無為早期優(yōu)化餐后血糖管理fina

——從國內(nèi)外最新指南對于點(diǎn)血糖目標(biāo)值的更新看餐后血糖管理之道

早期優(yōu)化餐后血糖管理張斌華當(dāng)前第1頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)目錄一、從國內(nèi)外最新指南更新看點(diǎn)血糖目標(biāo)值二、早期優(yōu)化餐后血糖管理的原因及意義三、早期優(yōu)化餐后血糖管理的降糖治療方案當(dāng)前第2頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)

2015年ADA指南推薦：

FPG目標(biāo)值放寬，PPG目標(biāo)值依舊嚴(yán)格2015年美國糖尿病協(xié)會(huì)發(fā)布的糖尿病標(biāo)準(zhǔn)診療指南推薦的血糖目標(biāo)值有所變化：2014年2015年A1C<7.0%<7.0%FPG70-130mg/dL(3.9-7.2mmol/L)80-130mg/dL(4.4-7.2mmol/L)PPG<180mg/dL(<10.0mmol/L)<180mg/dL(<10.0mmol/L)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl:S1-S94.當(dāng)前第3頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)

2013年CDS指南同樣建議：

放寬FPG目標(biāo)值，PPG目標(biāo)值不變我國2013年版2型糖尿病防治指南也將血糖控制目標(biāo)值進(jìn)行調(diào)整：2010年中國2型糖尿病防治指南.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病學(xué)雜志.2014;7:447-98.2010年2013年A1C<7.0%<7.0%FPG3.9-7.2mmol/L4.4-7.0mmol/LPPG≤10.0mmol/L10.0mmol/L(非空腹血糖)當(dāng)前第4頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)為什么餐后血糖的管理

一直被重視？當(dāng)前第5頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)目錄一、從國內(nèi)外最新指南更新看點(diǎn)血糖目標(biāo)值二、早期優(yōu)化餐后血糖管理的原因及意義三、早期優(yōu)化餐后血糖管理的降糖治療方案當(dāng)前第6頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)早在糖尿病診斷之前，餐后血糖水平已顯著升高TabákAG,etal.Lancet2012;379:2279–90.Whitehall研究共納入6538名無糖尿病的受試者，平均隨訪9.7年P(guān)PG：餐后血糖*HOMA2-%S：胰島素敏感指數(shù)HOMA2-%B：胰島素分泌指數(shù)

2h餐后血糖(mmol/L)空腹血糖(mmol/L)胰島素敏感性(HOMA2-%S*)β-細(xì)胞功能(HOMA2-%B*)直到診斷為糖尿病的時(shí)間(年)血糖值(mmol/L)胰島素敏感指數(shù)或胰島素分泌指數(shù)

當(dāng)前第7頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)

我國流調(diào)結(jié)果顯示，

糖尿病前期患者以餐后血糖升高為主YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12)：1090-1011一項(xiàng)楊文英教授牽頭的全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，納入2007-2008年我國14個(gè)省和直轄市共46239例20歲以上成人。禁食一夜后，對受試者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，并測定空腹及2小時(shí)血糖水平。旨在了解中國成人的糖尿病患病率男性女性單純IGT人群所占比例為71%I-IGT：單純餐后血糖升高；I-IFG：單純空腹血糖升高當(dāng)前第8頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)

流調(diào)數(shù)據(jù)同時(shí)顯示，我國新診斷糖尿病患者

仍以餐后血糖升高為主，比例高達(dá)近80%YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12)：1090-1011一項(xiàng)楊文英教授牽頭的全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，納入2007-2008年我國14個(gè)省和直轄市共46239例20歲以上成人。禁食一夜后，對受試者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，并測定空腹及2小時(shí)血糖水平。旨在了解中國成人的糖尿病患病率當(dāng)前第9頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)

