第九節(jié)胸膜炎及胸腔積液病人的護(hù)理

概述1護(hù)理評(píng)估2護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題3護(hù)理目標(biāo)4護(hù)理措施5主要內(nèi)容當(dāng)前第1頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)概述1

概念：胸膜炎是由于感染、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、化學(xué)性和創(chuàng)傷性等多種疾病引起的胸膜壁層和臟層的炎癥。

表現(xiàn)：臨床上除原發(fā)病表現(xiàn)外，常有發(fā)熱、干咳及胸痛，可出現(xiàn)胸水，隨胸水量增加胸痛可逐漸緩解，而呼吸困難逐漸加重。

病因：大多繼發(fā)于肺部和胸部的病變，也可為全身性疾病的局部表現(xiàn)。臨床上以結(jié)核性胸膜炎較常見(jiàn)，按病理學(xué)分類(lèi)可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。本節(jié)主要介紹結(jié)核性胸膜炎。當(dāng)前第2頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)1概述1

概念：胸腔積液（簡(jiǎn)稱(chēng)胸水）是指任何原因使胸腔內(nèi)液體形成過(guò)多或吸收過(guò)少，導(dǎo)致胸腔內(nèi)液體的異常積聚。

表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛及咳嗽等。

病因：包括肺、胸膜和肺外疾病，其發(fā)生與胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高、胸膜通透性增加、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓下降、壁胸膜淋巴引流障礙以及損傷等有關(guān)。

分類(lèi)：漏出液、滲出液、血液（血胸）、膿液（膿胸）和乳糜液（乳糜胸）。當(dāng)前第3頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)胸腔積液的病因1．胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高充血性心衰、縮窄性心包炎、上腔靜脈或奇靜脈阻塞2．胸膜毛細(xì)血管內(nèi)通透性升高胸膜炎（結(jié)核、肺炎）、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡）、胸膜腫瘤、肺梗死、膈下感染3．胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓下降低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎炎、黏液性水腫4．壁層胸膜淋巴引流障礙癌性淋巴管阻塞5．損傷主動(dòng)脈破裂、食管破裂等產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸當(dāng)前第4頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)5健康史身體狀況輔助檢查治療要點(diǎn)心理-社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估2當(dāng)前第5頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)胸膜炎健康史

結(jié)核分枝桿菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等感染病史。肺癌、胸膜間皮瘤、淋巴瘤及胸外轉(zhuǎn)移癌等腫瘤病史。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕病等免疫性疾病病史。肺梗塞、胸部挫傷及食管破裂等病史。起病情況診治經(jīng)過(guò)既往健康狀況當(dāng)前第6頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)胸腔積液

健康史肺結(jié)核（特別是結(jié)核性胸膜炎）、胸膜腫瘤、心力衰竭、縮窄性心包炎、上腔靜脈阻塞、低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征及胸部損傷等病史。

起病情況診治經(jīng)過(guò)既往健康狀況當(dāng)前第7頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)身體狀況1.癥狀

呼吸困難、胸痛及咳嗽等，病因不同，癥狀各異，其中呼吸困難是胸腔積液的最常見(jiàn)癥狀。胸腔積液癥狀和積液量有關(guān)，積液量少于300～500ml時(shí)癥狀多不明顯；大量積液時(shí)心悸及呼吸困難明顯加重。當(dāng)前第8頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)身體狀況（1）結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)于青年人，表現(xiàn)干咳、低熱、盜汗及消瘦等結(jié)核中毒癥狀。干性胸膜炎主要表現(xiàn)為胸痛，滲出性胸膜炎，隨著胸水量的增加呼吸困難加重，胸痛可緩解。當(dāng)前第9頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)（2）惡性胸腔積液

多見(jiàn)于中年以上病人，一般無(wú)發(fā)熱，胸部隱痛，伴消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀。身體狀況當(dāng)前第10頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)（3）炎性積液

多為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。（4）心力衰竭所致胸腔積液

多為漏出液，有心力衰竭的表現(xiàn)。

身體狀況當(dāng)前第11頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)2.體征少量積液時(shí)，體征不明顯。中等至大量胸腔積液時(shí)體征明顯。肺外疾病引起者可有原發(fā)病的體征。

身體狀況當(dāng)前第12頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)氣管、縱隔向健側(cè)移位，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限肋間隙飽滿

視觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失

觸積液區(qū)叩診呈濁音

叩局部呼吸音減弱或消失

聽(tīng)當(dāng)前第13頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)體征當(dāng)前第14頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)

結(jié)核性胸膜炎病人因不能與親友密切接觸，易產(chǎn)生悲觀情緒。惡性胸腔積液病人，因胸水產(chǎn)生快，療效差，預(yù)后不良，易產(chǎn)生煩躁、焦慮及恐懼等心理，甚至失去治療信心。

