皖醫(yī)二附院內科呼吸系統(tǒng)課件

皖醫(yī)二附院內科呼吸系統(tǒng)課件第一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一呼吸系統(tǒng)疾病總論呼吸系統(tǒng)結構特點呼吸系統(tǒng)疾病診斷呼吸系統(tǒng)相關檢查第二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一一、呼吸系統(tǒng)結構特點廣泛的呼吸面積與外環(huán)境接觸最頻繁，易受各種有害因素侵襲多種的防御功能：物理防御、化學防御、細胞吞噬、免疫防御等肺循環(huán)具有低壓、低阻和高容的特點兩組血供：肺循環(huán)的動、靜脈為氣體交換的功能血管體循環(huán)的支氣管動、靜脈為營養(yǎng)血管肺與全身各器官的血液及淋巴循環(huán)相通自身免疫和代謝的全身疾病都可累及肺部第三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一呼吸系統(tǒng)疾病診斷：病史SARS、肺結核----傳染源的接觸史哮喘、過敏性肺炎----有毒物質、致敏原的接觸史慢性支氣管炎----吸煙史肺纖維化----博來霉素、胺碘酮、百草枯及其他有毒化學物質的接觸史塵肺----職業(yè)史卡氏肺孢子菌病----艾滋病、吸毒、不潔性接觸史、同性戀第四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一二、呼吸系統(tǒng)疾病診斷：臨床癥狀咳嗽咳痰咯血呼吸困難胸痛第五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一咳嗽急性發(fā)作咳嗽伴發(fā)熱---急性喉、氣管、支氣管炎反復咳嗽，冬季加重----慢支發(fā)作性干咳，尤其夜間規(guī)律發(fā)作----咳嗽變異型哮喘高亢的咳嗽伴呼吸困難----氣道異物、占位第六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一咳痰：量、色、味、粘性等

鐵銹色痰-----肺炎鏈球菌感染大量黃膿痰-----肺膿腫或支擴紅棕色膠凍樣痰-----肺炎克雷伯菌感染粉紅色泡沫痰-----肺水腫咖啡樣痰-----肺阿米巴病膿痰有惡臭-----厭氧菌感染第七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一咯血及呼吸困難咯血痰中帶血是肺結核、支擴、肺癌的常見癥狀呼吸困難反復發(fā)作性呼吸困難-----支氣管哮喘夜間陣發(fā)性呼吸困難-----急性左心衰慢性進行性氣促-----慢阻肺急性氣促伴胸痛-----氣胸、胸腔積液、肺炎吸氣性喘鳴音-----喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞第八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一胸痛

出現胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸氣加劇應注意與非呼吸道疾病引起的胸痛鑒別，如心絞痛、食道、腹腔疾患注意與肋軟骨炎、肋神經炎區(qū)別第九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一呼吸系統(tǒng)疾病診斷：體征肺部體征與病情嚴重程度不平行，沒有陽性體征不表示肺部沒有病變，而出現陽性體征說明肺部存在病變氣管、支氣管炎病變以干、濕啰音為主大片炎變呈實變體征胸腔積液、氣胸、或肺不張可出現相應體征第十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一三、呼吸系統(tǒng)相關檢查血液檢查痰液檢查影像學檢查氣管鏡檢查和胸腔鏡呼吸功能測定其他第十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一全胸片第十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一第十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一第十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一第十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一第十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一第十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性上呼吸道感染

急性氣管-支氣管炎臨床癥狀實驗室檢查治療第十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性上呼吸道感染概念：急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。全年皆可發(fā)病，但冬春季節(jié)多發(fā)。發(fā)病無年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)差異，但免疫功能低下者易感。80%由病毒引起，細菌感染可直接或繼發(fā)于病毒感染之后。通過患者噴嚏、飛沫經空氣傳播，或患者手及污染的用具接觸傳染。感染后免疫力弱而短暫，無交叉免疫，故可反復發(fā)病。第十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性上呼吸道感染臨床表現：5種臨床類型

