社區(qū)獲得性肺炎診治思考與誤區(qū)演示文稿

社區(qū)獲得性肺炎診治思考與誤區(qū)演示文稿當前第1頁\共有39頁\編于星期四\20點（優(yōu)選）社區(qū)獲得性肺炎診治思考與誤區(qū)當前第2頁\共有39頁\編于星期四\20點社區(qū)獲得性肺炎病原構成病原國外（％）中國（%）肺炎鏈球菌16-6010.3流感嗜血桿菌3-389.2金葡菌2-52.8卡他莫拉菌、溶鏈少0.8腸桿菌科等G-b7-185.6嗜肺軍團菌2-88.7肺炎支原體1-2020.7肺炎衣原體6-126.6Mandelletal.PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases6thEd,P.831

劉又寧等中華結核和呼吸雜志2006，29：3（7個中心城市）當前第3頁\共有39頁\編于星期四\20點上海，389例CAP患者，155例病原學陽性（39.8%）

（標本送中心實驗室，影響檢出率）

EurJClinMicrobiolInfectDis(2006)25:369–374％當前第4頁\共有39頁\編于星期四\20點肺炎鏈球菌和非典型病原體為最常見病原體170/39062/39039/39017/390病原學檢測陽性中各病原體所占百分比(%)肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團菌

從總體數(shù)據(jù)分析來看，在390例病原學檢測陽性患者中，肺鏈占43.6%，非典型病原體占30.9%CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.當前第5頁\共有39頁\編于星期四\20點年齡不同CAP患者病原菌構成比率有所不同歐洲研究，390例病原學檢測陽性患者中，隨年齡增加，肺鏈檢出率相對增高，非典型病原體檢出率下降CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.病原學檢測陽性患者中各病原體所占百分比(%)不同年齡段中，組間均存在明顯統(tǒng)計學差異，肺鏈P<0.0001，支原體P<0.0001，衣原體P=0.3，軍團菌P=0.001當前第6頁\共有39頁\編于星期四\20點治療場所不同CAP患者病原菌構成所不同CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.病原學檢測陽性患者中各病原體所占百分比(%)住院患者與門診患者組間均存在明顯統(tǒng)計學差異，P<0.05當前第7頁\共有39頁\編于星期四\20點PSI與病原菌構成病原學檢測陽性中各病原體所占百分比(%)PSI評分，是CAP患者常用評分標準，分為Ⅰ-Ⅴ級，隨評分增加，疾病嚴重程度增加；不同嚴重程度患者組間均存在統(tǒng)計學差異，非典型病原體P<0.001，肺鏈P=0.728，流感嗜血桿菌P=0.488，卡他莫拉菌P=0.961,銅綠假單胞菌P<0.001，混合感染P=0.217CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.PSI評分相關當前第8頁\共有39頁\編于星期四\20點CURB-65與病原菌構成病原學檢測陽性中各病原體所占百分比(%)CURB評分，是CAP患者常用評分標準，分為0-5分，隨評分增加，疾病嚴重程度增加；不同嚴重程度患者組間存在統(tǒng)計學差異，非典型病原體P<0.001，肺鏈P=0.092，流感嗜血桿菌P=0.638，卡他莫拉菌P=0.097,銅綠假單胞菌P<0.001，混合感染P=0.806CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.CURB-65評分相關當前第9頁\共有39頁\編于星期四\20點病原體