與FPG達(dá)標(biāo)相比，

PPG達(dá)標(biāo)更有利于HbA1c的達(dá)標(biāo)我國目前的HbA1c控制目標(biāo)值：＜7%僅空腹血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，仍有36%的患者的HbA1c不達(dá)標(biāo)餐后血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，僅有6%的患者的HbA1c水平不達(dá)標(biāo)WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract.2007;77(2):280-5.當(dāng)前第10頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)

與IFG相比，IGT患者β細(xì)胞功能較差，

胰島素分泌顯著減少KanatM,etal.Diabetes.2012Feb;61(2):447-53.一項(xiàng)研究為探討IFG和IGT以及NGT人群的β細(xì)胞對葡萄糖的敏感性以及胰島素分泌情況。納入172例墨西哥裔美國人。其中70例接受2h高糖鉗夾試驗(yàn)，進(jìn)行第一時(shí)相和第二時(shí)相胰島素分泌定量測定當(dāng)前第11頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)餐后2h血糖每升高1mmol/L，β細(xì)胞功能隨之下降DiabetesObesMetab.2012Feb;14(2):174-80ISIM1/HOMA-IRDI30DI1205728例人群，其中NGT3962例；IFG412例；IGT707例，DM647例本研究用胰島素分泌指數(shù)以及相應(yīng)的葡萄糖處置指數(shù)(DI)來評估早期(DI30)和糖負(fù)荷后(DI120)的胰島β細(xì)胞功能降低的比例(%)胰島素敏感性β細(xì)胞功能ISIM:Matsuda胰島素敏感指數(shù)，評價(jià)胰島素敏感性的指標(biāo)；1/HOMA-IR：非刺激條件下評價(jià)肝胰島素敏感性的指標(biāo)DI：葡萄糖處置指數(shù)，是評估β細(xì)胞功能的金標(biāo)準(zhǔn);2hPG:2h餐后血糖當(dāng)前第12頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)

每一次進(jìn)餐后血糖升高，

刺激胰島素分泌，對β細(xì)胞功能造成負(fù)荷PolonskyKS,etal.NEnglJMed.1988May12;318(19):1231-9.納入16例非胰島素依賴型糖尿病患者，平均年齡51.5歲，BMI31.0kg/m2，及14例非糖尿病個(gè)體作為對照組，兩組年齡、性別、肥胖程度均匹配。旨在探討非胰島素依賴型糖尿病患者胰島素分泌過程的具體改變胰島素水平(μU/ml)時(shí)間(時(shí))進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐糖尿病組對照組當(dāng)前第13頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)餐后血糖是引起血糖升高及血糖波動(dòng)的主要因素15141312111098765024681012141618202224早餐葡萄糖水平(mmol/L)午夜后早餐后時(shí)間(小時(shí))＜6.56.57.08.09.0HbA1c(%)MonnierL,etal.DiabetesCare.2007;30:263-269.當(dāng)前第14頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)血糖波動(dòng)終末期心臟病內(nèi)皮功能障礙動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病心肌缺血冠狀動(dòng)脈血栓心肌梗死心律失常&心肌損傷心肌重構(gòu)心室擴(kuò)張充血性心衰血糖波動(dòng)猶如海嘯，增加大血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)TorimotoK,etal.CardiovascDiabetol.2013Jan2;12:1.王齊敏.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.2003,4;12(2)：187-9.DzauV,etal.AmHeartJ.1991Apr;121(4Pt1):1244-63.發(fā)生心血管疾病的主要事件鏈當(dāng)前第15頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)我們應(yīng)當(dāng)如何管理呢？出現(xiàn)早對HbA1c達(dá)標(biāo)影響大增加β細(xì)胞負(fù)荷導(dǎo)致β細(xì)胞功能下降引起血糖波動(dòng)帶來心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)餐后高血糖當(dāng)前第16頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)

餐后血糖管理的策略優(yōu)化餐后血糖管理提高糖化達(dá)標(biāo)率保護(hù)胰島β細(xì)胞減少血糖波動(dòng)降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)餐后血糖的目標(biāo)值如何？當(dāng)前第17頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)2015ADA指南推薦，

