泛耐藥鮑曼不動(dòng)感染流行及治療

通用定義：對(duì)三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌

多重耐藥菌（MDR）：不同菌種定義不完全一致浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第1頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)多重耐藥菌（Multidrug-resistance)：

對(duì)以下≥3類抗菌藥物耐藥抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類ClinInfectDis2006;43Suppl2:S43-8ClinMicrobiolRev2008;21:538-82NEnglJMed2008;358:1271-81針對(duì)主要非發(fā)酵菌浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第2頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)XDRvsXDRXDRTextresistancetoallbut1or2ExtensiveDrugResistantExtremeDrugResistantcompletelossofantibioticoptionsMatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122DavidL.Paterson,etal.CID2007:45(1):1179-1181浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第3頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)MDR-PDR-XDRMDRMultiDrugResistantPDRPanDrugResistant(泛耐藥)XDRExtensiveDrugResistant(大量/廣泛/大規(guī)模耐藥)ExtremeDrugResistant(極端/極度耐藥)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第4頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)MDRXDRPDRXDRPDRXDRMDRExtremedrugresistantPandrugresistantExtensivedrugresistantMultidrugresistant浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第5頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)XDRPDRMDRresistanceto≥3classesofantimicrobialagentsresistancetoallbut1or2resistancetoallamongthose

drugsavailableatthetimeinmostpartsoftheworldpotentiallyeffectiveMatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第6頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)PDRXDRMDRresistanceto≥3classesofantimicrobialagentsresistancetoallbut1or2resistancetoallDavidL.Paterson,etal.CID2007:45(1):1179-1181浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第7頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)AntipseudomonalpenicillinsCephalosporinsCarbapenemsMonobactamsQuinolonesAminoglycosidesPolymyxinsXDRP.aeruginosa

A.baumannii

AntipseudomonalpenicillinsCephalosporinsCarbapenemsMonobactamsQuinolonesAminoglycosidesPolymyxinsSulbactamTetracyclineTigecyclineMatthewE.Falagas,etal.JMM,2006,55,1619–1629浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第8頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)EtymologyAcinetobacterisacompoundwordfromscientificGreek,meaning“nonmotilerod”.Thefirstelementacineto-isanunusualtransliterationoftheGreekακινητο-;theusualromanizationinEnglishisakineto-,asinakinetic.ClinMicrobiolRev2008;21:538-82.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第9頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)TheHistoryoftheGenusAcinetobacter1911Beijerinck,aDutchmicrobiologistFirstdescribeIsolatedfromsoilNamedMicrococcuscalcoaceticus1974FirstlistedinBergey’sManualofSystematicBacteriologyClass:Gammaproteobacteria

Order:Pseudomonadales

Family:Moraxellaceae

Genus:Acinetobacter1954FirstproposeasAcinetobacter

toseparatethenonmotilefromthemotilemicroorganismswithinthegenusAchromobacterAssignedtoatleast15differentgeneraandspecies:Diplococcusmucosus,Micrococcuscalcoaceticus,Alcaligeneshaemolysans…FollowingdecadesLongandComplicatedHistory浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第10頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)不動(dòng)桿菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌至少可分29個(gè)基因組其中至少17個(gè)已命名：

①鮑曼不動(dòng)桿菌（Abaumanii）②醋酸鈣不動(dòng)桿菌（Acalcoacelicus）③溶血性不動(dòng)桿菌（Ahaemolyticus）④約翰遜不動(dòng)桿菌（Ajohnonii）⑤洛菲不動(dòng)桿菌（Alwoffii）⑥瓊氏不動(dòng)桿菌（Ajunii）⑦耐放射性不動(dòng)桿菌（Aradioresistens）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第11頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)

鮑曼不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、未命名的基因種3、13TU表型十分接近，所以把它們統(tǒng)稱為鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動(dòng)桿菌。

臨床標(biāo)本中分離到的不動(dòng)桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動(dòng)桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。

