社區(qū)慢性病患者的護理與管理演示文稿

社區(qū)慢性病患者的護理與管理演示文稿當前第1頁\共有54頁\編于星期四\20點1（優(yōu)選）社區(qū)慢性病患者的護理與管理當前第2頁\共有54頁\編于星期四\20點2

教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)慢性病概述第二節(jié)常見慢性病患者的社區(qū)護理與管理第三節(jié)社區(qū)臨終關(guān)懷當前第3頁\共有54頁\編于星期四\20點3第一節(jié)概述一、慢性病的概念、分類、

現(xiàn)狀、危險因素及特點二、慢性病流行病學(xué)特點三、社區(qū)慢性病管理模式當前第4頁\共有54頁\編于星期四\20點4概念

慢性病，即慢性非傳染性疾病（noninfectiouschronicdisease,NCD）：是一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因未完全確認的疾病的概括性總稱。當前第5頁\共有54頁\編于星期四\20點5慢性病的分類按國際疾病系統(tǒng)分類法（ICD-10）分類

1）精神行為障礙：老年癡呆、精神分裂癥、焦慮、抑郁等2）呼吸系統(tǒng)疾病：慢性支氣管炎、COPD等

3）循環(huán)系統(tǒng)疾病：高血壓、冠心病、腦血管疾病等4）消化系統(tǒng)疾?。合詽儭⒅靖巍⒏斡不?）內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾?。貉惓！⑻悄虿?、肥胖等6）肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病：骨關(guān)節(jié)病等7）惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、白血病等當前第6頁\共有54頁\編于星期四\20點6按影響程度分1）致命性慢性病2）可能威脅生命的慢性病

3）非致命性慢性病慢性病的分類當前第7頁\共有54頁\編于星期四\20點7慢性病現(xiàn)狀據(jù)2005年10月5日世界衛(wèi)生組織發(fā)表的題為《預(yù)防慢性?。阂豁椫陵P(guān)重要的投資》全球性報告中指出：慢性病是世界上最首要的死亡原因，由慢性病造成的死亡約占所有死亡的60％，占全球疾病負擔(dān)的47%。慢性病死亡的50%為心血管疾病。所有慢性病死亡的80％發(fā)生在低收入和中等收入國家，大多數(shù)年齡在45~65歲之間，無論是男性還是女性，慢性病死亡率基本相同。當前第8頁\共有54頁\編于星期四\20點8我國目前確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢病死亡占我國居民總死亡的構(gòu)成已上升至85%。當前我國已經(jīng)進入慢性病的高負擔(dān)期，具有“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時間長、服務(wù)需求大”的特點，慢性病在疾病負擔(dān)中所占比重達到了70%，成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞”。慢性病現(xiàn)狀當前第9頁\共有54頁\編于星期四\20點9中國疾病負擔(dān)構(gòu)成慢性病現(xiàn)狀當前第10頁\共有54頁\編于星期四\20點102012年1月，中國衛(wèi)生部部長、中科院院士陳竺在“2011中國慢性病防控論壇暨中國健康促進聯(lián)盟成立大會”表示，中國人慢性病正處于井噴狀。NCD已成為中國的頭號健康威脅。慢性病現(xiàn)狀當前第11頁\共有54頁\編于星期四\20點11慢性病現(xiàn)狀當前第12頁\共有54頁\編于星期四\20點12慢性病現(xiàn)狀當前第13頁\共有54頁\編于星期四\20點132002年全國營養(yǎng)調(diào)查顯示，河南高血壓的患病率增加到18.8%，北京市24%，中國目前已有接近2億高血壓患者，整體患病率已達到18%，高血壓已經(jīng)像牙疼、過敏一樣普遍。三十年前的糖尿病患病率僅有0.67%，2002年調(diào)查時增加到了6.4%，2009年北京、上海等城市的調(diào)查結(jié)果顯示，成人的糖尿病患病率已經(jīng)超過10%，成為非常嚴重的社會問題。慢性病現(xiàn)狀當前第14頁\共有54頁\編于星期四\20點14疾病別慢性病患病率（‰）慢性病現(xiàn)狀當前第15頁\共有54頁\編于星期四\20點15城鄉(xiāng)慢性病患病率比較（‰）慢性病現(xiàn)狀當前第16頁\共有54頁\編于星期四\20點16資料來源：中國營養(yǎng)與衛(wèi)生調(diào)查2002；中國國家慢性病危險因素監(jiān)測2007慢性病現(xiàn)狀當前第17頁\共有54頁\編于星期四\20點17慢性病現(xiàn)狀當前第18頁\共有54頁\編于星期四\20點18中國和部分國家主要慢病死亡率（每十萬人）比較慢性病現(xiàn)狀當前第19頁\共有54頁\編于星期四\20點19危險因素（1）不良的生活方式：

