淋巴瘤基礎(chǔ)知識(shí)

淋巴瘤基礎(chǔ)知識(shí)北京寬厚醫(yī)藥科技有限公司錄入員梁玉華寫11當(dāng)前第1頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)定義

一種起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤以實(shí)體瘤的形式生長(zhǎng)于淋巴組織豐富的組織器官中，最易受累及的部位有淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓主要表現(xiàn)為無痛性的淋巴結(jié)腫大，可伴發(fā)熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀不同亞型的淋巴瘤其臨床表現(xiàn)、病理類型、對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后有很大的差異2當(dāng)前第2頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)淋巴瘤的病理分類霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤3當(dāng)前第3頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)其他淋巴瘤

套細(xì)胞淋巴瘤

：中年人多見，診斷時(shí)已處于晚期，可出現(xiàn)結(jié)外病變包括多灶性腸黏膜下結(jié)節(jié)邊緣帶淋巴瘤：中年人多見，不少患者有自身免疫性疾病，如橋本氏甲狀腺炎，幽門螺桿菌性胃炎累及黏膜相關(guān)淋巴組織者稱MALT淋巴瘤，可轉(zhuǎn)化為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤4當(dāng)前第4頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)霍奇金和非霍奇金比較5當(dāng)前第5頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)6霍奇金淋巴瘤當(dāng)前第6頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)霍奇金淋巴瘤的病理分類及特點(diǎn)7當(dāng)前第7頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)霍奇金淋巴瘤發(fā)病原因

霍奇金淋巴瘤至今病因不明，EB病毒的病因研究最受關(guān)注，約50%患者的RS細(xì)胞中可檢出EB病毒基因組片段；已知具有免疫缺陷和自身免疫性疾病患者霍奇金淋巴瘤的發(fā)病危險(xiǎn)增加；單合子孿生子霍奇金淋巴瘤患者其同胞的發(fā)病危險(xiǎn)增加99倍，可能是由于對(duì)病因存在相同的遺傳易感性和(或)相同的免疫異常；其他因素。8當(dāng)前第8頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大是霍奇金淋巴瘤最常見的臨床表現(xiàn)。淋巴結(jié)腫大常呈無痛性、進(jìn)行性腫大。淋巴結(jié)腫大可以壓迫鄰近器官組織造成功能障礙和相應(yīng)臨床表現(xiàn)。如一側(cè)肢體水腫、胸腹水、少尿等。淋巴結(jié)外器官受累，常見部位是小腸、胃和咽淋巴環(huán)?？衫奂吧窠?jīng)系統(tǒng)造成截癱、累及骨骼出現(xiàn)病理性骨折，可侵犯骨髓、乳腺、甲狀腺等。9當(dāng)前第9頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)全身癥狀（B癥狀）表現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、消瘦。不同組織學(xué)類型的臨床表現(xiàn)結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞病變通常累及周圍淋巴結(jié)，初診時(shí)多為早期局限性病變，ⅠⅡ期病程緩慢，預(yù)后好。晚期ⅢⅣ期預(yù)后差。結(jié)節(jié)硬化型表現(xiàn)縱膈及隔上其他部位淋巴結(jié)病變，預(yù)后好?；旌霞?xì)胞型臨床表現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)及脾病變，預(yù)后差。淋巴細(xì)胞消減型多見于老年人及感染HIV者，常累及腹腔淋巴結(jié)、脾、肝和骨髓，預(yù)后不良10當(dāng)前第10頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)臨床分期及分組Ann

Arbor系統(tǒng)雖然最初為霍奇金淋巴瘤設(shè)計(jì)，但也常規(guī)應(yīng)用于非霍奇金氏淋巴瘤的臨床分期。TNM分期系統(tǒng)對(duì)于原發(fā)皮膚的非霍奇金氏淋巴瘤，皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的TNM分期系統(tǒng)對(duì)指導(dǎo)治療和預(yù)測(cè)預(yù)后更有價(jià)值。Lugano分期常用于原發(fā)胃腸淋巴瘤分期Rai和Binet分期常用于慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）和小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）11當(dāng)前第11頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)AnnArbor臨床分期法Ⅰ期：一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（I）或單一器官（IE）受累