心理-社會(huì)狀況當(dāng)前第15頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)輔助檢查X線檢查

少量胸腔積液，患側(cè)肋隔角變鈍或消失。

中等量積液，呈內(nèi)低外高的弧形陰影。

大量積液，整個(gè)患側(cè)胸部呈致密陰影，氣管和縱隔推向健側(cè)；積液時(shí)常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶。

肺部CT有助于病因診斷。當(dāng)前第16頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)

少量積液中量積液

當(dāng)前第17頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)大量積液包裹性積液

當(dāng)前第18頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)胸腔積液當(dāng)前第19頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)超聲檢查常用于估計(jì)胸腔積液的量和深度，協(xié)助胸腔穿刺術(shù)穿刺點(diǎn)的定位。當(dāng)前第20頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)

能診斷100ml的少量胸腔積液，B超顯示為透聲良好的液性暗區(qū)。胸腔積液B超表現(xiàn)當(dāng)前第21頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液病因非炎癥所致炎癥、腫瘤、理化刺激外觀淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性透明度透明或微濁多混濁比重＜1.018＞1.018凝固不自凝自凝黏蛋白定性（－）（＋）蛋白定量＜25g/L＞30g/L葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細(xì)胞計(jì)數(shù)常＜100×106/L常＞500×106/L細(xì)胞分類(lèi)以淋巴、間皮細(xì)胞為主以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢查無(wú)病原菌可有病原菌積液/血清總蛋白＜0.5＞0.5積液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200IU＞200IU漏出液與滲出液的鑒別

當(dāng)前第22頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)胸水檢查可鑒別漏出液和滲出液，有助于病因診斷，并可作為一種治療方法。

當(dāng)前第23頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)胸腔穿刺術(shù)檢查胸水當(dāng)前第24頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)治療要點(diǎn)

1.針對(duì)病因治療尤為重要。

2.結(jié)核性胸膜炎引起的胸腔積液除抗結(jié)核治療外，原則上應(yīng)盡量抽盡胸腔內(nèi)液體

3.炎性胸腔積液的治療原則為控制感染，引流胸腔積液。

4.惡性胸腔積液治療方法包括原發(fā)病治療和胸腔積液治療。當(dāng)前第25頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)

氣體交換受損

與肺組織受壓不能充分?jǐn)U張、氣體交換面積減少有關(guān)。

與胸膜摩擦和胸腔穿刺術(shù)有關(guān)。

急性疼痛:胸痛護(hù)理診斷3當(dāng)前第26頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)

病人能了解引起呼吸困難及胸痛的原因，能運(yùn)用緩解疼痛的方法和技巧，使呼吸困難和胸痛等癥狀減輕或消失。

護(hù)理目標(biāo)4當(dāng)前第27頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)一般護(hù)理對(duì)癥護(hù)理

病情觀察治療配合并發(fā)癥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)護(hù)理措施5當(dāng)前第28頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)一般護(hù)理

取半臥位或患側(cè)臥位，半臥位有利于呼吸，患側(cè)臥位有利于緩解疼痛。

體位當(dāng)前第29頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)一般護(hù)理休息

大量胸腔積液致呼吸困難或發(fā)熱者，應(yīng)臥床休息。胸水消失后繼續(xù)休息2～3個(gè)月，避免過(guò)度勞累。

當(dāng)前第30頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)一般護(hù)理活動(dòng)與鍛煉

待體溫恢復(fù)正常，胸水抽吸或吸收后，鼓勵(lì)病人逐漸下床活動(dòng)，增加肺活量。

當(dāng)前第31頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)

1.觀察病人有無(wú)呼吸困難、胸痛、咳嗽及發(fā)熱等。

2.監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

3.胸腔穿刺抽液術(shù)后病人，應(yīng)密切觀察其呼吸、脈搏、血壓的變化，注意穿刺部位有無(wú)滲血或液體滲出。病情觀察

當(dāng)前第32頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)對(duì)癥護(hù)理

呼吸困難

注意保持呼吸道通暢，吸氧，鼓勵(lì)排痰。

疼痛:胸痛

患側(cè)臥位，必要時(shí)用寬膠布固定胸壁，以減少胸廓的活動(dòng)幅度，減輕疼痛，或遵醫(yī)囑給予止痛劑。當(dāng)前第33頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)治療配合原發(fā)病治療的配合

胸腔穿刺術(shù)的配合當(dāng)前第34頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)胸腔穿刺術(shù)及用品當(dāng)前第35頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)

胸痛和呼吸困難期間，