早期應用長久獲益門診

宗智發(fā)當前第1頁\共有24頁\編于星期四\7點當前第2頁\共有24頁\編于星期四\7點慢性腎臟?。–KD）是進展性疾病KidneyInternational,Vol67(2005),pp.2089-2100高血壓貧血營養(yǎng)不良骨病神經(jīng)病生命質(zhì)量下降心血管疾病并發(fā)癥正常高危人群腎損傷GFReGFR<60腎功能衰竭eGFR<15死亡當前第3頁\共有24頁\編于星期四\7點經(jīng)濟負擔項目血透腹透年人均（元）總費用百分比%年人均（元）總費用百分比%透析治療6089760.75464469.4并發(fā)癥用藥1670016.61099714.0化驗費醫(yī)療費用用16661.711851.5住院費用39794.040215.1直接醫(yī)療費用小計8324282.97084789.9營養(yǎng)費22812.321032.7家庭陪護費7030.710881.4交通費30313.03310.4直接非醫(yī)療費用小計60146.035224.5間接費用1113211.144145.6合計100388100.078783100.0隨著CKD進展患者經(jīng)濟負擔日趨沉重表透析患者標化后的疾病經(jīng)濟負擔ChineseHealthResources，March2006，Vol9，No.2當CKD患者進展到終末期時，必須采用透析手段當前第4頁\共有24頁\編于星期四\7點隨著CKD進展

患者住院、CV事件和全因死亡風險倍增1,120,295名門診成人eGFR水平與全因死亡、心血管事件和住院的風險比GoASetal.NEnglJMed.2004Sep23;351(13):1296–305.調(diào)整的風險比（95%可信區(qū)間）

eGFR（ml/min/1.73m2

）以eGFR≤60組為參照當前第5頁\共有24頁\編于星期四\7點蛋白尿升高幅度與GFR變化呈正相關進展性慢性腎衰患者（n=220），GFR<25ml/min1.73m2SVLPD：蛋白質(zhì)0.3g/kg/d；無機磷5~7mg/kg/d；熱量35Kcal/kg/d；開同1片/5kg/d；降壓治療PhilippeChauveauetal.JRenalNutrition,Vol17,No4(July),2007:pp250–2573個月

蛋白尿四分位數(shù)Q10~0.6g/dQ20.61~1.2g/dQ31.21~1.9g/dQ4>1.9g/d對應的△GFRQ10.19±0.17mL/min/moQ20.25±0.32mL/min/moQ30.40±0.37mL/min/moQ40.67±0.60mL/min/mo變量分析p=0.002當前第6頁\共有24頁\編于星期四\7點蛋白尿降低幅度是預后的重要因素PhilippeChauveauetal.JRenalNutrition,Vol17,No4(July),2007:pp250–257Kaplan-Meier生存分析：根據(jù)尿蛋白降低的程度將患者分為兩組：>=50%和<50%分析結果顯示：蛋白尿降低>=50%患者的腎臟生存率（死亡、腎功能下降或透析）是<50%患者的2倍當前第7頁\共有24頁\編于星期四\7點早期應用開同

+LPD延緩CKD進展比較GFR、蛋白尿、脂代謝、鈣磷代謝等指標的改善情況，

推斷患者應用開同+LPD在CKD治療中的獲益先用LPD(≤0.6g/kg/d)治療6個月120名CKDIII期和IV期患者然后用開同+LPD治療6個月（LPD+KA）JaeHyunChangetal.Nephrology.PublishedOnline:10

Mar

2009當前第8頁\共有24頁\編于星期四\7點MDRDGFR改變（ml/min/1.73m2/年）-10.7±10.3n=120-3.8±9.4*P<0.01*早期應用開同

+LPD延緩GFR下降JaeHyunChangetal.Nephrology.PublishedOnline:10

Mar

2009研究結果顯示，補充開同治療后，患者GFR下降速度比單純低蛋白飲食減緩64%當前第9頁\共有24頁\編于星期四\7點短期(3個月)

使用開同?即可顯著升高支鏈氨基酸水平Teplanetal.WienKlinWochenschr2000;Oct27;112(20):876-81P<0.02P<0.03P<0.02μmol/Ln=28研究目的：評價開同+

LPD對腎功能和支鏈氨基酸（BCAA）排泄的影響研究對象：28例腎功能不全患者（男性16例，28~60歲，Ccr18.6±10.2ml/min）研究分組：LPD

0.6g/kg/dv.s.LDP+開同0.1g/kg/d當前第10頁\共有24頁\編于星期四\7點短期(3個月)使用開同?