Ⅱ期：橫膈同側(cè)兩個(gè)或更多淋巴結(jié)（Ⅱ）、器官（ⅡE）

Ⅲ期：膈上下（Ⅲ）、伴脾（ⅢS）、器官（ⅢE）、脾＋器官（ⅢSE）

Ⅳ期：一個(gè)或多個(gè)器官組織彌漫性受累、播散性受累12當(dāng)前第12頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)分組：A組：無全身癥狀

B組：有全身癥狀，包括無感染原因的發(fā)熱（38℃以上，連續(xù)3天以上）；體重減輕（6個(gè)月內(nèi)體重減輕10%以上）；盜汗（入睡后出汗）。13當(dāng)前第13頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)霍奇金淋巴瘤實(shí)驗(yàn)室檢查

血象示貧血多見于晚期患者。偶見溶血性貧血，少數(shù)病例可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多，合并免疫性血小板減少性紫癜。全血細(xì)胞減少見于進(jìn)展期病例或淋巴細(xì)胞消減型患者。外周血淋巴細(xì)胞減少(<1.0×109/L)、血沉增快、血清乳酸脫氫酶升高可作為病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)。生化檢查可見高血鈣、高血糖等。免疫學(xué)檢查提示本病存在細(xì)胞免疫缺陷，表現(xiàn)遲發(fā)性皮膚免疫反應(yīng)低下，CD4+細(xì)胞減少。14當(dāng)前第14頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)附：免疫性血小板減少性紫癜有什么癥狀？免疫性血小板減少性紫癜其癥狀是肝、脾腫大、腹水、黃疸。外周血小板顯著減少，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，臨床以皮膚黏膜或內(nèi)臟出血為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可有其它部位出血如鼻出血、牙齦滲血、婦女月經(jīng)量過多或嚴(yán)重吐血、咯血、便血、尿血等癥狀，并發(fā)顱內(nèi)出血是本病的致死病因。15當(dāng)前第15頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)霍奇金淋巴瘤影象學(xué)檢查

X線平片通?？稍陔p側(cè)前、上縱隔內(nèi)見不對(duì)稱結(jié)節(jié)影。CT可顯示多發(fā)的軟組織腫塊，其內(nèi)無壞死、出血或囊性變，增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化。腫大結(jié)節(jié)最終可導(dǎo)致明顯的占位效應(yīng)。MR可顯示低T1WI信號(hào)和由于水腫及炎癥導(dǎo)致的高T2WI信號(hào)強(qiáng)度的均勻信號(hào)腫塊。T2WI低信號(hào)可幫助排除治療后復(fù)發(fā)的可能。PET-CT利用FDG分布與CT的結(jié)合可有效評(píng)估患者病變范圍和復(fù)發(fā)程度。在化療兩個(gè)療程后進(jìn)行檢測(cè)是評(píng)價(jià)是否存在治療失敗高危因素和這類患者能否在強(qiáng)化治療中受益的重要依據(jù)。當(dāng)疑有骨骼侵犯時(shí)檢查骨X線片和骨掃描16當(dāng)前第16頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)淋巴瘤治療方案

化療淋巴瘤的化療就是應(yīng)用化學(xué)藥物來治療淋巴瘤，也就是通過一定途徑，如靜脈注射、肌內(nèi)注射或口服接受某種或幾種含有特殊化學(xué)成分的藥物以殺滅或抑制人體內(nèi)的淋巴瘤細(xì)胞從而使淋巴瘤體積縮小或消失，淋巴瘤所致的臨床癥狀緩解，延長(zhǎng)病人生命，達(dá)到治療的目的。17當(dāng)前第17頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)方案1（MOPP或COPP方案）：為經(jīng)典方案，即氮芥（M）或環(huán)磷酰胺（C）+長(zhǎng)春新堿（0）+甲基芐肼（P）+強(qiáng)的松（P）,在MOPP方案的基礎(chǔ)上加入第五種藥物，如加博萊霉素成B-MOPP方案；加VP-16成E-MOPP方案等，可提高5年生存率及完全緩解率。

