小兒心力衰竭演示文稿

小兒心力衰竭演示文稿當(dāng)前第1頁\共有59頁\編于星期三\22點目錄12346

心力衰竭的概念心力衰竭的病因與誘因 心力衰竭的分類 心力衰竭的臨床表現(xiàn) 心力衰竭的診斷 心力衰竭治療5當(dāng)前第2頁\共有59頁\編于星期三\22點心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙第一節(jié)心力衰竭的概念心輸出量絕對或相對下降不能滿足機體代謝需要（Conceptofheartfailure）當(dāng)前第3頁\共有59頁\編于星期三\22點?小兒心衰<1歲最高，兒童時期以風(fēng)濕性心臟病和急性腎炎所致的心衰最為多見?貧血、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重感染、 心律失常和心臟負(fù)荷過重等都是兒童心衰發(fā) 生的誘因第二節(jié)心力衰竭的病因與誘因當(dāng)前第4頁\共有59頁\編于星期三\22點心肌收縮力心排血量

心率

后負(fù)荷 （射血阻抗）房室收縮

協(xié)調(diào)性

前負(fù)荷（舒張期容量） 心臟機械結(jié)

構(gòu)完整性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等

左或右心室流出道梗阻（主動脈瓣狹窄、肺動脈分支狹窄等）左向右分流先心瓣膜返流性疾病輸液問題心臟功能的生理基礎(chǔ)→心力衰竭的基本病因

原發(fā)性心肌損害：心肌炎、 擴張型心肌病當(dāng)前第5頁\共有59頁\編于星期三\22點心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能 障礙和壞死

心肌重塑功能惡化疾病進展血管緊張素Ⅱ 兒茶酚胺 毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償血流動力學(xué)異常 心衰癥狀 體征加重治療目標(biāo)當(dāng)前第6頁\共有59頁\編于星期三\22點左心衰竭全心衰竭右心衰竭

某些先天性心臟病

體循環(huán)淤血臟器功能障礙 頸靜脈怒張 胸腹水呼吸困難，肺水腫 組織灌流不足

第三節(jié)心力衰竭分類一、根據(jù)心力衰竭的發(fā)病部位

主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄

肺循環(huán)淤血，心排量降低當(dāng)前第7頁\共有59頁\編于星期三\22點二、根據(jù)心力衰竭的發(fā)生速度

①急性心力衰竭：突然發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致短期內(nèi)心排血量明顯下降，器官灌注不良和受累心室后向的靜脈淤血，急性心力衰竭表現(xiàn)為急性肺水腫、心源性休克或低心排血量綜合癥急性心衰多見于心臟術(shù)后的低心排綜合征，爆發(fā)性心肌炎、川崎病的心肌梗死和感染性心內(nèi)膜炎等當(dāng)前第8頁\共有59頁\編于星期三\22點

②慢性心衰：逐漸發(fā)生的心臟結(jié)構(gòu)或功能異?；蚣毙孕牧λソ邼u變所致，慢心心力衰竭特征：代償性心臟擴大、肥厚、心室重塑慢性心衰原因：感染、心律失常、中斷治療促發(fā)急性加重表現(xiàn)，又稱慢性心力衰竭急性失代償期當(dāng)前第9頁\共有59頁\編于星期三\22點低輸出量

型心衰高輸出量型心衰前高輸出量

型心衰正常心輸出量正常人三、根據(jù)心輸出量的高低分高排性心力衰竭低排性心力衰竭當(dāng)前第10頁\共有59頁\編于星期三\22點四、根據(jù)心肌功能

收縮性心力衰竭 (Systolicheartfailuree) 舒張性心力衰竭 (Diastolicheartfailure)五、根據(jù)心衰發(fā)生機理

前向性心力衰竭 (Forwardheartfailure) 后向性心力衰竭(Afterheartfailure)當(dāng)前第11頁\共有59頁\編于星期三\22點第四節(jié)臨床表現(xiàn)1、心臟擴大：心腔擴大或心肌肥厚2、心動過速：交感神經(jīng)興奮、迷走神經(jīng)抑制3、心音改變：低鈍、奔馬律4、血壓改變：脈壓減小等心功能不全表現(xiàn)當(dāng)前第12頁\共有59頁\編于星期三\22點體循環(huán)淤血表現(xiàn)（1）肝臟腫大（2）頸靜脈怒張，肝頸回流征陽性（3）浮腫（首先出現(xiàn)顏面、眼瞼等部位）當(dāng)前第13頁\共有59頁\編于星期三\22點肺淤血呼吸增快、呼吸困難、紫紺

