2023年科室質(zhì)量與安全管理3篇

2023年科室質(zhì)量與安全管理3篇

書(shū)目

第1篇科室質(zhì)量與平安管理小組管理方法

第2篇皮膚科職工在科室質(zhì)量與平安管理工作中履行的職責(zé)

第3篇科室質(zhì)量與平安管理小組職責(zé)

科室質(zhì)量與平安管理小組職責(zé)

一、臨床科室

科主任是科室質(zhì)量與平安管理小組第一責(zé)任人,全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與平安管理工作,科室質(zhì)量與平安管理小組成員幫助科主任對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與平安的管理工作。

(一)依據(jù)核心制度和醫(yī)院要求制定和完善本科室的醫(yī)療質(zhì)量與平安措施、管理制度。

(二)結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì),制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)。

(三)仔細(xì)學(xué)習(xí)全院醫(yī)療質(zhì)量與平安的規(guī)定并組織實(shí)施,監(jiān)督核心制度落實(shí),做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范化操作及各種診療方案的實(shí)施。

(四)做好本科室醫(yī)療質(zhì)量與平安的日常自查自糾工作,包括核心制度落實(shí)狀況、各種醫(yī)療文書(shū)(如病歷、處方、申請(qǐng)單、知情同意書(shū))等的書(shū)寫(xiě)狀況,并做好質(zhì)量檢查記錄。

(五)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員的三基三嚴(yán)訓(xùn)練及醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、醫(yī)療質(zhì)量平安學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)學(xué)習(xí),強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與平安意識(shí)。

(六)每月至少召開(kāi)一次科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)會(huì)議,探討總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行狀況,對(duì)病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、抗菌藥物應(yīng)用、臨床路徑及單病種質(zhì)量、醫(yī)療差錯(cuò)、投訴糾紛等進(jìn)行分析和探討,針對(duì)所發(fā)覺(jué)的制度和流程上存在的問(wèn)題,提出改進(jìn)措施,并在下一次會(huì)議中對(duì)改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià),以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

二、醫(yī)技科室

科主任是科室質(zhì)量與平安管理小組第一責(zé)任人,全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與平安管理工作,科室質(zhì)量與平安管理小組成員幫助科主任對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與平安的管理工作。

(一)依據(jù)核心制度和醫(yī)院要求制定和完善本科室的醫(yī)療質(zhì)量與平安措施、管理制度。

(二)結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì),制定及修訂本科室診療操作常規(guī)。

(三)仔細(xì)學(xué)習(xí)全院醫(yī)療質(zhì)量與平安的規(guī)定并組織實(shí)施,督促醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范化操作及各種診療方案的實(shí)施。

(四)做好本科室醫(yī)療質(zhì)量與平安的日常自查自糾工作,包括核心制度落實(shí)狀況、各種操作的規(guī)范性,各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正、維護(hù)是否剛好、性能是否正常等;督促和落實(shí)醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范書(shū)寫(xiě),做好質(zhì)量檢查記錄。

(五)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員的三基三嚴(yán)訓(xùn)練及醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、醫(yī)療質(zhì)量平安學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)學(xué)習(xí),強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與平安意識(shí)。

(六)每月至少召開(kāi)一次科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)會(huì)議,探討總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行狀況,對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療差錯(cuò)、投訴糾紛等進(jìn)行分析和探討,針對(duì)所發(fā)覺(jué)的制度和流程上存在的問(wèn)題,提出改進(jìn)措施,并在下一次會(huì)議中對(duì)改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià),以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

皮膚科職工在科室質(zhì)量與平安管理工作中履行的職責(zé)

1、仔細(xì)學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)學(xué)問(wèn)，嚴(yán)格根據(jù)各類(lèi)工作人員崗位職責(zé)進(jìn)行工作。

2、仔細(xì)學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度，強(qiáng)化平安意識(shí)。

3、幫助皮膚科質(zhì)量與平安管理小組圓滿完成皮膚科質(zhì)量與平安管理工作。

4、發(fā)揚(yáng)主子翁精神，愛(ài)科如家，為皮膚科質(zhì)量與平安管理工作獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，使皮膚科各項(xiàng)工作穩(wěn)步發(fā)展。

科室質(zhì)量與平安管理小組管理方法

為進(jìn)一步完善醫(yī)院質(zhì)量與平安管理長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)科室質(zhì)量與平安管理，充分發(fā)揮質(zhì)量與平安管理小組對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門(mén)與臨床一線之間質(zhì)量與平安信息的有效傳遞和溝通，全面提升科室的質(zhì)量管理水平，結(jié)合本院狀況，制定本方法。

一、適用范圍

本方法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。

二、科室質(zhì)量與平安管理小組（統(tǒng)稱(chēng)“科室質(zhì)控小組”）

各科室質(zhì)控小組成員人數(shù)視科室詳細(xì)狀況自行確定?？浦魅问强剖屹|(zhì)量與平安管理第一責(zé)任人，擔(dān)當(dāng)科室質(zhì)控小組組長(zhǎng),成員包括：科室副主任、護(hù)士長(zhǎng)、副護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)量與平安管理聯(lián)絡(luò)員及其他有質(zhì)量管理實(shí)力且責(zé)任心強(qiáng)的人員。