≤30歲（116例)31～50歲(151例)51～70歲(193例)≥71歲(150例)χ2

值P值肺炎鏈球菌13.88.610.98.72.4870.476流感嗜血桿菌15.58.611.42.016.0610.001肺炎克雷伯菌0.05.37.89.311.4440.010金葡菌7.84.01.62.18.5300.036卡他莫拉菌0.91.31.02.00.8440.839大腸埃希菌0.90.72.12.12.5350.469肺炎支原體32.827.813.513.326.0750.000肺炎衣原體6.04.66.29.32.8850.410嗜肺軍團菌3.54.65.26.71.4890.685中國不同年齡CAP患者病原菌構成劉又寧陳民鈞趙鐵梅，等.中華結核和呼吸雜志，2006;29(1):3-8當前第10頁\共有39頁\編于星期四\20點11CAP的病原體構成以色列：346例CAP患者LiebermanD,etal.Thorax.1996;51:179-184.（%）UnknownVirusesLegionellaspp當前第11頁\共有39頁\編于星期四\20點常規(guī)檢測不能完整體現(xiàn)CAP患者病原菌構成早在1999年《美國醫(yī)學雜志》已公布研究顯示，對未檢測出病原體的CAP患者，應用經(jīng)胸壁穿刺抽吸物繼續(xù)行病原學檢測，病原菌構成發(fā)生變化檢出率(%)一項研究，109例CAP患者，常規(guī)檢測肺炎鏈球菌為第二位病原體；應用經(jīng)胸壁穿刺抽吸物繼續(xù)檢測未檢出患者病原，結果病原體排行，肺炎鏈球菌為第一位病原體RuizGonzalezAetal.AmJMed.1999;106:385-390**常規(guī)檢測指：痰培養(yǎng)及血清學等常規(guī)病原學檢測當前第12頁\共有39頁\編于星期四\20點病原學構成小結與思考CAP病原學存在地區(qū)差異（氣候、社會、疫苗、抗菌藥物應用）；肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體仍是主要病原菌；尚有高比例患者病原不明；我國尚缺乏足夠流行病學資料：西部、中小城市、農(nóng)村的病原學構成？肺炎鏈球菌真的僅10%，與獨生子女政策有關嗎？CA-MRSA需要考慮嗎（即使美國也少見于CAP）？特殊病原體：隱球菌、曲霉、結核當前第13頁\共有39頁\編于星期四\20點病原學檢測及時送檢各類合格標本（痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)）：使治療更具針對性（經(jīng)驗治療是一種概率權衡）；積累本地流行病學資料；為應對治療失敗提供依據(jù)（對任何治療方案不能過于自信）；

臨床癥狀、痰液性狀、胸部影像學表現(xiàn)與病原體相關性差，可作線索，但不能代替病原學檢測；痰培養(yǎng)易受上呼吸道寄殖菌污染，需嚴格區(qū)分感染與寄殖：結合癥狀、體征、影像學、流行病學及治療結果判斷；警惕不合格標本和檢驗結果誤導；當前第14頁\共有39頁\編于星期四\20點病原學檢測痰培養(yǎng)：合格痰標本：WBC>25/L上皮<10/L受上呼吸道寄殖菌干擾，僅供參考—推斷診斷（extrapolate）結核分枝桿菌、軍團菌、肺孢菌及部分病毒可確診PSB與BAL（半定量、定量）：

更為可靠，但為侵入檢查血培養(yǎng)：

意義很大其他侵襲性操作免疫學：非典型病原體、肺炎鏈球菌當前第15頁\共有39頁\編于星期四\20點指南推薦的CAP病原學檢測當前第16頁\共有39頁\編于星期四\20點病原學檢查的問題與誤區(qū)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)送檢率低；以咽拭子培養(yǎng)推斷下呼吸道感染病原菌；根據(jù)臨床癥狀、痰液性狀、胸部影像學表現(xiàn)判斷病原體；肺炎鏈球菌等重要病原菌是久仰卻難得一見；檢出率低，報告上呼吸道寄殖菌多，并視為病原體（如表葡、糞腸、念珠菌等）：送檢前用藥；標本不合格；微生物室問題（培養(yǎng)基、水平、質控）；當前第17頁\共有39頁\編于星期四\20點提要CAP病原體構成與檢測病原體耐藥性抗菌藥物選擇當前第18頁\共有39頁\編于星期四\20點肺炎鏈球菌青霉素不敏感率：成人：尚低，<10%，多為PISP；兒童：約30%，PRSP約10%；2008年CLSI折點調高造成敏感率上升假象；兒童菌株對二、三代頭孢菌素耐藥率高；大環(huán)內酯類紅霉素耐藥率為50-90%；

且耐藥程度高，大部分同時對林可霉素耐藥（MLS耐藥）氟喹諾酮類：耐藥率尚低，內地有報道，香港耐藥稍高；當前第19頁\共有39頁\編于星期四\20點CLSI更新判斷標準(2008年)藥物臨界濃度（μg/mL)SIR青霉素（靜脈，非CSF）≤24≥8青霉素（靜脈，CSF）≤0.06-≥0.012青霉素（口服，青霉素V)≤0.060.012-1≥2頭孢曲松（非CSF）≤12≥4頭孢曲松（CSF）≤0.51≥2當前第20頁\共有39頁\編于星期四\20點肺炎鏈球菌兒童株耐藥率Liuetal.DiagnMicrobiolInfectDis2008:61:256當前第21頁\共有39頁\編于星期四\20點流感嗜血桿菌β內酰胺酶產(chǎn)酶率約33%;對氨芐西林耐藥率30.1～37.2%;氨芐西林-舒巴坦耐藥率9.6～14.3%;頭孢呋辛耐藥率＜10%；環(huán)丙沙星耐藥率：成人25～35%，兒童2.5～4.3%