肺部啰音

肺底部可聞及濕啰音

咳泡沫樣血痰

肺泡、支氣管粘膜淤血肺淤血臨床表現(xiàn)

呼吸急促當(dāng)前第14頁\共有59頁\編于星期三\22點第五節(jié)診斷一、青島會議診斷標(biāo)準(zhǔn)(85)（一）具備以下前4項考慮心衰1、呼吸急促：嬰兒>60次/min，幼兒>50次/min，兒童>40次/min2、心動過速：嬰兒>180次/min，幼兒>160次/min兒童>120次/min，不能用發(fā)熱或缺氧解釋3、肝臟腫大，達肋下3cm以上4、心音明顯低頓或出現(xiàn)奔馬律5、突發(fā)煩躁不安，面色蒼白或發(fā)黑。而不能用原有疾病解釋6、除外其他原因引起的尿少、水腫當(dāng)前第15頁\共有59頁\編于星期三\22點診斷（二）具備以上前4項結(jié)合其他幾項加以下1項即可進 一步確診心衰（1）X-線胸片檢查：心影增大，肺淤血、肺水腫。（2）心電圖檢查：不能表明有無心衰，但有助于病因診斷及指導(dǎo)洋地黃的應(yīng)用 （3）心功能檢查和血 液動力學(xué)測定 巨大室缺，心衰，肺動脈高壓當(dāng)前第16頁\共有59頁\編于星期三\22點心功能檢查和血液動力學(xué)測定無創(chuàng)檢查（超聲心動圖）（1）射血分?jǐn)?shù)（EF）：心搏量與左室舒張 末期容量之比；正常值>50%，心衰時<50%（2）短軸縮短率（FS）：左室收縮時縮短的百分率；正常28~38%，心衰<25%當(dāng)前第17頁\共有59頁\編于星期三\22點心功能檢查和血液動力學(xué)測定有創(chuàng)檢查（1）有創(chuàng)動脈壓檢測：反映左室后負(fù)荷（2）中心靜脈壓：反映右室前負(fù)荷>14cmH2O提示右心衰竭（3）心導(dǎo)管檢查：肺毛細(xì)血管嵌壓≥15mmHg提示肺淤血或肺水腫當(dāng)前第18頁\共有59頁\編于星期三\22點012出汗呼吸過快呼吸呼吸次數(shù)0~1y1~6y7~10y11~14y心率0~1y1~6y7~10y11~14y肝大（肋緣下）頭部偶爾正常<50<35<25<18<160<105<90<80<2cm頭部和軀干（活動）較多吸氣凹陷50~6035~4525~3518~28160~170105~11590~10080~902~3cm頭部和軀干（安靜）常有呼吸困難>60>45>35>28>170>115>100>903cm二、改良ROSS心衰分級記分法改注：0~2分無心衰，3~6分輕度心衰，7~9分中度心衰，10~12分重度心衰當(dāng)前第19頁\共有59頁\編于星期三\22點心衰超聲心動圖?可檢測心腔內(nèi)徑及形狀、 心壁厚度、心室收縮及 舒張功能。?多種技術(shù)參數(shù)：M型超聲心動圖LVEF<45%二維超聲心動圖LVEDD彩色血流顯像頻譜多普勒技術(shù)當(dāng)前第20頁\共有59頁\編于星期三\22點診斷其它診斷指標(biāo)：1、心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）：左室射血分?jǐn)?shù)低于45%為 左室收縮功能不全2、心排指數(shù)(CI)：正常范圍3-5L/min.m2,低心排血 量性心衰，CI小于2.5L/min.m23、E/A峰血流比值：正常大于14、腦利鈉肽（BNP）：100ng/L5、核素心室造影及心肌灌注顯像當(dāng)前第21頁\共有59頁\編于星期三\22點心功能不全及心衰分級(85)0級：一般體力活動不受限；I級：輕度受限，休息時無癥狀，中等體力活動即出現(xiàn)癥狀。輕度心衰II級：明顯受限，活動稍多即出現(xiàn)癥狀。中度心衰III級：任何活動均有癥狀，休息時也有癥狀重度心衰當(dāng)前第22頁\共有59頁\編于星期三\22點紐約心臟病學(xué)會(NYHA):心功能分評價分為4級I級：體力活動不受限制。