醫(yī)學(xué)專題-肝區(qū)段切除、高血壓、糖尿病

病例匯報吳長毅，王玉潔2013.8.2第一頁，共二十五頁。編輯課件一般(yībān)情況患者女，67歲，153cm，50kg。主訴：發(fā)現(xiàn)肝占位20余天。診斷：肝占位病變，慢性乙型病毒性肝炎，肝炎性肝硬化，腹水(fùshuǐ)，高血壓，2型糖尿病，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，甲狀腺術(shù)后擬行手術(shù)：腹腔鏡探查，肝區(qū)段切除術(shù)第二頁，共二十五頁。編輯課件現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)患者20天1月前于外院結(jié)腸鏡檢體檢時B超提示“肝內(nèi)實質(zhì)性略強回聲”，外院MRI提示“肝右葉小結(jié)節(jié)，動脈期肝右葉異常強化。長期乙型肝炎肝硬化病史，半年來輕度腹痛，伴腹脹、惡心，近1月加重，無嘔吐、嘔血、黑便，無腹瀉(fùxiè)、納差患者自發(fā)病來，精神、飲食好，二便正常，體重減輕2kg。第三頁，共二十五頁。編輯課件既往(jìwǎnɡ)史30年前肺門淋巴結(jié)及頸部淋巴結(jié)結(jié)核病史，經(jīng)規(guī)律(guīlǜ)抗結(jié)核治療后痊愈慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，規(guī)律監(jiān)測肝功，無明顯異常10余年行“甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)”第四頁，共二十五頁。編輯課件既往(jìwǎnɡ)史糖尿病病史7年，藥物控制不佳，1年

前改為胰島素皮下注射，空腹血糖控制于7mmol/L左右，餐后血糖9mmol/L,1月前查眼底血管未見異常高血壓病史7年，最高160/90mmHg,未規(guī)律服藥控制，平時血壓140/75mmHg左右自訴冠心病多年，未行冠脈CT、冠脈造影(zàoyǐng)等評估，平時服中藥治療，偶有胸前區(qū)不適，近期無加重否認(rèn)食物、藥物過敏史第五頁，共二十五頁。編輯課件體格檢查Bp140/80mmHg，HR71bpm，T36.5℃發(fā)育正常，精神狀態(tài)可，皮膚、鞏膜無明顯黃染頭部后仰不受限，氣管居中(jūzhōng)，無活動牙齒或義齒，張口度三指，馬氏評分I級雙肺呼吸音清晰，心臟聽診未及異常，雙下肢無水腫第六頁，共二十五頁。編輯課件血Rt：大致正常，Hb127g/L

尿常規(guī)(chángguī)、便常規(guī)(chángguī)：大致正常凝血功能：正常腎功能：正常肝功能：ALT51，AST32，ALB43.3

T-Bil27.3，D-Bil7.8，TBA39.9

生化：Glu7,8，K3,91，Na143，Cl105甲狀腺功能：正常實驗室檢查(jiǎnchá)第七頁，共二十五頁。編輯課件實驗室檢查(jiǎnchá)乙肝大三陽，病毒(bìngdú)復(fù)制活躍，有較強傳染性第八頁，共二十五頁。編輯課件胸片結(jié)果：心肺雙膈未見明顯異常(yìcháng)心電圖：竇性心律，心率70次/分，正常心電圖超聲心動：心內(nèi)結(jié)構(gòu)大致正常，左室舒張功能減退，LVEF76%腹部B超：肝形態(tài)大小正常，包膜完整，肝回聲不均勻，肝右葉近膈頂端見高回聲結(jié)節(jié)，大小1.4×1.2cm，少量腹水輔助(fǔzhù)檢查第九頁，共二十五頁。編輯課件第十頁，共二十五頁。編輯課件科室(kēshì)會診心內(nèi)科：運動平板(píngbǎn)試驗，24小時動態(tài)心電圖、心肌酶評估心功能,完善頸部血管彩超以達到按年齡預(yù)計可達到的最大心率或亞極量心率（85%-90%的最大心率）為負(fù)荷目標(biāo)，運動中持續(xù)監(jiān)測心電改變(gǎibiàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)：運動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下楔形壓低大于等于0.1mV持續(xù)2分鐘為運動試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)。第十一頁，共二十五頁。編輯課件第十二頁，共二十五頁。編輯課件TTnT0.05ng/ml(0-0.1ng/ml)第十三頁，共二十五頁。編輯課件科室(kēshì)會診內(nèi)分泌科：調(diào)整胰島素，三餐前諾和靈R6u，睡前諾和靈N4u，控制(kòngzhì)空腹5-7mmol/L,餐后10-5mmol/L第十四頁，共二十五頁。編輯課件科室(kēshì)會診危重(wēizhòng)醫(yī)學(xué)科：術(shù)中維持出入量、呼吸循環(huán)平穩(wěn)，術(shù)畢入ICU.第十五頁，共二十五頁。編輯課件術(shù)前評估(pínɡɡū)-心血管并發(fā)癥風(fēng)險