鑒定鮑曼不動(dòng)桿菌：16sRNA,23sRNA,51-like-OXA

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第12頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)AmplifiedFragmentLengthPolymorphism(AFLP)GenotypicmethodsforAcinetobacterspeciesidentificationAmplified16SribosomalDNA(rDNA)restrictionanalysis(ARDRA)NatRevMicrobiol2007;5:939-51.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第13頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)CurrentTaxonomySpecieswithvalidnamesGenomicspeciesCulturedmainlyfromA.calcoaceticus1SoilA.baumannii2Human,animalsA.haemolyticus4HumanA.junii5HumanA.johnsonii7Human,animalsA.lwoffii8/9Human,animalsA.radioresistens12Human,soil,cottonA.ursingiiHumanA.schindleriHumanA.parvusHuman,animalsA.baylyiSoilA.bouvetiiActivatedsludgeA.towneriActivatedsludgeA.tandoiActivatedsludgeA.grimontiiActivatedsludgeA.tjernbergiaeActivatedsludgeA.gerneriActivatedsludgeA.beijerinckiiHuman,animals,soil,waterA.gyllenbergiiHumanA.venetianusSeawaterhttp://users.ugent.be/~mvaneech/ARDRA/Acinetobacter.htmlFebruary2009

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第14頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)CurrentTaxonomyGenomicspeciesCulturedmainlyfrom3Human,soil,vegetables6Human10Human,soil,vegetables11Human,animals13BJ/14TUHuman14BJHuman15BJHuman16Human,vegetables17Human,soil13TUHuman15TUHumanPutativespecieswithprovisionaldesignationshttp://users.ugent.be/~mvaneech/ARDRA/Acinetobacter.htmlFebruary2009

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第15頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)Thecolonizationofhumanskinandmucous

membraneswithAcinetobacterspeciesA.lwoffii58%A.johnsonii20%A.junii10%AG36%AB3%Other3%AB0.5%A.lwoffii61%15BJ

20%A.radioresistens8%AG35%Other13.5%EurJClinMicrobiolInfectDis1999;18:179-83

JClinMicrobiol1997;35:2819-25.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第16頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)EarlyreportsofAcinetobacterinfectionVietnamWar1965KoreanWar1951JAMA1972;219:1044-7.ClinInfectDis2006;43:383-4.NEnglJMed2008;358:1271-81.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第17頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)AcinetobacterInfections:1987–1996YearlyincidencedensityofAcinetobacterinfectionsIncidencedensityofAcinetobacterinfections,byregionClinInfectDis1999;29:1133-7.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第18頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)TheIraqibacter

(2002-)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第19頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿菌占ICU院內(nèi)獲得性肺炎病原菌的比例及對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率ClinInfectDis2005:41:848-854浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第20頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)Percentageofbacterialisolatesassociatedwithnosocomialinfection(NNIS)In1975In2003ClinInfectDis2005;41:848-54.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第21頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)IncidenceofPathogensIsolatedfromPatientsHospitalizedwithPneumonia

Acinetobacterspp.ranksfifth.ClinInfectDis2010;51Suppl1:S81-7.SENTRYAntimicrobialSurveillanceProgram(2003-2008)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第22頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)TheclinicalimpactofhospitalacquiredAcinetobacterinfectionisvariableStudyInfectionLongerICUstayLongerventilatordependenceHigherMortalityreferenceRetrospectivematchedcohortstudyNosocomialbacteremiaYesYesNoIntensiveCareMed2003;29:471–5Retrospectivematchedcase-controlstudyVAPYesYesYesCritCareMed2003;31:2478-82SystematicreviewVAPandbacteremiaYes-YesCritCare.2006;10(2):R48.

RetrospectivematchedcohortstudyTraumapatientsYes-NoCritCareMed2010;38:2133-38浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第23頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第24頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)Acinetobacteras

NosocomialPathogenMostlyinICU:mechanicalventilation,catheterVentilator-associatedpneumoniaSkinandsoft-tissueinfectionsWoundinfectionsUrinarytractinfectionsSecondarymeningitisBlood-streaminfections浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第25頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)94-04年NPRS監(jiān)測(cè)不動(dòng)桿菌占革蘭陰性菌比例浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第26頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)05-09年CHINET監(jiān)測(cè)不動(dòng)桿菌占革蘭陰性菌比例浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第27頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)1994-2004年鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感率

(1874株)敏感率(%)年份浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第28頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)不動(dòng)桿菌耐藥性（CHINET數(shù)據(jù)）%year浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第29頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)2009年11家醫(yī)院1900株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.1%)

細(xì)菌的耐藥率（%）(CHINET數(shù)據(jù)）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第30頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)SAMTZPMNOCPSCOLSXTGENCTXCAZIPMMENAMKATMCIPPIPFEP