學(xué)齡期兒童能夠參加體育課，并且能和同齡兒童一樣活動Ⅱ級：體力活動輕度受限。休息時無任何不適，但一般活動可引起疲乏、心悸或呼吸困難。學(xué)齡期兒童能夠參加體育課，但活動量比同齡兒童小?？赡艽嬖诶^發(fā)性生長障礙心功能不全及心衰分級(2006)當(dāng)前第23頁\共有59頁\編于星期三\22點Ⅲ級：體力活動明顯受限,少于平時一般活動即可出現(xiàn)癥狀，例如步行15min，就可感到疲乏、心悸或呼吸困難,學(xué)齡期兒童不能參加體育活動，存在繼發(fā)性生長障礙Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時亦有心衰癥狀，并在活動后加重。存在繼發(fā)性生長障礙。心功能不全及心衰分級(2006)當(dāng)前第24頁\共有59頁\編于星期三\22點第六節(jié)心衰的治療治療原則：（1）去除病因（2）減輕心臟負(fù)荷（3）改善心臟功能（4）保護衰竭的心臟當(dāng)前第25頁\共有59頁\編于星期三\22點急性心衰治療（一般治療）休息和飲食：臥床休息，煩躁不安者使用鎮(zhèn)靜劑，飲食應(yīng) 吃維生素豐富易消化和低鹽飲食，嚴(yán)重心衰時應(yīng)限水入量， 大便通暢。?氧氣：嚴(yán)重心衰有肺水腫者供氧很有必要；右向左分流先心病，吸入氧氣無顯著療效；對依賴開放的動脈導(dǎo)管而生存的先心病患兒，供氧可使血氧增高而促使動脈導(dǎo)管關(guān)閉而危及生命。?體位：半坐位或抱起，下肢下垂，減少靜脈回流。?維持水電解質(zhì)平衡：及時發(fā)現(xiàn)和糾正酸中毒、低鉀、低鈉血癥。當(dāng)前第26頁\共有59頁\編于星期三\22點急性心衰治療（藥物治療）1、藥物治療以正性肌力藥物-------地高辛、西地蘭2、利尿劑---------呋噻米、安體舒通3、擴張血管藥----多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑當(dāng)前第27頁\共有59頁\編于星期三\22點正性肌力藥物洋地黃類：地高辛、西地蘭（1）抗心衰治療的一線藥物，可與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或?-受體阻滯劑合用（2）降低交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，增加迷走神經(jīng)張力（3）保持EF持續(xù)增加的藥物，不產(chǎn)生耐藥當(dāng)前第28頁\共有59頁\編于星期三\22點正性肌力藥物（4）適應(yīng)癥：擴張性心肌病、心內(nèi)膜彈力纖 維增生癥、先心病或瓣膜返流性疾病引起 的心衰、房顫、房撲等（5）禁忌癥：不能糾正舒張功能障礙者：肥 厚型心肌病、限制型心肌病、高血壓、主動 脈瓣狹窄當(dāng)前第29頁\共有59頁\編于星期三\22點正性肌力藥物洋地黃：?抑制心肌細(xì)胞上的Na+/K+-ATP酶的活性，使心肌細(xì)胞內(nèi)鈉水平增高，促使Na+/Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平增高，心肌收縮↑，心輸出量增加，心室排空完全，心室舒張末期壓力下降，尿量增加，靜脈淤血癥狀減輕；?副交感神經(jīng)傳入神經(jīng)Na+/K+-ATP酶受抑制， 使中樞神經(jīng)下達的興奮性減弱（負(fù)性傳導(dǎo)）， 心率減慢（負(fù)性心率作用）。當(dāng)前第30頁\共有59頁\編于星期三\22點?洋地黃化：?不能口服：可選用毛花苷丙或地高辛靜注， 首次給洋地黃化部量的1/2，余量分2次，每 隔4～6小時給予，多數(shù)于8～12小時內(nèi)達到 洋地黃化當(dāng)前第31頁\共有59頁\編于星期三\22點?