1、普通感冒：病毒感染為主，以鼻咽部卡他癥狀為主，表現為流淚、噴嚏、鼻塞、流涕、咽干、咽痛等，俗稱“傷風”。咽部僅輕度充血，5-7天痊愈。

2、急性病毒性咽炎和喉炎：各種病毒感染為主，急性咽炎表現為咽部發(fā)癢或灼熱感，咽痛不明顯，咳嗽較少。急性喉炎主要表現為聲音嘶啞、講話困難、咽痛或咳嗽。查體喉部充血、水腫。第二十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性上呼吸道感染3、皰疹性咽峽炎：常由柯薩奇病毒引起。表現為明顯的咽痛、發(fā)熱；體檢可見咽部充血、腫脹，表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈，多于夏季發(fā)作，兒童多見。4、咽結膜熱：主要病原體為腺病毒、柯薩奇病毒。臨床表現為發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結膜充血。多于夏季通過游泳傳播。5、急性咽-扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金葡菌等引起。毒血癥狀明顯，咽痛明顯、伴發(fā)熱、畏寒，可有高熱，局部體征為主，表現為咽部充血水腫，扁桃體腫大、充血，表面可有膿苔，可伴有頜下淋巴結腫大，肺部無異常。

第二十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性上呼吸道感染實驗室檢查：

1、血象：病毒感染——白細胞正?；蚱?，淋巴細胞比例升高；細菌感染——白細胞總數及中性比例均升高。

2、病原體檢查：并發(fā)癥：鼻竇炎、中耳炎、氣管支氣管炎，風濕熱、腎炎，少數病人可并發(fā)心肌炎。第二十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性上呼吸道感染1、對癥治療：降溫、補液、緩解卡他癥狀等。對乙酰氨基酚----有解熱鎮(zhèn)痛作用馬來酸氯苯那敏------抗組胺藥，能減輕流涕、鼻塞、打噴嚏癥狀人工牛黃------解熱鎮(zhèn)驚作用鹽酸偽麻黃堿-----收縮血管，消除鼻黏膜充血，減輕鼻塞，流涕右美沙芬------鎮(zhèn)咳作用第二十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性上呼吸道感染

2、抗菌藥物治療：若出現白細胞升高、急性咽扁桃體炎、黃痰、黃膿鼻涕時考慮有細菌感染，可選用口服青霉素、一代頭孢、大環(huán)內酯類或氟喹諾酮類。

3、抗病毒藥物治療：如無發(fā)熱、免疫力正常，發(fā)病已超過3天可無需應用。若老人、兒童、免疫缺陷者，可選用利巴韋林（病毒唑），中藥（板藍根）有一定抗病毒效果。其他：奧司他韋、干擾素可選。第二十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性氣管-支氣管炎概念：是由生物、理化、過敏等因素引起的氣管、支氣管的急性炎癥。臨床上主要表現為咳嗽、咳痰等。多數于上感后繼發(fā)。年老體弱者易感。病因和發(fā)病機制：

1、微生物：常見病毒有：腺病毒、流感和副流感病毒，冠狀病毒、鼻病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒等。常見細菌有：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌以及支原體、衣原體等。

2、物理、化學因素：冷空氣、粉塵、刺激性氣體等。

3、過敏因素：花粉、真菌孢子、細菌蛋白質等。第二十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一第二十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性氣管-支氣管炎臨床表現起病較急，常先有急性上呼吸道感染癥狀。

1、癥狀全身癥狀較輕，發(fā)熱，38℃左右，多于3～5天降至正常。初為干咳或少量黏液痰，隨后痰量增多，咳嗽加劇，偶可痰中帶血。咳嗽、咳痰可延續(xù)2～3周才消失，或演變成慢性支氣管炎。第二十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性氣管-支氣管炎2、體征體征不多，呼吸音常正?；蛟龃郑梢栽趦煞温牭缴⒃诟?、濕性羅音。羅音部位不固定，咳嗽后可減少或消失。3、實驗室和其他輔助檢查周圍血中WBC計數和分類多無明顯改變。細菌感染較重時，WBC總數和N增高。痰培養(yǎng)可發(fā)現致病菌。X線胸片檢查，大多數表現正?；騼H有肺紋理增粗。第二十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性氣管-支氣管炎治療