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第31頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)1999年-2008年MYSTIC項(xiàng)目收集A.baumannii耐藥趨勢(shì)P.R.Rhomberg,R.N.Jones/DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease65(2009)414–426浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第32頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)FactorsleadingtotheemergenceandtransmissionofMDRABLisaL,etal.CID2008,46:1254-1263.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第33頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)MDR-AB全球流行從西班牙到挪威，出現(xiàn)了令人擔(dān)憂的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌“入侵”現(xiàn)象在駐阿富汗和伊拉克美軍和英軍的外傷士兵中流行，造成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第34頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)伊拉克美軍帶回的鮑曼不動(dòng)桿菌在美國流行浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第35頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)3個(gè)克隆在英國全國廣泛流行浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第36頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)6個(gè)主要克隆在6省市19家醫(yī)院播散(342株）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第37頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)Clonalspreadbetweendifferentcities6Pulse-clonespreadin19hospitalsofChinaMainland浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第38頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)3個(gè)主要克隆在我國分布廣泛18of19hospitals254of342isolates(74.3%)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第39頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)MultilocusSequenceTypingPCR擴(kuò)增管家基因內(nèi)部長(zhǎng)約450bp的片段DNAPCR產(chǎn)物雙向測(cè)序與數(shù)據(jù)庫中已有序列Blast，確定每個(gè)管家基因的等位基因號(hào)根據(jù)一組等位基因號(hào)的組合，確定該菌株的序列型（Sequencetype，ST）細(xì)菌群體結(jié)構(gòu)分析進(jìn)化研究分子流行病學(xué)研究浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第40頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)22A(1-3-3-2-2-28-3)22B(1-3-3-2-2-11-3)(1-3-3-2-2-7-3)(1-4-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-3)(1-12-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-1)(1-4-3-2-2-7-3)(1-3-15-2-2-7-3)(1-12-3-2-2-7-3)Diagramofclonecomplex22definedbyeBURSTST6：歐洲克?、颍嘀啬退幹?，在比利時(shí)、法國、德國、希臘、波蘭、葡萄牙、西班牙、捷克及土耳其流行。ST4、ST53：意大利，多重耐藥株ST33：葡萄牙，產(chǎn)OXA-40菌株ST22：截至2009年，已有中國、中國香港、韓國、意大利報(bào)道ST22型鮑曼不動(dòng)桿菌/abaumannii/浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第41頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)CC22和歐洲克隆II具有同源相似性EUIIMDRABItalyCRABPortugalJAntimicrobChemother,2010;65(4):644-650浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第42頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)WorldwidespreadofMDRABCC92(CC22)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第43頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)InfectControlHospEpidemiol2010;31(5):528-531美國醫(yī)護(hù)安全監(jiān)測(cè)網(wǎng)（NHSN）：多重耐藥G-菌致病因素浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第44頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)Reservoirs,Sources,andTransmissionPatternsforAcinetobacterinHealthCareFacilitiesNEJM2008,358:1271-81浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第45頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)Measuresaimingtocontrolpatient-to-patientcross-transmission

LancetInfectDis2008;8:751-62.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第46頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制L.SilviaMunoz-Price&RobertA.Weinstein.NEnglJMed.2008;358:1271-81.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第47頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）外排泵激活和過度表達(dá)AdeABC系統(tǒng)beta-內(nèi)酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷類修飾酶喹諾酮：parC、gyrAbeta-內(nèi)酰胺：PBP2氨基糖苷類：16SrRNA甲基化酶酶膜外排泵靶位點(diǎn)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第48頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)醋酸鈣不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢菌素的通透性比銅綠假單胞菌低2-7倍；碳青霉烯類、頭孢菌素類抗生素在其外膜脂質(zhì)中的擴(kuò)散速率僅為大腸埃希菌的1-3％；鮑曼不動(dòng)桿菌極可能有類似的特性細(xì)胞膜天然的低通透性浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第49頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）AntonY.Peleg,etal.CMR.2008,21:538–582.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第50頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿菌A類酶640株鮑曼SHV20株其中SHV-127株TEM-1276株P(guān)ER-1121株CTX-M-142株CTX-M-242株VEB-31株CTX-M-31株浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第51頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)OXA-23是我國CRAB最主要的碳青霉烯酶ZhouH,etal.JCM.2007,45:4054-4057浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第52頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)ZP6(CC22)blaOXA-23周圍結(jié)構(gòu)Tn2009定位于染色體pilinFimApilinFimAChaperonePapDporinPapCpilinFimAA.baumaniiACICUCAAAAAATTISAba1CAAAAAATTISAba1OXA-23ATPaseDEADChaperonePapD浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第53頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)OXA型碳青霉烯酶的作用合理的3個(gè)解釋：ISAba1提供的強(qiáng)啟動(dòng)子介導(dǎo)的高表達(dá)CHDLs位于細(xì)菌胞漿時(shí)活性最高CHDLs復(fù)合體活性比單體活性明顯高，細(xì)菌胞內(nèi)發(fā)揮作用的主要為酶的復(fù)合體，而復(fù)合體在體外不穩(wěn)定CHDLs體外對(duì)碳青霉烯類抗生素的分解能力是MBLs的100－1000分之一Walther-Rasmussenetal.JAC

