醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作計劃以及安全工作記錄

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量以及安全管理工作計劃醫(yī)療質(zhì)量、安全是醫(yī)院管理的核心。為認(rèn)真執(zhí)行、落實《醫(yī)療質(zhì)醫(yī)療安全管理工作計劃。一、健全醫(yī)療質(zhì)量、安全管理組織調(diào)整、健全醫(yī)療質(zhì)量、安全質(zhì)量組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的問題，有活動記錄，重視工作實效。實行院科二級負(fù)責(zé)制，院長、科主任為院、科醫(yī)療質(zhì)量、安全管理工作的第一責(zé)化人，領(lǐng)導(dǎo)班子做到定期專題研究、步驟醫(yī)療質(zhì)量、安全工作，職能部分組織實施醫(yī)療質(zhì)量、安全管理工作，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量安全工作，定期進行醫(yī)療質(zhì)量、安全指標(biāo)的檢查分析并督促落實，監(jiān)督檢查做到有計劃、分析、反饋、整改措施、實際效果記錄；臨床科室、護理、藥學(xué)、醫(yī)技等科室主任有效履職本單元醫(yī)療質(zhì)量、安全監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評價及反饋工作。二、加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育通過教育使醫(yī)務(wù)人員牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量、安全意識，營造醫(yī)療質(zhì)量、安全氛圍，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全參與能力。醫(yī)療質(zhì)量、安全培訓(xùn)納入年度計劃，定期檢查，確保培訓(xùn)效果。1、組織學(xué)習(xí)、執(zhí)行醫(yī)院管理常用法律、法規(guī)，重點學(xué)習(xí)、落實做到依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。2、抓好醫(yī)療質(zhì)量、安心核心制度的落實是做好醫(yī)療質(zhì)量、安全100%，無差錯、事故發(fā)生。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院工作制度、各級各類人員職責(zé)；落實院部制度的門（急）診病員醫(yī)療管理規(guī)定和急、危、重病員醫(yī)療管理規(guī)定和圍手術(shù)期病員醫(yī)療管理規(guī)定，做好重點病人、重點環(huán)節(jié)和重點操作的安全風(fēng)險管理工作。三、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全（一）科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、能及時責(zé)人、要狠抓落實。1、抓好急診、急救工作、對急診室應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時檢查。24242、抓好值班制度的落實。認(rèn)真實施243分科收治等制度落實。4、抓好查對制度的落實。5、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。6、抓好輸血管理，確保用血安全。7、抓好病歷書寫及管理，做到及時客觀準(zhǔn)確書寫病歷；上級醫(yī)師加強在運病歷質(zhì)量監(jiān)控、修改并簽名；按時歸檔、妥善保存，歸檔病歷不得修改、返回，原則上不借閱。8、做到溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話內(nèi)容記錄；另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能相互協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。9、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。10、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)準(zhǔn)入制度。11、抓好特色科室、重點科室質(zhì)量安全管理，提交診斷、治療質(zhì)量，在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)化監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)。12（二）醫(yī)療質(zhì)量控制目的及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題、督促整改、促進醫(yī)療質(zhì)量提高。醫(yī)療質(zhì)控的方法：①上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論，檢查病歷等方式隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。對各科進行檢查。④檢查示質(zhì)量控制的手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達(dá)到質(zhì)量的提升。⑤采取缺陷管理，并予登記。⑥嚴(yán)格管理、科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質(zhì)量提高。期檢查以輔。理技術(shù)操作規(guī)范化，進一步提高診療質(zhì)量。五、根據(jù)《江蘇省醫(yī)療機構(gòu)藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范（一）事管理委員會工作制度、職責(zé)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法（二）執(zhí)行藥品與耗材采購、保管、調(diào)劑等相關(guān)規(guī)定。1、藥品實行分類管理，分品種存放；藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥分開存放，實行色標(biāo)管理。2、高濃度電解質(zhì)劑等高危藥品，單獨放置，標(biāo)志特殊，醒目規(guī)范。3、加強藥品的養(yǎng)護，藥品養(yǎng)護人員應(yīng)根據(jù)藥品的周轉(zhuǎn)情況，對4、麻醉精神藥品管理做到專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專用登記，掌握麻醉精神藥品使用指征，合理使用麻醉精神藥品。5管理制度，做到合理使用抗菌藥物，提高抗感染治療水平。10予全院通報、績效考核干預(yù)等措施。6、執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報告制度，做好藥品質(zhì)量的監(jiān)測，評價及報告工作。