方案2（ABVD方案）：即阿霉素（A）+博萊霉素（B）+長(zhǎng)春新堿（V）+氮烯脒胺（D），ABVD方案完全緩解率為62%，與MOPP方案無交叉耐藥。近年推薦將MOPP與ABVD二方案交替應(yīng)用，療效較佳。18當(dāng)前第18頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)放射治療某些類型的淋巴瘤早期可以單純放療。放療還可用于化療后鞏固治療及移植時(shí)輔助治療。19當(dāng)前第19頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)造血干細(xì)胞移植：適應(yīng)癥：<55歲，重要器官功能無異常，中、高度惡性或緩解期短，難治易復(fù)發(fā)

方式：自體骨髓移植

自體外周血干細(xì)胞移植

自身骨髓體外凈化

異基因骨髓移植20當(dāng)前第20頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)生物免疫治療干擾素：抗增殖及生長(zhǎng)調(diào)節(jié)作用

復(fù)發(fā)、難治的低度惡性NHL應(yīng)用單克隆抗體：針對(duì)B細(xì)胞有效率50％低度惡性、造血干細(xì)胞移植后病人應(yīng)用21當(dāng)前第21頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)手術(shù)僅用于活檢、脾原位淋巴瘤、脾亢22當(dāng)前第22頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)初治霍奇金淋巴瘤的不良預(yù)后因素巨塊病變：縱隔腫物（胸部X線）：腫物最大徑線/胸內(nèi)最大徑線>1/3；腫物超過在T5-6胸內(nèi)徑的35%；CT顯示任何腫物直徑>10cmESR（正常值附圖）≥50mm/1h超過三個(gè)部位B癥狀結(jié)外病變23當(dāng)前第23頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)ESR正常值魏氏法

<50歲：男性0~15mm/h，女性0~20mm/h;>50歲：男性0~20mm/h，女性0~30mm/h;

>85歲：男性0~30mm/h，女性0~42mm/h;

兒童：0~10mm/h。

24當(dāng)前第24頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)霍奇金淋巴瘤國(guó)際預(yù)后評(píng)分（IPS）目前采用IPS來判斷進(jìn)展期患者的預(yù)后：白蛋白＜40g/L血紅蛋白＜105g/L男性年齡≥45歲Ⅳ期病變白細(xì)胞增多≥15x10^6/L淋巴細(xì)胞減少少于0.6x10^6/L或總數(shù)少于8%上述因素中每增加一項(xiàng)則5年無進(jìn)展生存率下降7%?？傮w生存率由84%下降至42%。25當(dāng)前第25頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)26非霍奇金淋巴瘤當(dāng)前第26頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)非霍奇金淋巴瘤病理分類（附圖）27當(dāng)前第27頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)28當(dāng)前第28頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)