1、休息、保暖、多飲水、足夠的熱量。

2、對癥治療：止咳祛痰（阿斯美、必嗽平、沐舒坦、可待因桔梗片、復方可待因等）。中成藥止咳祛痰藥也可選用。發(fā)生支氣管痙攣，可用平喘藥如：茶堿類、β2腎上腺素受體激動劑等。發(fā)熱可用解熱鎮(zhèn)痛劑。第二十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性氣管-支氣管炎3、抗菌藥物治療：根據感染的病原體及藥物敏感試驗選擇抗菌藥物治療。可以選用：大環(huán)內酯類(紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等)；青霉素類(青霉素、羥氨芐青霉素即阿莫西林等)；氟喹諾酮類(氧氟沙星、環(huán)丙沙星、加替沙星等)；頭孢菌素類(I、II代頭孢，如頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢丙烯等)。多數患者用口服抗菌藥物即可，癥狀較重者可用肌肉注射或靜脈滴注。第三十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一肺部感染性疾病肺炎概述細菌性肺炎其他病原菌導致肺部感染第三十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一一、肺炎概述概念：是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏或者藥物導致。分類：解剖分類大葉性\小葉性\間質性肺炎病因分類細菌\病毒\非典型病原菌等環(huán)境分類社區(qū)獲得性\醫(yī)院獲得性第三十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一大葉性肺炎首先在肺泡形成炎癥，沿肺泡間孔擴散，可累及部分肺段或整個肺段、肺葉的炎癥病變。致病菌多為鏈球菌X線：肺葉或肺段的實變影。第三十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一小葉性肺炎沿支氣管發(fā)生，累及細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥。常繼發(fā)于其他疾病，如急支、上感、長期臥床者等。常指部分肺段或整個肺段、肺葉的炎癥病變。致病菌：細菌、病毒、真菌、非典型病原體等X線：肺紋理增多、增粗，沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣模糊，無實變，兩肺下葉受累為多。第三十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一間質性肺炎炎癥以間質為主，有肺泡壁的細胞增生，間質水腫?？捎杉毦?、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。變化較快，體征與癥狀不平行。X線：不規(guī)則的條索狀影，從肺門向外伸展，可呈網狀改變，肺透亮度減低。第三十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一肺炎診斷程序：確定肺炎的診斷CAP的診斷依據：

1、新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；

2、發(fā)熱；

3、肺部實變體征和（或）濕性啰音；

4、WBC>10X109/L或WBC<4X109/L，伴或不伴核左移；

5、胸部X線檢查顯示斑片狀浸潤陰影或間質性改變。以上1-4項中任何一項加上第5項，除外其他疾病，即可診斷。HAP的診斷依據：

1、X線出現新的或進展的肺部浸潤影

-發(fā)熱超過38℃-白細胞增多或減少

-膿性氣道分泌物第三十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一肺炎診斷程序：嚴重程度評估肺炎嚴重性決定于三個主要因素：局部炎癥程度

肺部炎癥的播散

全身炎癥反應程度主要標準：需要有創(chuàng)通氣；感染性休克需要血管收縮劑治療次要標準：意識障礙或定向障礙呼吸頻率≥30次/分低體溫（T＜36℃）低血壓，需要強有力的液體復蘇

PaO2/FiO2≤250

白細胞減少（WBC＜4*109）血小板減少（血小板＜10*109）氮質血癥（BUN≥7mmol/L）

多肺葉浸潤一項主要標準或三項次要標準可診斷為重癥肺炎第三十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一肺炎診斷程序：確定病原體1.痰合格標準：每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個，白細胞>25個，鱗狀上皮細胞:白細胞<1:2.5。2.判斷標準：致病菌或條件致病菌濃度>107cfu/ml，污染菌<104cfu/ml，介于兩者之間，應重復培養(yǎng)，連續(xù)分離到相同細菌，濃度105-106cfu/ml，兩次以上，也可認為是致病菌第三十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一肺炎診斷程序：確定病原體經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引：吸引物細菌培養(yǎng)濃度≥105cfu/ml可認為是致病菌。防污染樣本毛刷（PSB）：細菌培養(yǎng)濃度≥103cfu/ml可認為是致病菌。支氣管肺泡灌洗（BAL）：細菌培養(yǎng)濃度≥104cfu/ml可認為是致病菌。經皮細針抽吸（PFNA）：敏感性和特異性好，但容易導致并發(fā)癥。血和胸水培養(yǎng)：簡單易行，但陽性率和特異性不高。第三十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一肺炎治療抗感染治療：年齡、基礎疾病、是否入住ICU、住院時間長短、肺炎嚴重程度等抗感染治療48~72小時應對病情進行評價如用藥72小時癥狀未改善，主要原因為：①藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥；②特殊病原體感染如真菌；③出現并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素；④非感染性疾病誤診為肺炎；⑤藥物熱?？股赝Ｓ弥缸C：體溫≤37.8℃心率≤100次/分呼吸頻率≤24次/分血壓(收縮壓≥90mmHg）呼吸室內空氣SO2≥90%，或者PO2≥60mmHg