（三）加強一次性醫(yī)療用品的管理，對一次性無菌器械的采購，產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期等；使用過的無菌器械必須按規(guī)定毀形、零部件不再具有使用功能，經(jīng)消毒無害后處理，不得重復(fù)使用無菌器械，根據(jù)要求做好記錄，按醫(yī)療廢物分類收集，由市醫(yī)療廢物處置單位集中處理。（四建好院、科醫(yī)療器械檔案。發(fā)揚救死扶傷的優(yōu)良傳統(tǒng)。1、樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，在工作中堅持發(fā)揚了救死扶傷的人道主義精神，在醫(yī)務(wù)人員中開展評優(yōu)學(xué)習(xí)活動。2、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立忠于職守、敬業(yè)愛崗、樂于奉獻、注冊相結(jié)合。3人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。七、工作質(zhì)量指標(biāo)（一）門（急）123、實驗室及器械檢查申請單按四版要求書寫，字跡清楚、術(shù)語確切、語句簡明扼要、無涂改。4、首院、首科、首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行率100%。5、會診、轉(zhuǎn)診、危重病人搶救登記率100%。6、差錯事故有登記，認(rèn)真做好醫(yī)療事故、差錯防范，做到年內(nèi)無醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯發(fā)生。7、法定傳染病報告單書寫規(guī)范、及時,漏報率0。8、常規(guī)消毒無菌合格率100%；無菌操作執(zhí)行率1009、婦科嚴(yán)格執(zhí)行“兩禁止”規(guī)定。10、三基考試合格率100%。(二)醫(yī)技科室工作質(zhì)量指標(biāo)：1、各項檢查有原始記錄,記錄內(nèi)容完整、清楚。23、檢查結(jié)果準(zhǔn)確,無漏查、差錯。4、設(shè)備保持完好狀態(tài),維修及時、有登記。5、差錯事故有登記，年內(nèi)無醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯發(fā)生。6、放射科甲級片率≥40%。7、B超檢查陽性率≥60%；嚴(yán)格執(zhí)行“兩禁止”規(guī)定。8、檢驗科、放射科參加市級質(zhì)控，質(zhì)控質(zhì)量合格。9、院內(nèi)感染率≤7%，按《醫(yī)療廢物管理條例》要求做好醫(yī)療廢物的分類收集、處置,醫(yī)療垃圾與生活垃圾禁止混放。10100(三)病區(qū)工作質(zhì)量指標(biāo)：1、處方書寫合格率＞98%。2、門診病歷書寫合格率＞90%。310040DD4確切、語句簡明扼要、無涂改。5、會診、轉(zhuǎn)診、危重病人搶救登記率100%。67、法定傳染病報告書寫規(guī)范、及時,漏報率為0。8、出、入院診斷符合率≥95%。9、手術(shù)前、后診斷符合率≥95%。10970.511、病案首頁主要診斷選擇正確率100%。12100100%；一人一10013100求完善、規(guī)范圍手術(shù)期病員相關(guān)資料。14、差錯事故有登記，年內(nèi)無醫(yī)療事故、嚴(yán)重醫(yī)療差錯發(fā)生。15100(四)護理工作質(zhì)量指標(biāo)：1100%80902、基礎(chǔ)護理合格率100%(合格分為90分)。3、特護、一級護理合格率為90%(合格分為90分)。4100%。5100%。6、護理文件書寫合格率100%。7、消毒滅菌合格率100%；無菌操作技術(shù)合格率100%；一人一針一筒執(zhí)行率100%；一次性醫(yī)療用品毀形率100%；高?？剖颐咳找淮慰諝庀?，每月一次空氣培養(yǎng)，有記錄，菌落數(shù)在正常范圍；年褥瘡發(fā)生率0(特殊情況例外);院內(nèi)感染率≤7%；按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求做好醫(yī)療廢物的分類收集及處置,醫(yī)用垃圾與生活垃圾禁止混放。8、急救藥品、器械完好率100%。9、護理工作臺帳、管理制度健全。10(五)藥劑科工作質(zhì)量指標(biāo)：12、根據(jù)《江蘇省醫(yī)療機構(gòu)藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》及《無錫市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療器械質(zhì)量管理規(guī)定》要求，加強藥品、醫(yī)療器械使用質(zhì)量管理工作，確保用藥、用械安全。②嚴(yán)格執(zhí)行進藥審批制度和藥品入庫驗收制度。③準(zhǔn)確劃價、調(diào)配、配方、統(tǒng)計與盤點,盤點誤差率＜2%。a處方合格率＞98%，做好調(diào)配、核對人員雙簽字。bc④藥品管理實行“四定”：定點、定位、定規(guī)格、定單價。⑤無假、偽劣藥品;無失效、霉變、蟲蛀、走油等現(xiàn)象。⑥加強藥品的養(yǎng)護工作,做好藥品養(yǎng)護記錄。做到專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用處方、專用賬冊、專用登記。⑧執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作,把好合理使用抗菌藥物關(guān)。⑨加強用藥安全教育,做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、報告工作。3、做好醫(yī)療器械的定期檢查、校驗、維修、保養(yǎng)工作，建立院科醫(yī)療器械檔案。4、報損率＜萬分之四。5、差錯事故有登記,年內(nèi)無醫(yī)療事故和嚴(yán)重差錯發(fā)生。6100八、醫(yī)療質(zhì)量控制措施：(一)調(diào)整、健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、病案質(zhì)量考核小組等組織，認(rèn)真實施院科二級質(zhì)量管理，上級醫(yī)（護師負(fù)責(zé)對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改，科主任（長1、醫(yī)療質(zhì)量管理做到月有檢查、考核，季有考核小結(jié)，年終有總結(jié)。2、通過“院科醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全考核情況聯(lián)系反饋表”,加強、檢查考核中存在的問題，及時反饋個人，提出整改意見，限期整改，做到自我控制醫(yī)療質(zhì)量。4、每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、病案質(zhì)量考核小組成員會議，通報醫(yī)療質(zhì)量、藥品管理、病案書寫質(zhì)量考核情況，針對問題商討整改措施；學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)、傳達(dá)上級會議精神;布置下階段工作。1-2一旦發(fā)現(xiàn)問題責(zé)任相關(guān)科室、個人限期整改。