B細(xì)胞淋巴瘤分類的免疫表型及鑒別

29當(dāng)前第29頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)30當(dāng)前第30頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)31B細(xì)胞淋巴瘤與T細(xì)胞淋巴瘤鑒別診斷當(dāng)前第31頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)常見的染色體易位及其相應(yīng)的基因改變32當(dāng)前第32頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)33當(dāng)前第33頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)非霍奇金淋巴瘤的病因?qū)е翹HL發(fā)病率增高的原因尚不明確，應(yīng)是多種因素共同作用的結(jié)果免疫功能異常：不論是先天性或后天性免疫功能失調(diào)均是相關(guān)因素。病毒感染：包括EB病毒、嗜人T淋巴細(xì)胞Ⅰ型病毒、人皰疹病毒8型等細(xì)菌感染：目前已知NHL中的胃黏膜相關(guān)組織淋巴瘤的發(fā)生90%以上與幽門螺桿菌感染有關(guān)。遺傳因素其他因素34當(dāng)前第34頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大是最常見、最經(jīng)典的臨床表現(xiàn)。特點(diǎn)為無痛性、漸進(jìn)性增大。部分淋巴結(jié)在迅速增大時(shí)會(huì)出現(xiàn)局部的壓迫癥狀，伴有腫脹與疼痛感。淺表淋巴結(jié)腫大在頸部、鎖骨上、腋下部位多見。深部淋巴結(jié)腫大在縱隔、腹膜后、腸系膜部位多見。受侵犯淋巴結(jié)部位常表現(xiàn)為跳躍性的，無一定規(guī)律性。淋巴結(jié)外器官受累主要為胃腸道、皮膚、骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位。在甲狀腺、骨骼、生殖系統(tǒng)、鼻腔部等也是易侵犯的器官。淋巴結(jié)外器官受侵犯可以與淋巴結(jié)共同存在，也可單獨(dú)存在。臨床表現(xiàn)復(fù)雜而多樣性。35當(dāng)前第35頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)鼻腔病變?cè)l(fā)在鼻腔的淋巴瘤大多數(shù)是NHL。病理類型主要是NHL中的鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。早期病變多局限在一側(cè)鼻腔下鼻甲部位，表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血、局部黏膜潰瘍等。隨著疾病進(jìn)展可侵犯對(duì)側(cè)鼻腔或鄰近的組織和器官，表現(xiàn)為耳鳴、聽力下降、咽痛、聲嘶、面頰部腫脹等。腫瘤侵襲可破壞骨質(zhì)造成鼻中隔、硬腭穿孔等相應(yīng)的癥狀。36當(dāng)前第36頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)2.全身表現(xiàn)發(fā)熱盜汗及消瘦皮膚瘙癢和皮膚病變腹部表現(xiàn)腸系膜、腹膜后淋巴結(jié)是最常見病變部位，胃腸道則是最常見的結(jié)外病變部位。37當(dāng)前第37頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)臨床分期及分組AnnArbor臨床分期法Ⅰ期：一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（I）或單一器官（IE）受累

Ⅱ期：橫膈同側(cè)兩個(gè)或更多淋巴結(jié)（Ⅱ）、器官（ⅡE）

Ⅲ期：膈上下（Ⅲ）、伴脾（ⅢS）、器官（ⅢE）、脾＋器官（ⅢSE）

Ⅳ期：一個(gè)或多個(gè)器官組織彌漫性受累、播散性受累38當(dāng)前第38頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)分組：A組：無全身癥狀

B組：有全身癥狀，包括無感染原因的發(fā)熱（38℃以上，連續(xù)3天以上）；體重減輕（6個(gè)月內(nèi)體重減輕10%以上）；盜汗（入睡后出汗）。39當(dāng)前第39頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)Lugano分期

I期

局限于胃腸道（單發(fā)或多發(fā)非連續(xù)病灶）

II期

侵及腹腔；II1

累及局部淋巴結(jié)，II2

累及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)IIE期

穿透漿膜層，侵及鄰近器官或組織

IV期

病變播散累及結(jié)外器官或同時(shí)侵及隔上淋巴結(jié)

40當(dāng)前第40頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)Rai分期分期及描述危險(xiǎn)度分級(jí)0期淋巴細(xì)胞增多，外周血淋巴細(xì)胞＞15*109/L，骨髓淋巴細(xì)胞＞40%I期