（副流感嗜血桿菌？）阿奇霉素耐藥率：1%

當前第22頁\共有39頁\編于星期四\20點卡他莫拉菌許多實驗室不認識；耐藥率較低；有人質疑其致病意義；當前第23頁\共有39頁\編于星期四\20點非典型病原體目前無供臨床采用的藥敏測定、判斷標準，亦不主張常規(guī)作藥敏測定；軍團菌、衣原體耐藥資料少；有報道中國、日本肺炎支原體對大環(huán)內酯類耐藥率高：應予關注；但尚需更多臨床證據(jù)；當前第24頁\共有39頁\編于星期四\20點肺炎支原體對大環(huán)內酯類耐藥率上海，，53株兒童分離株，83%；北京，，50株兒童分離株，92%；北京，成人、青少年分離株67株，69%；

AAC.2009;53(5):2160-2162.AAC.2009;53(5):2158-9.CID2010;51(2):189–194

當前第25頁\共有39頁\編于星期四\20點提要CAP病原體構成與檢測病原體耐藥性抗菌藥物選擇當前第26頁\共有39頁\編于星期四\20點β-內酰胺類藥物龐大家族，抗菌譜、藥動學差異甚大，適應證不一；注意區(qū)分是否有抗銅綠假單胞菌活性；為時間依賴性藥物，每日至少給藥2次,且間隔不宜短，以保證T>MIC；頭孢曲松、厄他培南可一天一次給藥；二、三代口服頭孢菌素無法PK/PD達標；通常不推薦頭霉素類治療CAP等呼吸道感染；當前第27頁\共有39頁\編于星期四\20點第三、四代頭孢菌素抗菌活性頭孢菌素藥物銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌第三代頭孢曲松-+++頭孢噻肟-+++頭孢哌酮++++頭孢他啶++++第四代頭孢吡肟++++++頭孢匹羅++++++當前第28頁\共有39頁\編于星期四\20點常用口服頭孢菌素的藥動學參數(shù)藥物劑量給藥途徑

口服吸收率(％)血峰濃度(mg/L)半減期(小時)頭孢拉定0.5g口服90161～1.5頭孢克洛0.5g口服50130.8頭孢丙烯500mg口服9510.51.5頭孢呋辛酯250mg口服

524.11.5頭孢托侖酯0.4g口服

1641.6頭孢地尼300mg口服251.61.7～1.8頭孢泊肟酯200mg口服462.32.4～2.8頭孢克肟0.4g口服503～53.1當前第29頁\共有39頁\編于星期四\20點新氟喹諾酮類藥物或稱為呼吸道喹諾酮類品種：

左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星、加替沙星等；優(yōu)點突出：抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體（包括生物恐怖病原體）；吸收好、肺組織濃度高；一天一次給藥（濃度依賴性藥物）；序貫給藥；充分治療CAP循證醫(yī)學證據(jù)；單藥即可，抗菌藥使用強度（ddd）低；列為社區(qū)肺炎一線藥物，但有耐藥擔憂；不適用于兒童、孕婦；當前第30頁\共有39頁\編于星期四\20點FQ主要品種的藥動學特點比較藥物劑量(mg）Cmax（mg/L)生物利用度（%）半衰期（h)腎臟清除率（%）諾氟沙星*4001.5833-453-425-30環(huán)丙沙星5002.5649-703.3-4.929-44左氧氟沙星5005.11005.1-7.180-86莫西沙星4003.1911220*諾氟沙星僅推薦用于下尿路、腸道感染當前第31頁\共有39頁\編于星期四\20點FQ抗菌活性比較主要FQ中：環(huán)丙沙星對革蘭陰性菌活性最強；莫西沙星對革蘭陽性菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不典型病原體和厭氧菌活性最強；左氧氟沙星抗菌活性、藥動學特性優(yōu)、耐受性好；當前第32頁\共有39頁\編于星期四\20點那些遠去的身影培氟沙星，依諾沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟羅沙星，蘆氟沙星，曲伐沙星，司氟沙星，加替沙星，帕珠沙星，安妥沙星；因為缺少藥效或藥動學優(yōu)勢，或不良反應突出而被邊緣化；國內存在大量這種質次價高的藥物，甚至被稱作新藥、當成好藥；惡性循環(huán)（沒有優(yōu)點→少應用→缺乏循證醫(yī)學支持→不被指南推薦→更少應用→……）當前第33頁\共有39頁\編于星期四\20點大環(huán)內酯類（阿奇霉素）適用于各年齡和性別人群；頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素為治療CAP標準治療方案之一；其他作用：抑制銅綠假單胞菌假膜形成；抗炎和免疫調節(jié)作用；治療彌漫性泛細支氣管炎；阿奇霉素，相較于傳統(tǒng)大環(huán)內酯類藥物：對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、支原體、衣原體等抗菌活性增強；生物利用度提高，胞內濃度高，半衰期延長，每日一次給藥；胃腸道等不良反應減少；適應證增加；當前第34