顯著升高患者血清蛋白并降低蛋白尿Teplanetal.WienKlinWochenschr2000;Oct27;112(20):876-81升高血清白蛋白P<0.03n=28P<0.02n=28g/L降低尿蛋白g/L當前第11頁\共有24頁\編于星期四\7點酮酸全面調(diào)整蛋白質(zhì)代謝紊亂——間接治療蛋白尿開同?減少蛋白尿的間接作用蛋白尿↓開同+LPD機體代償性蛋白質(zhì)合成↑氨基酸氧化↓蛋白質(zhì)降解↓當前第12頁\共有24頁\編于星期四\7點薈萃分析顯示：

開同

+(V)LPD降低蛋白尿療效確切患者數(shù)81527324163糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病飲食/藥物VLDP/KAVLDP/KAVLDP/KAVLDP/KAVLDP/KALDP/KA/EPO時間（月）15.6323±10.644.4±37.229.6±25.136VLPD=極低蛋白飲食LPD=低蛋白飲食蛋白尿（g/24h）P<0.001P<0.005P<0.001P<0.001P<0.02當前第13頁\共有24頁\編于星期四\7點血肌酐(mg/dL)LPDSVLPDLPD(n=16):0.6g/kg/dSVLPD(n=18):0.3g/kg/d+開同0.12g/kgbw/d隨訪

:9月Prakashetal,JournalofRenalNutrition2004;14(2):89-96P=0.066P=0.90開同

+VLPD延緩血肌酐升高當前第14頁\共有24頁\編于星期四\7點開同?+LPD治療不會導致營養(yǎng)不良1.提供了足夠的必需氨基酸達到氮平衡Titleinhere原因2.提供了足夠的能量和必需的營養(yǎng)素3.不伴有復雜的代謝性疾病的透析前患者可對限制蛋白質(zhì)飲食產(chǎn)生適應性反應

A.抑制氨基酸氧化

B.

抑制蛋白質(zhì)降解C.

刺激蛋白質(zhì)合成當前第15頁\共有24頁\編于星期四\7點開同?+LPD彌補了單純LPD治療的局限性死亡率增加營養(yǎng)不良開同+LPD慢性腎臟病高蛋白飲食單純蛋白飲食補充必須氨基酸糾正蛋白質(zhì)代謝紊亂減輕腎小球高濾過減少腎血漿流量減輕腎臟體積和重量提供足夠的能量提供必須營養(yǎng)素有效治療蛋白尿，保證營養(yǎng)狀態(tài)加重當前第16頁\共有24頁\編于星期四\7點患者數(shù):n=10GFR: 13.24.8ml/min治療: VLPD(0.3gprotein/kgbw/d)+Ketosteril?+CaCO3隨訪時間:12months結果：研究開始研究結束BMI體重指數(shù)(kg/m2)24.6±2.924.7±3.3TSF三頭肌皮褶厚度(mm)14.5±7.315.7±8.1AMC上臂肌周(cm)30.9±2.131.1±2.4Albumin白蛋白(g/l)40.7±7.4 40.5±4.7Prealbumin前蛋白(g/l)0.39±0.08 0.44±0.06Transferrin轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)2.16±0.52.02±0.40GFR(ml/min/1.73m2)13.2±4.812.1±6.6NsCreatinine肌酐(mg/l)

44.1±11.148.4±14.5NsChauveauP,etal.AmJKidneyDis1999;34:500-507.開同?+VLPD治療可維持患者營養(yǎng)狀態(tài)當前第17頁\共有24頁\編于星期四\7點開同?+LPD對血清蛋白水平的作用開同?+LPD治療保持或改善血清蛋白水平患者數(shù)1637521201018時間（月）6124612189當前第18頁\共有24頁\編于星期四\7點開同?+LPD保持或改善血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平患者數(shù)16371153518時間（月）612941369當前第19頁\共有24頁\編于星期四\7點開同?+LPD顯著改善透析患者生存情況設計:前瞻性、對照研究

病人概況:67名進展性CKD病人(血肌酐:4.3mg/dl)飲食方案:采用0.3g蛋白質(zhì)/kg/d+酮酸/氨基酸直到研究結束或開始血透、移植或死亡SVLPD平均持續(xù)時間:27個月合并用藥:抗高血壓藥物，利尿劑，碳酸氫鈉，別嘌呤醇，磷結合劑，碳酸鈣主要結果指標:死亡率當前第20頁\共有24頁\編于星期四\7點透析前：n=67平均血肌酐：4.2mg/dL飲食：0.3g蛋白/·kg/·d+開同(27月)進入透析時白蛋白41g/L進入透析后人數(shù)：44累計死亡人數(shù)透析年數(shù)預期值

隨訪的人-年數(shù)36.925.816.111.14.1P<0.05P<0.01開同?

：僅用于透析前也可顯著提高患者生存率Coresh,etal.JAmSocNephrol.1995Nov;6(5):1379-85.觀察值開同?于透析前應用，透析患者也可受益當前第21頁\共有24頁\編于星期四\7點CKD營養(yǎng)治療方案分期12

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5ESRD(<15)腎衰RRTHD,CAPD>Stage3=47,000/百萬人口蛋白(g/kgBw/d)

酮酸(g/kgBw/d)0.8/0.60.12(1片開同/5kg體重)0.6/0.40.12/0.215-2930-5960-89>90GFR限蛋白飲食低蛋白飲食+