不合理膳食缺乏身體活動使用煙草（2）自然環(huán)境和社會環(huán)境（3）個人的遺傳和生物及家庭因素（4）精神心理因素當前第20頁\共有54頁\編于星期四\20點20預(yù)期壽命的影響因素有：1.環(huán)境因素：占17%,包括社會環(huán)境、自然環(huán)境。社會環(huán)境包括社會制度、法律、經(jīng)濟等。自然環(huán)境即生態(tài)系統(tǒng)，包括地質(zhì)、氣象、海拔、環(huán)境污染等。2.生活方式和行為因素：占60%,包括日常健康行為、戒除不良嗜好、合理求醫(yī)和遵醫(yī)行為等。3.衛(wèi)生服務(wù)因素：占8%，指社會衛(wèi)生醫(yī)療設(shè)施和制度及其利用，包括醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)等機構(gòu)的服務(wù)。4.生物學(xué)因素占15%，比如，遺傳因素。如果你的生活方式很差，好的遺傳基因也會被浪費的。

中國人目前平均壽命是74歲，但是健康生存壽命是66歲，比日本、歐洲、美國等發(fā)達國家少10年左右。

當前第21頁\共有54頁\編于星期四\20點2180.9%的中國家庭人均每日食鹽攝入量超過6克，83.4%的家庭人均每日食用油攝入量超過25克。中國居民經(jīng)常鍛煉的比例偏低，18歲及以上居民中經(jīng)常鍛煉的人僅占11.9%?！吨袊难懿蟾?010》調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：我國男性總體力活動量在10年間減少了27.8%,女性減少了36.9%。中國男性公民（15歲—69歲）吸煙率為54%，居于全球最高水平。20歲—34歲的每天吸煙的煙民中，52.7%的在20歲之前就開始了每天吸煙。盡管目前女性吸煙率相對較低（2.1%），但年輕女性吸煙率正在上升。當前第22頁\共有54頁\編于星期四\20點22危險因素與慢性病之間的內(nèi)在關(guān)系模式圖1.不可改變的危險因素年齡性別種族遺傳2.中間危險因素肥胖高血壓高血糖血脂異常3.可改變的危險因素不合理膳食缺乏身體活動吸煙過量飲酒慢性病高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺遺傳易感性和環(huán)境因素當前第23頁\共有54頁\編于星期四\20點23慢性病的特點1.一果多因，一因多果2.發(fā)病隱匿，潛伏期長3.病程長4.可預(yù)防5.不可治愈6.對生活質(zhì)量影響大當前第24頁\共有54頁\編于星期四\20點2420歲養(yǎng)成好習(xí)慣，40歲指標都正常，60歲沒有病，80歲不衰老，自己少受罪，兒女少受累，節(jié)省醫(yī)藥費，照顧全社會。當前第25頁\共有54頁\編于星期四\20點25慢性病的流行病學(xué)特點1．慢性病的危險因素日益流行目前慢性病主要危險因素暴露水平的新變化：吸煙率下降經(jīng)常飲酒率下降主動參加體育鍛煉的人增多