三、質(zhì)控小組工作職責(zé)

1、科室是質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量的第一責(zé)任者。

2、科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門(mén)的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量與平安管理工作，對(duì)本科室質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與平安管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)控小組年度活動(dòng)安排和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與平安管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。

4、科室質(zhì)控小組活動(dòng)至少1次/月，全面排查和梳理質(zhì)量與平安隱患，查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)狀況，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改看法，依據(jù)檢查狀況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

5、依據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并駕馭和運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。

6、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，根據(jù)國(guó)家診療規(guī)范，完善本科常見(jiàn)疾病診療、技術(shù)規(guī)范、藥物運(yùn)用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任到人。剛好通報(bào)質(zhì)量管理信息，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者平安。

7、仔細(xì)落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與平安的相關(guān)要求，落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)及各項(xiàng)核心制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與平安教化，提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量與平安意識(shí)和質(zhì)量管理實(shí)力。

8、每月由科室主任主持科室質(zhì)量與平安管理探討活動(dòng)會(huì)，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，并做好記錄。

9、科室質(zhì)控小組活動(dòng)狀況每月上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)與質(zhì)管辦。

四、科室質(zhì)控小組活動(dòng)內(nèi)容及要求

（一）活動(dòng)的時(shí)限：科室質(zhì)控小組除對(duì)科室的質(zhì)量與平安日常管理外，定期召開(kāi)質(zhì)量與平安管理活動(dòng)探討至少1次/月。

（二）活動(dòng)的形式：運(yùn)用pdca方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開(kāi)展活動(dòng)。

（三）活動(dòng)的主要內(nèi)容：

1、質(zhì)量與平安監(jiān)測(cè)指標(biāo)（日常工作量指標(biāo)、住院患者相關(guān)指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、合理運(yùn)用抗菌藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)、各醫(yī)技科室專(zhuān)科質(zhì)量指標(biāo)等）；

2、核心制度執(zhí)行狀況（醫(yī)療、護(hù)理核心制度）；

3、患者平安目標(biāo)管理；

4、病案質(zhì)量管理；

5、合理用藥、合理用血、合理檢查；

6、臨床路徑及單病種管理；

7、醫(yī)療平安（不良）事務(wù)管理；

8、醫(yī)院感染管理；

9、急危重患者的管理、圍手術(shù)期患者管理、住院超過(guò)30天患者的管理、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理等。

（四）活動(dòng)記錄及報(bào)告要求：

1、各臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)，必需嚴(yán)格根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2023年版）》中有關(guān)本科室的各項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要求，仔細(xì)組織開(kāi)展實(shí)施。

2、科室質(zhì)控小組活動(dòng)探討的時(shí)間必需提前一天報(bào)告質(zhì)管辦以便督導(dǎo)或參加。

3、質(zhì)控活動(dòng)探討記錄格式及字體、字號(hào)排版嚴(yán)格根據(jù)要求統(tǒng)一排版（詳細(xì)要求詳見(jiàn)附件）

五、建立質(zhì)量與平安管理聯(lián)絡(luò)員機(jī)制

（一）聯(lián)絡(luò)員產(chǎn)生：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)各指定一名熱心科室管理、熟識(shí)科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師（技師）和護(hù)師擔(dān)當(dāng)本科室質(zhì)量與平安管理聯(lián)絡(luò)員，并報(bào)相關(guān)職能部門(mén)和質(zhì)量管理辦公室備案。

（二）聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)：各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)科室聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動(dòng)的指導(dǎo)和培訓(xùn)，質(zhì)管辦及各相關(guān)職能部門(mén)每年度組織1-2次全院科室質(zhì)量與平安管理聯(lián)絡(luò)員業(yè)務(wù)實(shí)力培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量與平安理念和意識(shí)的建立、科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)的內(nèi)容、活動(dòng)方式、活動(dòng)的組織、日?；顒?dòng)的記錄等方面。

（三）聯(lián)絡(luò)員的職責(zé)：

1、在科室主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。

2、幫助科室主任和護(hù)士長(zhǎng)，做好本科室各項(xiàng)醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。

3、幫助科室做好醫(yī)院和本科室對(duì)質(zhì)量與平安檢查狀況反饋的整理、評(píng)價(jià)、分析和整改記錄工作。

4、幫助科室做好上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量與平安檢查的迎接打算、協(xié)作實(shí)施和檢查狀況反饋的整理、記錄工作。

5、參加質(zhì)管辦組織的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與平安檢查工作，剛好將科室管理或診療活動(dòng)中存在的問(wèn)題、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與平安管理的看法或建議反饋給質(zhì)管辦。

六、獎(jiǎng)懲方法

（一）科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)狀況是科室主任、護(hù)士長(zhǎng)任期考核的重要依據(jù)。

（二）對(duì)于科室管理規(guī)范，科室各項(xiàng)質(zhì)量與平安管理指標(biāo)完成狀況良好，綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成果突出，職能部門(mén)檢查成果突出，年度內(nèi)無(wú)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)，科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)開(kāi)展和報(bào)送剛好、內(nèi)容充溢且緊扣質(zhì)量與平安主題的，每年全院評(píng)比3名“優(yōu)秀科室質(zhì)控小組”和質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員，并予以相應(yīng)嘉獎(jiǎng)。

（三）