腹部手術(shù)高齡(gāolíng)高血壓，靶器官除心臟、腎、腦無明顯受累-低風(fēng)險心功能：3-4METS；左室舒張功能減退，LVEF76%；總體評價-心功能II級第十六頁，共二十五頁。編輯課件術(shù)前評估-腦血管意外(yìwài)風(fēng)險<2分：低危，卒中風(fēng)險(fēngxiǎn)<4%；3~6分：中危，卒中風(fēng)險>4%；7~9分：高危3分第十七頁，共二十五頁。編輯課件Child-Pugh肝臟疾病嚴(yán)重程度計分(jìfēn)與分級第十八頁，共二十五頁。編輯課件麻醉(mázuì)計劃麻醉方式：全身麻醉監(jiān)測：ECG,NBP,SpO2,PETCO2直接動脈壓、中心(zhōngxīn)靜脈壓、尿量、出血量血氣酸堿平衡、電解質(zhì)、Hb、HCT、血糖體溫其他：加溫毯保溫備血800ml，加溫輸血儀

第十九頁，共二十五頁。編輯課件麻醉(mázuì)誘導(dǎo)用藥要求：緩慢給藥、足夠(zúgòu)的阿片類藥物抑制喉鏡刺激、根據(jù)反應(yīng)及時給予血管活性藥維持循環(huán)穩(wěn)定舒芬太尼（0.5-1μg/kg）20μg依托咪酯（0.15-0.3mg/kg）10mg丙泊酚（1.0-2.5mg/kg）50mg起順苯磺阿曲庫銨（0.1-0.2mg/kg）6mg備:艾司洛爾（1mg/kg）10-20mg/次去氧腎上腺素（10mg/250ml）40-100ug/次第二十頁，共二十五頁。編輯課件麻醉(mázuì)維持舒芬太尼+七氟醚+異丙酚+順苯磺阿曲庫銨術(shù)中血壓維持于基礎(chǔ)血壓上升或下降20%，并避免(bìmiǎn)過快心率<80bpm，維持適當(dāng)收縮壓，保障冠脈灌注，降低心肌氧耗調(diào)整呼吸參數(shù)，避免CO2潴留（較小潮氣量kg*8ml/kg、快頻率）術(shù)畢擇機拔管，備ICU第二十一頁，共二十五頁。編輯課件關(guān)注點高齡氣腹的耐受手術(shù)時間過長術(shù)中大出血術(shù)后蘇醒延遲，術(shù)后認(rèn)知(rènzhī)功能障礙傳染性疾病的預(yù)防感染第二十二頁，共二十五頁。編輯課件術(shù)中管理(guǎnlǐ)重點藥物選擇簡單，減少肝代謝(dàixiè)監(jiān)測到位，及早發(fā)現(xiàn)問題預(yù)防應(yīng)激，減少循環(huán)、呼吸負(fù)擔(dān)，維持穩(wěn)定第二十三頁，共二十五頁。編輯課件Thankyou第二十四頁，共二十五頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)病例匯報。以達到按年齡預(yù)計可達到的最大心率或亞極量心率（85%-90%的最大心率）為負(fù)荷目標(biāo)，運動中持續(xù)