HbA1c目標(biāo)值的管理應(yīng)個(gè)體化患者/疾病特點(diǎn)低血糖及其他藥物不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)糖尿病病程預(yù)期壽命主要合并癥已有的血管疾病患者態(tài)度及期望治療值資源及支持系統(tǒng)更寬松更嚴(yán)格AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl:S1-S94.低高新診斷長期長短無少/輕微嚴(yán)重?zé)o少/輕微嚴(yán)重簡單，充分有限積極，依從性好，自我護(hù)理能力強(qiáng)消極，依從性差，自我護(hù)理能力差當(dāng)前第18頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)不同的HbA1c值對應(yīng)不同的餐后血糖值HbA1c(%)平均血糖(mmol/L)平均空腹血糖(mmol/L)平均餐后血糖(mmol/L)67.0＜6.56.88.06.5-6.997.99.178.67.0-7.498.49.87.5-7.999.310.5810.28-8.59.911.4911.81013.31114.91216.6AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl:S1-S94.當(dāng)前第19頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)餐后血糖也需要個(gè)體化管理！當(dāng)前第20頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)

與HbA1c一致，新診斷患者的

餐后血糖目標(biāo)值應(yīng)控制得更為嚴(yán)格中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病學(xué)雜志.2014;7:447-98.指出，對于病程較短的2型糖尿病患者來說，HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)更嚴(yán)格。故餐后血糖的控制目標(biāo)值也應(yīng)更為嚴(yán)格，尤其對于新診斷2型糖尿病患者2013年CDS指南當(dāng)前第21頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)

早期優(yōu)化餐后血糖管理的策略優(yōu)化餐后血糖管理早期干預(yù)提高糖化達(dá)標(biāo)率保護(hù)胰島β細(xì)胞減少血糖波動(dòng)降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第22頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)目錄一、從國內(nèi)外最新指南更新看點(diǎn)血糖目標(biāo)值二、早期優(yōu)化餐后血糖管理的原因及意義三、早期優(yōu)化餐后血糖管理的降糖治療方案當(dāng)前第23頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)現(xiàn)有的眾多降糖藥物中，哪些可優(yōu)化餐后血糖管理呢？當(dāng)前第24頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)

在所有以降低PPG為主的藥物中，

阿卡波糖是優(yōu)化餐后血糖管理的理想選擇PPG降幅血糖波動(dòng)低血糖風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)源性胰島素分泌是否增加β細(xì)胞功能負(fù)擔(dān)CV風(fēng)險(xiǎn)α-糖苷酶抑制劑+++√低↓降低降低格列奈+++√較高↑↑×?短效磺脲類+++√高↑↑增加升高速效人胰島素/類似物++++？高↓×升高預(yù)混胰島素/類似物++++？高↓×升高GLP-1受體激動(dòng)劑*++？低↑？？DPP-4抑制劑++？低↑×?或增加心衰住院風(fēng)險(xiǎn)2011IDF糖尿病患者餐后血糖管理指南AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm2013.EndocrPract.2013;19:327-336.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014,7;6(7):447-498.數(shù)據(jù)來源于pubmed*短效GLP-1受體激動(dòng)劑當(dāng)前第25頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)

阿卡波糖早期干預(yù)，

著眼餐后，助力血糖達(dá)標(biāo)阿卡波糖更早干預(yù)提高糖化達(dá)標(biāo)率節(jié)約胰島素分泌保護(hù)β細(xì)胞功能減少血糖波動(dòng)更少低血糖降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第26頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)MARCH研究：阿卡波糖100mg

可顯著降低新診斷T2DM患者餐后血糖為期1年，多中心、開放、隨機(jī)對照，前瞻性研究，入選中國新診斷2型糖尿病患者784例，隨機(jī)接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.P=0.0385基線(mmol/L)12.6312.5512.6312.55阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲雙胍(24周)二甲雙胍(48周)P=0.00032h-PPG至基線的變化(mmol/L)當(dāng)前第27頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)MARCH研究：在中國新診斷T2DM患者中，