2006;57:373-83BrownSetal.JAC2006;57:1-3浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第54頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)16SrRNA甲基化酶4,6-disubstitutedDOS，includingalmostallclinicalusedaminoglycoside

一旦產(chǎn)酶,MIC＞1024mg/LGeorgeM.etal.CID,2007,45:88-94浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第55頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)armA

sowidelyinChina

17of19hospitals在我國鮑曼不動(dòng)桿菌，特別是CRAB中廣泛分布浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第56頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)qnrA阿及利亞鮑曼不動(dòng)桿菌中發(fā)現(xiàn)qnrA基因其他質(zhì)粒介導(dǎo)喹諾酮耐藥基因尚未在不動(dòng)桿菌中報(bào)道(qepA,aac(6’)-ib-cr)?TouatiA.etal.DMID,2008,60:287-90環(huán)丙沙星gyrA、parC位點(diǎn)突變是主因浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第57頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿菌比較基因組學(xué)A.baumanniiSDF:fullsusceptibilityA.baumanniiAYE:MDRABEuropeancloneⅠAbaRⅠ86-Kb45個(gè)耐藥基因同源相似區(qū)域20-Kb無耐藥基因PLoSGenet2006;2:e7ATPaseORF可能的整合熱點(diǎn)區(qū)域浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第58頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)不動(dòng)桿菌的致病機(jī)制不動(dòng)桿菌感染的致病機(jī)制不甚清楚，毒力因子不多尚未發(fā)現(xiàn)不動(dòng)桿菌能分泌毒素或細(xì)胞溶解素通過鮑曼與環(huán)境分離的A.baylyi比較基因組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)菌毛、群體感應(yīng)系統(tǒng)、IV分泌系統(tǒng)、鐵攝取和代謝、脂多糖等構(gòu)成了鮑曼的毒力組IJAA.35(2010)219–226浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第59頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)RNoSHowtotreatinfectionscausedbyMDR、PDR、XDR

A.baumanniiSulbactamcombinationsColistintigecycline浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第60頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌活性一般來說，抑制物不滅活PBPs，因此其本身抗菌活性可忽略不計(jì)，但是以下情況例外:Sulbactam：擬桿菌屬、不動(dòng)菌屬、淋病奈瑟菌(BindingtoPBP2)Clavulanate：流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌Tazobactam：伯氏疏螺旋體浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第61頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮鮑曼不動(dòng)桿菌：主要抗菌作用成份舒巴坦嗜麥芽窄食單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮伯克霍爾德菌屬：主要抗菌作用成份頭孢哌酮浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第62頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)F.D.Wangetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents23(2004)590–595舒巴坦聯(lián)合制劑對(duì)革蘭陰性桿菌活性研究浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第63頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)被抑制不動(dòng)桿菌累計(jì)%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性抗菌活性按照舒巴坦計(jì)算MIC分布浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第64頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)TimeAboveMICPredictsβ-lactamEfficacyBacteriostaticandbactericidalactivityofβ-lactamsdependondurationoftimethatfreedruglevelsexceedMIC1Carbapenemshaveshortest%time>MICrequirementcomparedtopenicillinsandcephalosporins11.DrusanoGL.NatRevMicrobiol.2004;2:289-300.%Time>MICStatic(%)Bactericidal*(%)Cephalosporins35-4060-70Penicillins3050Carbapenems2040*3logreductionincolony-formingunits.MIC=minimuminhibitoryconcentration浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第65頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)如果CRAB治療選舒普深你認(rèn)為舒普深的量應(yīng)該是多少？