0期伴淋巴結(jié)腫大II期

0-I期伴脾大、肝大或肝脾大

III期

0-II期伴Hg＜110g/L或RBC壓積＜33%

IV期

0-III期伴血小板＜100*109/L41低危中危

中危高危高危當(dāng)前第41頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)Binet分期A期少于3個(gè)累及區(qū)域B期3個(gè)或以上累及區(qū)域C期伴有貧血或/和血小板減少42當(dāng)前第42頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)NCL皮膚淋巴瘤評(píng)分43當(dāng)前第43頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)非霍奇金淋巴瘤檢查創(chuàng)傷性檢查淺表腫大淋巴結(jié)直接穿刺；或在超聲、CT定位引導(dǎo)下經(jīng)皮進(jìn)行深部淋巴結(jié)及占位病變穿刺針吸細(xì)胞獲取標(biāo)本。此種方法價(jià)值存在一定的爭(zhēng)議。根據(jù)病變部位可在支氣管鏡、縱隔鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡等內(nèi)鏡輔助下取組織細(xì)胞標(biāo)本。各種手術(shù)方式獲取淋巴結(jié)或病變部位細(xì)胞標(biāo)本。骨髓穿刺和活檢。腰椎穿刺進(jìn)行腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查。44當(dāng)前第44頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)非創(chuàng)傷性檢查實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、乳酸脫氫酶、β2微球蛋白和肝腎功能等。影像學(xué)檢查包括全身CT、磁共振、正電子發(fā)射型斷層掃描技術(shù)（PET/CT）等。45當(dāng)前第45頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)其他：全身一般狀況評(píng)估性檢查。以上諸多檢查手段中，以淋巴結(jié)活檢及影像學(xué)檢查的意義最大和最為常見。46當(dāng)前第46頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)非霍奇金淋巴瘤的治療

單藥化療方案聯(lián)合化療方案方案1（COP方案）：即環(huán)磷酰胺（C）+長(zhǎng)春新堿（0）+強(qiáng)的松（P），完全緩解率為39%～50%。方案2（CAOP方案）：即方案1加入阿霉素（A），完全緩解率為67%。方案3（M-BACOD方案）：即氨甲蝶呤（M）+爭(zhēng)光霉素（B）+阿糖胞苷（A）+環(huán)磷酰胺（C）+長(zhǎng)春新堿（0）+地塞米松（D），完全緩解率達(dá)80%。47當(dāng)前第47頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)放射治療某些類型的淋巴瘤早期可以單純放療。放療還可用于化療后鞏固治療及移植時(shí)輔助治療。48當(dāng)前第48頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)造血干細(xì)胞移植：適應(yīng)癥：<55歲，重要器官功能無異常，中、高度惡性或緩解期短，難治易復(fù)發(fā)

方式：自體骨髓移植

自體外周血干細(xì)胞移植

自身骨髓體外凈化

異基因骨髓移植49當(dāng)前第49頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)生物免疫治療干擾素：抗增殖及生長(zhǎng)調(diào)節(jié)作用

復(fù)發(fā)、難治的低度惡性NHL應(yīng)用單克隆抗體：針對(duì)B細(xì)胞有效率50％低度惡性、造血干細(xì)胞移植后病人應(yīng)用50當(dāng)前第50頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)手術(shù)僅用于活檢、脾原位淋巴瘤、脾亢51當(dāng)前第51頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)非霍奇金淋巴瘤預(yù)后指數(shù)ipi&aaipi52當(dāng)前第52頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)FLIPI（濾泡淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)）①NodalAreas（淋巴結(jié)受累區(qū)域）≥5②LDH（血清乳酸脫氫酶）水平＞正常③Age（年齡）≥60y④Stage（臨床分期）Ⅲ-Ⅳ⑤Hemoglobin（血紅蛋白）＜12g/dLFLIPI評(píng)分：

0-1低危組

2

中危組

≥3

高危組

53當(dāng)前第53頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)MIPI套細(xì)胞淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)四項(xiàng)指標(biāo)總共3+2+3+3=11分低危：0-3分中危：4-5分高危：6-11分54當(dāng)前第54頁\共有66頁\編于星期五\10點(diǎn)淋巴瘤病人化療時(shí)常見的藥物反應(yīng)消化道反應(yīng)：常表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等。骨髓抑制：對(duì)骨髓的抑制作用是大多數(shù)化療藥物共有的毒性反應(yīng)，也是化療中途停止最常見的原因。骨髓抑制分度（下圖）55當(dāng)前第55頁\共有66頁