(二)加強職工醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理工作重要性教育,人人樹立“質(zhì)量第一”、“安全第一”、“病人第一”的觀念,個個積極參與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理工作。(三)認(rèn)真落實醫(yī)院工作制度與各級各類人員職責(zé),嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量、安全核心制度，執(zhí)行率100%。(四)加強職工醫(yī)療質(zhì)量安全教育,認(rèn)真落實院部制定的醫(yī)療事故安全。(五)組織衛(wèi)技人員診療護理技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn),做到一切診療護理技術(shù)操作規(guī)范化,進一步提高診療質(zhì)量。(六)繼續(xù)實施“五個三”管理工作,改善醫(yī)患關(guān)系,為病員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),讓病員放心、滿意。1、病員對自己的疾病診斷明白,對治療原則和自己支付的費用明白；2、護士做到入院宣教到位，三查七對到位和心理護理到位；3確；4、醫(yī)技人員做到執(zhí)行時間規(guī)范，操作技術(shù)規(guī)范和報告書寫規(guī)范；5、病歷書寫要求診療方法與病情符合,病情記錄與醫(yī)囑符合,記賬與醫(yī)囑符合。(七)加強職工在職繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,抓好衛(wèi)技人員的三基學(xué)習(xí)、測(八)認(rèn)真實施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全考核情況公示、通報、獎懲辦法等,激勵衛(wèi)技人員對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全自我控制意識,防范醫(yī)療風(fēng)險,保障人民身體健康。20220108醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理措施為不斷深化“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動，加強醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，加強醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療差錯、事故，避免醫(yī)患糾紛，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定我院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理措施。一、加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量意識。二、強化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識，做到警鐘長鳴。保障病人安全的同時加強自我保護。三、完善院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)，發(fā)揮兩級體系的監(jiān)督作用。四、堅持以病人為中心，認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。五、加強“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。六、落實病情告知和醫(yī)患溝通，減小醫(yī)患糾紛。如24MECT內(nèi)容告知監(jiān)護人，加強溝通，以減小醫(yī)患糾紛。七、加強病房巡視，防范未然。八、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記九、正確對待家屬同意治療意見的簽字。重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。十、加強職能部門深入臨床一線的檢查、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)作用。十一、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄目錄第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度第四部分：科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范第五部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃第六部分：科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄第七部分：科室圍手術(shù)期預(yù)防感染第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成1組長：成員：2組長：成員：3、藥品（檢查）組長：成員：4成員：5()成員：第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。2、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開會議一次，遇特殊3、嚴(yán)格做好臨床、護理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護理方面第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員規(guī)。4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；體檢的全面性和準(zhǔn)確性；上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；（查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等；治療知情同意記錄的規(guī)范性（72小時內(nèi)知情同意談＞藥品和器械知情同意談話記錄等；治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有方〉的合格率等；歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理各班職責(zé)落實情況；基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；?？谱o理到位情況；病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；護理文書書寫的規(guī)范性；急救藥品、器械的管理；醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；手衛(wèi)生與自身防護落實；抗菌藥物合理使用；一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；多重耐藥菌的預(yù)防與控制；醫(yī)療廢物的管理；加強