阿卡波糖100mg降低HbA1c達(dá)1.1%為期1年，多中心、開放、隨機(jī)對照，前瞻性研究，入選中國新診斷2型糖尿病患者784例，隨機(jī)接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.P=0.63基線至研究結(jié)束的HbA1c降幅(%)基線HbA1c7.49%7.59%7.49%7.59%阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲雙胍(24周)二甲雙胍(48周)P=0.90當(dāng)前第28頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)MARCH研究：新診斷T2DM患者使用

阿卡波糖100mg糖化達(dá)標(biāo)率高達(dá)80%為期1年，多中心、開放、隨機(jī)對照，前瞻性研究，入選中國新診斷2型糖尿病患者784例，隨機(jī)接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.達(dá)標(biāo)率%(HbA1c<7%)P=0.51P=0.45達(dá)標(biāo)率%(HbA1c≤6.5%)患者比例(%)P=0.6231P=0.5422患者比例(%)阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲雙胍(24周)二甲雙胍(48周)當(dāng)前第29頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)阿卡波糖節(jié)約胰島素分泌，改善β細(xì)胞功能阿卡波糖更早干預(yù)降低餐后血糖有效達(dá)標(biāo)節(jié)約胰島素分泌保護(hù)β細(xì)胞功能減少血糖波動(dòng)更少低血糖降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第30頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)MARCH研究：阿卡波糖100mg

顯著節(jié)約新診斷T2DM患者餐后胰島素分泌**兩組間比較p<0.01?p<0.05,?p<0.01,與基線比較

0min30min120min180min0min30min120min180min??????**???????平均胰島素(uIU/mL)

平均胰島素(uIU/mL)

阿卡波糖二甲雙胍?**?**治療24周和48周后，兩組餐后胰島素水平都降低，且第48周時(shí)拜唐蘋?組降低幅度優(yōu)于二甲雙胍組YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.為期1年，多中心、開放、隨機(jī)對照，前瞻性研究，入選中國新診斷2型糖尿病患者784例，隨機(jī)接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療當(dāng)前第31頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)MARCH研究還證實(shí)，

阿卡波糖100mg治療可改善β細(xì)胞功能YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.HOMA-B：評價(jià)空腹條件期間β-細(xì)胞分泌胰島素能力的方法HOMA-B水平為期1年，多中心、開放、隨機(jī)對照，前瞻性研究，入選中國新診斷2型糖尿病患者784例，隨機(jī)接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療當(dāng)前第32頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)阿卡波糖改善血糖波動(dòng)，平穩(wěn)降糖阿卡波糖更早干預(yù)降低餐后血糖有效達(dá)標(biāo)節(jié)約胰島素分泌保護(hù)β細(xì)胞功能減少血糖波動(dòng)更少低血糖降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第33頁\共有38頁\編于星期四\18點(diǎn)

阿卡波糖“消峰去谷”，

可降低新診斷T2DM患者血糖波動(dòng)BaoYQ,etal.ClinExpPharmacolPhysiol.2010;37(5-6):564-8.0:003:006:009:0012:0016:0019:0022:00(單藥治療時(shí)間)02468101214血糖濃度(mmol/L)02468101214血糖濃度(mmol/L)0:003:006:009:0012:0016:0019:0022:00單用格列吡嗪控釋片格列吡嗪控釋片+阿卡波糖聯(lián)合用藥(聯(lián)合治療時(shí)間)一項(xiàng)為期8周，隨機(jī)、開放性、陽性藥物對比試驗(yàn)中，納入40例新診斷的中國2型糖尿病患者，HbA1c8%，隨機(jī)分為格列吡嗪控釋片(5mgqd)單藥治療組和格列吡嗪控釋片(5mgqd)聯(lián)合阿卡波