能夠口服進食精神狀態(tài)正常第四十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一年青人多見，淋雨、受涼老年人、免疫力低下者第四十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一二、肺炎各論肺炎鏈球菌肺炎葡萄球菌肺炎肺炎支原體肺炎病毒性肺炎肺真菌病第四十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一肺炎鏈球菌肺炎（streptococcuspneumoniae)SP為革蘭陽性球菌致病力：莢膜對組織的侵襲作用不產生毒素，不引起組織壞死或形成空洞典型病理改變：充血期、紅肝變期、灰肝變期、消散期第四十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一肺炎鏈球菌肺炎（streptococcuspneumoniae)常見于既往體健患者常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒等誘發(fā)因素急性起病臨床癥狀特點：稽留高熱咳嗽，咳鐵銹色痰胸膜痛，刺痛，咳嗽、深呼吸時加重，因肺部炎癥累及部位不同可表現為肩部疼痛或上腹痛等如果體溫下降后再次發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱需考慮并發(fā)癥出現感染蔓延播散可有腦膜炎、關節(jié)炎、心內膜炎、胸膜炎等

第四十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一肺炎鏈球菌肺炎（streptococcuspneumoniae)體征：面部緋紅，鼻翼煽動，口唇周皰疹，語顫增強，管狀呼吸音，濕羅音實驗室檢查：血常規(guī)、痰細菌學、血培養(yǎng)、胸部影像學等

第四十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一肺炎鏈球菌肺炎（streptococcuspneumoniae)抗生素治療：首先青霉素G支持對癥治療：營養(yǎng)支持、補液、鎮(zhèn)痛等對癥處理并發(fā)癥處理第四十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一葡萄球菌肺炎（staphylococcalpneumonia)革蘭陽性球菌致病力：毒素和酶壞死性肺炎第四十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一葡萄球菌肺炎（staphylococcalpneumonia)常發(fā)生在有基礎疾病患者急性起病，高熱、胸痛、膿血痰早期感染性休克壞死性肺炎表現如肺膿腫、膿胸和肺氣囊腫，具有易變性特點第四十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一葡萄球菌肺炎（staphylococcalpneumonia)X線：原發(fā)性在肺門部可見到大片絮狀濃淡不均陰影，分布于一個或多個肺葉，病變發(fā)展較快，可短期內迅速出現空洞、肺大泡或蜂窩樣改變，常有胸腔積液征和氣胸。血源性常為兩側多發(fā)性、邊緣性的圓形病灶，早期呈棉團樣，迅即形成多發(fā)性薄壁小空洞伴液平，常有膿氣胸等并發(fā)癥。第四十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一葡萄球菌肺炎（staphylococcalpneumonia)青霉素敏感者可選對耐青霉素菌株：可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋辛鈉等，聯合氨基糖苷類療效較好。對于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：可選用萬古霉素、替考拉寧等。第五十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一肺炎支原體肺炎（mycoplasmalpneumonia)MP是介于細菌和病毒之間、能夠獨立生活的最小微生物通常存在于纖毛上皮之間，不侵入肺實質起病緩慢，多數有咽痛、頭痛、肌肉酸痛、倦怠乏力和納差全身癥狀，咳嗽是本病突出癥狀，表現為陣發(fā)性刺激性咳嗽診斷血清支原體IgM抗體≥64，或恢復期較急性期抗體滴度4倍增高治療：大環(huán)內酯類或喹諾酮類第五十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一肺炎支原體肺炎（mycoplasmalpneumonia)第五十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一病毒性肺炎病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥。呼吸道病毒可通過飛沫與直接接觸傳播，且傳播迅速、傳播面廣。本病多發(fā)生于冬春季節(jié)，爆發(fā)或散發(fā)流行。引起肺炎的病毒多為甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等。免疫抑制者為皰疹病毒和麻疹病毒易感者，骨髓、器官移植者為皰疹病毒、巨細胞病毒易感者等。患者可同時受一種以上病毒感染，并常繼發(fā)細菌或其他病原體感染。第五十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一病毒性肺炎好發(fā)于病毒流行季節(jié)全身癥狀突出，呼吸道癥狀迅速進展，兒童或老年人容易發(fā)生重癥肺炎常無明顯胸部特征影像學：肺紋理增多，毛玻璃影或小片狀浸潤，嚴重者表現為雙肺彌漫性結節(jié)性浸潤第五十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一病毒性肺炎第五十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一肺真菌病肺念珠菌病肺曲霉病肺隱球菌病肺孢子菌肺炎第五十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一念珠菌（芽殖）第五十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一1、黑曲霉2、黃曲霉3、土曲霉4、煙曲霉曲霉菌（菌絲樣生長）第五十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一支氣管肺念珠菌病臨床特點（一）1.支氣管炎型：癥狀較輕，咳嗽、咳少量白色粘液痰或膿痰；檢查口腔、咽部及支氣管