A：3.0Q12H（舒巴坦1.0Q12H）B：3.0Q8H（舒巴坦1.0Q8H）C：3.0Q6H（舒巴坦1.0Q6H）D：3.0Q4H（舒巴坦1.0Q4H）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第66頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)PK/PD參數(shù)模擬(sulbactam1.0g)MIC值（8ug/ML）頭孢哌酮/舒巴坦協(xié)同和相加作用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第67頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)CRAB治療-含舒巴坦制劑對(duì)不動(dòng)桿菌具有固有的抗菌活性.根據(jù)體外藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇用藥.降低感染死亡率.國外報(bào)道對(duì)于嚴(yán)重感染者,舒巴坦的推薦劑量為6g/d,甚至在12g/d時(shí)仍有較好的安全性,但在治療效果上與9g/d組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.ClinMicrobiolRev2008:21:538-582.LancetInfectDis2008:8:751-762.ScandJInfectDis2007:39:38-43.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第68頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)High-doseampicillin-sulbactamforMDRABVAPScandJInfectDis2007:39:38-43.0.7850.3030.5800.5680.936pvalue浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第69頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)術(shù)后第二周患者，女性，于2010-5-11在行橋小腦角腫瘤切除術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)鼻孔流液，考慮腦脊液鼻漏可能，于5月16日行腰大池持續(xù)引流。術(shù)后體溫一直正常。2010-5-20開始發(fā)熱，體溫39度，頭痛明顯。舒普深3.0gQ6HCSF：WBC2000，N97.5%鮑曼浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第70頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng)日期WBC個(gè)/ULN%蛋白mg/l葡萄糖mg/dl氯化物mmol/l培養(yǎng)5.20200097.5187352121醋酸鈣鮑曼不動(dòng)桿菌5.217750962162231225.222850831697241165.25180311170431215.273303066138120培養(yǎng)陽性浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第71頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第72頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)OriginPaenibacillus(Bacillus)polymyxaPolymyxinA、C、DAerosporinPolymyxinBPolymyxinsColistinPolymyxinE浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第73頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)AntimicrobialactionDiagramdepictingputativeantimicrobialactionofPMBonGram-negativebacterialoutermembrane.Polymyxins+Mg+Ca+displaceLPS–electrostatichydrophobicbindingself-promoteduptakemechanismJ.Med.Chem.2010,53,1898–1916浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第74頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)SpectrumofActivitypolymyxinBandcolistin:

Escherichiacoli,Klebsiellaspp.,Enterobacterspp.,Pseudomonasaeruginosa,Acinetobacterspp.,

Salmonellaspp.,Shigellaspp.,Pasteurellaspp.,Haemophilusspp.ToxicityActivity浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第75頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)JianLi,RogerLNation,JohnDTurnidge,etal.LancetInfectDis2006;6:589–601浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第76頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)Colistin

GoodoutcometoMDRABinfection，including:bacteremia、pneumonia、urinarytractinfection、woundinfection、meningitisOnly10.8％CRABwereresistanttocolistininChinaMainland浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第77頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)PopulationanalysisprofilesofA.baumanniiBoththereferencestrainandtheclinicalisolatehadanMICof1.0μg/ml.ResistantsubpopulationsANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2006,p.2946–2950浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第78頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)Acase:PDRABmeningitis

cefoperazone/sulbactam35dPolymyxinE浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第79頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)InvitroactivityoftigecyclineagainstAcinetobacterspp.(2004-2008)RegionAntimicrobialMIC50(μg/L)MIC90(μg/L)Range(μg/L)Asia/PacificrimTigecycline0.2520.03-8EuropeanTigecycline0.251≤0.008-4LatinAmericaTigecycline0.520.015-8MiddleEastTigecycline140.03-4NorthAmericaTigecycline0.251≤0.008-8GlobalTigecycline0.251≤0.008-8DiagnMicrobiolInfectDis2010;68:73-9.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第80頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)TigecyclineSusceptibilityTestinginIsolatesofAcinetobactefromaU.S.MilitaryHospital

AntimicrobAgentsChemother2009;53:2693-5.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第81頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)PreventingAcinetobacterTransmissionintheICU

GeneralMeasuresHandhygieneUseofalcohol-basedhandsanitizersContactprecautionsGowns/glovesDedicatenon-criticaldevicestopatientroom EnvironmentaldecontaminationPrudentuseofantibioticsAvoidanceoftransferofpatientstoBurnUnitfromotherICUs浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院當(dāng)前第82頁\共有94頁\編于星期五\19點(diǎn)PreventingAcinetobacterTransmissionintheICU

OutbreakInterventionsHandculturesSurveillanceculturesEnvironmentalculturesfollowingterm