超重和肥胖者增加血脂異?；疾÷噬仙?/p>

城市居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理其他變化（城市化趨向明顯、人口老齡化突出）2．慢性病相關(guān)的醫(yī)療費用上升當前第26頁\共有54頁\編于星期四\20點261．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展慢性病管理的意義2．社區(qū)慢性病管理的原則3．社區(qū)慢性病管理策略4．社區(qū)慢性病管理的工作任務(wù)與模式5．慢性病社區(qū)管理流程社區(qū)慢性病管理模式當前第27頁\共有54頁\編于星期四\20點27社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展慢性病管理的意義1.有利于利用慢性病的自身特點，提高治療效果2.有利于降低成本，增強社區(qū)居民的健康3.有利于發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的優(yōu)勢，更好地利用衛(wèi)生資源4.有利于降低醫(yī)療費用當前第28頁\共有54頁\編于星期四\20點281.強調(diào)在社區(qū)及家庭水平上降低最常見慢性病的共同危險因素，進行生命全程預(yù)防2.三級預(yù)防并重，采取以健康教育、健康促進為主要手段的綜合措施3.全人群策略和高危人群策略并重4.新型慢性病保健模式發(fā)展5.加強社區(qū)慢性病防治的行動6.建立以政策及環(huán)境改變?yōu)橹饕呗缘木C合性社區(qū)行為危險因素干預(yù)項目社區(qū)慢性病管理的原則當前第29頁\共有54頁\編于星期四\20點29慢性病預(yù)防：貫穿生命全過程當前第30頁\共有54頁\編于星期四\20點30當前第31頁\共有54頁\編于星期四\20點31三級預(yù)防一級預(yù)防：心理、行為、環(huán)境、社會因素及生物因素中可控制的綜合預(yù)防二級預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療三級預(yù)防：預(yù)防并發(fā)癥，推遲惡轉(zhuǎn)時間，減少失能和傷殘健康教育與健康促進是主要的手段當前第32頁\共有54頁\編于星期四\20點32慢性病病人的自我管理自我護理self-care是指個體在穩(wěn)定或變化后的環(huán)境中為維持生命，增進健康與幸福，確保自身功能健全和發(fā)展而進行的自我照顧活動。包括服藥、運動鍛煉、就診指導(dǎo)、資源利用的指導(dǎo)。日常生活調(diào)節(jié)心理調(diào)適當前第33頁\共有54頁\編于星期四\20點33慢性病防控當前第34頁\共有54頁\編于星期四\20點34針對慢性病的優(yōu)先干預(yù)措施資料來源:Beaglehole和其他作者，“應(yīng)對慢病危機的優(yōu)先行動”，2011(53)當前第35頁\共有54頁\編于星期四\20點351.環(huán)境層次：通過政策和監(jiān)管干預(yù)措施2.共同和中間危險因素的層次：通過人群生活方式干預(yù)3.疾病早期和已明確階段的層次：通過對全人群、高危個體、患者進行臨床干預(yù)社區(qū)慢性病管理策略當前第36頁\共有54頁\編于星期四\20點36慢性病管理金字塔一級得到初級衛(wèi)生保健機構(gòu)支持的、自我管理的低風(fēng)險患者（65~80%）二級納入管理的高風(fēng)險患者(15%)三級納入管理的復(fù)雜、難治患者（5%）當前第37頁\共有54頁\編于星期四\20點37慢性病管理模型社區(qū)資源、政策衛(wèi)生服務(wù)體系慢性病服務(wù)管理組成單元自我管理支持服務(wù)提供設(shè)計決策支持臨床管理信息系統(tǒng)知情、主動參與、配合的患者有準備、積極主動服務(wù)的團隊有效互動臨床效果、產(chǎn)出當前第38頁\共有54頁\編于星期四\20點38工作任務(wù)：健康調(diào)查健康評價健康干預(yù)模式：全科團隊社區(qū)慢性病管理的工作任務(wù)與模式當前第39頁\共有54頁\編于星期四\20點39社區(qū)護理人員在慢性病管理中的作用作為全科團隊成員與其他衛(wèi)生技術(shù)人員協(xié)同開展工作利用全科的知識和技能延伸護理服務(wù)范圍一專多能的綜合服務(wù)能力滿足社區(qū)居民多方面的需求在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)居委會與社區(qū)居民中起到橋梁和紐帶作用當前第40頁\共有54頁\編于星期四\20點40我國慢病防治的情況2012年5月21日，衛(wèi)生部等15部門發(fā)布《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012－2015年）》。慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%。全民健康生活方式行動覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），國家級慢性病綜合防控示范區(qū)覆蓋全國10%以上縣（市、區(qū)）。全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下；成年人吸煙率降低到25%以下；經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比例達到32%以上；成人肥胖率控制在12%以內(nèi)，兒童青少年不超過8%。當前第41頁\共有54頁\編于星期四\20點41高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達到40%，管理人群血壓、血糖控制率達到60%；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下降5%；30%的癌癥高發(fā)地區(qū)開展重點癌癥早診早治工作。40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內(nèi)。適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達到20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。全人群死因監(jiān)測覆蓋全國90%的縣（市、區(qū)），慢性病及危險因素監(jiān)測覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），營養(yǎng)狀況監(jiān)測覆蓋全國15%的縣（市、區(qū)）。慢性病防控專業(yè)人員占各級疾控機構(gòu)專業(yè)人員的比例達5%以上。當前第42頁\共有54頁\編于星期四\20點42一、高血壓患者的社區(qū)管理二、糖尿病患者的社區(qū)管理1．篩查2．隨訪評估3．分類干預(yù)4．健康體檢國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）第二節(jié)常見慢性病患者的社區(qū)護理與管理當前第43頁\共有54頁\編于星期四\20點43第三節(jié)社區(qū)臨終關(guān)懷一、概述二、臨終患者的健康需求三、溝通與死亡教育四、幫助家屬應(yīng)對悲傷當前第44頁\共有54頁\編于星期四\20點44臨終關(guān)懷概述——概念臨終階段一般是指預(yù)期生存期不超過6個月，身體日趨惡化，臨近死亡的階段。臨終關(guān)懷（hospicecare）是指通過控制癥狀，給患者提供生理、心理、社會的全面照顧，提高患者的生活質(zhì)量，在有限的生存期間內(nèi)保持其舒適和尊嚴，并幫助他們平靜地接受死亡。優(yōu)生優(yōu)逝當前第45頁\共有54頁\編于星期四\20點45臨終關(guān)懷概述——目標1.緩解疼痛與其他痛苦癥狀2.肯定生命并把死亡作為生命的一部分3.既不加速也不延緩死亡4.提供生理、心理、社會的全面照顧，支持患者積極、安詳?shù)亩冗^生命的最后一刻5.幫助家屬度過悲傷期生如夏花般燦爛死如秋葉般靜美當前第46頁\共有54頁\編于星期四\20點46臨終關(guān)懷概述——原則在護理過程中以患者和家屬為單位，強調(diào)患者和家屬的參與強調(diào)對患者的全方位的整體照顧有效的控制癥狀是臨終關(guān)懷的首要工作臨終關(guān)懷小組成員應(yīng)連續(xù)評估患者和家屬的需求并提供幫助當前第47頁\共有54頁\編于星期四\20點47臨終關(guān)懷概述——常見模式居家照護模式住院機構(gòu)模式社區(qū)臨終關(guān)懷機構(gòu)的類型①獨立的臨終關(guān)懷院②附設(shè)的臨終關(guān)懷機構(gòu)③家庭型臨終關(guān)懷服務(wù)機構(gòu)④臨終關(guān)懷團隊當前第48頁\共有54頁\編于星期四\20點48臨終患者的健康需求1．臨終患者的心理反應(yīng)2．臨終患者的健康需求有效控制疼痛保持安全舒適滿足求知心理堅強精神支持死亡準備教育否認期憤怒期協(xié)議期抑郁期接受期當前第49頁\共有54頁\編于星期四\20點49假如，你的父親罹患絕癥，你是選擇傾其所有以盡孝道還是保守甚至放棄治療，和他一起準備平靜地與生命告別？假如，你是醫(yī)生，面對罹患絕癥的患者，你是建議他繼續(xù)進行痛苦的治療還是勸其放棄，安享最后的時光？假如，生命旅程行至盡頭，你會選擇在治療中掙扎耗盡還是回到生命扎根之處，安靜地等待最后一刻的到來？如果死亡有一萬道門，你會站