能口服：地高辛，首次給洋地黃化總量的1/3或1/2，余量分2次，每隔6～8h?維持量：洋地黃化后12小時可開始給予維持量，維持量的療程視病情而定當(dāng)前第32頁\共有59頁\編于星期三\22點?了解患兒在2～3周內(nèi)的洋地黃使用情況，以防藥物過量引起中毒。?心肌炎患兒洋地黃耐受性差，劑量減少(2/3)，飽和時間不宜過快注意事項：當(dāng)前第33頁\共有59頁\編于星期三\22點?早產(chǎn)兒、＜2周的新生兒因肝腎功能尚不完善，易引起中毒，洋地黃化劑量應(yīng)偏小，可按嬰兒劑量減少1/2～1/3?鈣劑對洋地黃有協(xié)同作用，故用洋地黃類藥物時應(yīng)避免用鈣劑?此外，低血鉀可促使洋地黃中毒，應(yīng)予注意。當(dāng)前第34頁\共有59頁\編于星期三\22點?心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯、室早、陣發(fā)性心動過速等?消化道癥狀：惡心、嘔吐等?處理：停用洋地黃和利尿劑，補鉀（鉀鹽 能控制室早和陣發(fā)性心動過速、抗心律失 常藥）洋地黃中毒當(dāng)前第35頁\共有59頁\編于星期三\22點環(huán)磷酸腺苷(cAMP)依賴性正性肌力藥，兼有外周血管擴張作用（1）?-受體激動劑：多巴胺、多巴酚丁胺（2）磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)當(dāng)前第36頁\共有59頁\編于星期三\22點?-受體激動劑（1）多巴胺：小劑量（2~5ug/min/kg）興奮多巴胺體中等劑量（6~10ug/min/kg）興奮?1體大劑量（>10ug/min/kg）興奮a1受體當(dāng)前第37頁\共有59頁\編于星期三\22點?適應(yīng)癥：急性心衰伴有心源性休克、低血壓、少尿等?缺點：正性變速性作用，心肌耗氧增加?-受體激動劑當(dāng)前第38頁\共有59頁\編于星期三\22點?-受體激動劑（2）多巴酚丁胺：多巴胺的衍生物，主要作用于?1受體，增加心肌收縮力，增加心排量易產(chǎn)生耐藥，一般不超過24~72小時適應(yīng)癥：不伴有低血壓的急性心衰，特別是先心術(shù)后低心排綜合癥當(dāng)前第39頁\共有59頁\編于星期三\22點?-受體激動劑多巴胺、多巴酚丁胺：心肌收縮力減弱導(dǎo)致急 性心衰、慢性心衰急性發(fā)作及難治性心衰心 源性休克的短期用藥，兩者合用有協(xié)同作用缺點：心律失常、增加耗氧、靜脈用藥當(dāng)前第40頁\共有59頁\編于星期三\22點磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)：首劑0.75-1mg/KgIV，然后5-10ug/kg.min維持米力農(nóng)（10倍）：首劑25-75ug/KgIV，然后維持。一般不超過3天，<1周副作用：低血壓、心律失常、血小板減少等當(dāng)前第41頁\共有59頁\編于星期三\22點心先安(環(huán)磷酸腺苷葡甲胺，MCA)：是人工合成的環(huán)磷酸腺苷的衍生物，可提高心肌細(xì)胞內(nèi)Ca濃度，改善心肌泵血功能，并能擴張外周血管，減輕心臟后負(fù)荷。劑量為2～4mg／kg，溶于葡萄糖10ml，緩慢靜推，每天1次，共用5—7d。注射后10～20min起效，1～2h達高峰，6～8h消失當(dāng)前第42頁\共有59頁\編于星期三\22點左西孟旦(1evosimendan)：是鈣增敏劑，治療心臟手術(shù)后和擴張性心肌病的心衰，短期使用有良好療效。負(fù)荷量靜脈注射12ug／kg，以后0．1～0．2ug／(kg·min)，一般用24h當(dāng)前第43頁\共有59頁\編于星期三\22點1mg/KgIV.2-3mg/（Kg.d）po.注意低鉀、脫水、堿中毒，腎功能不全者有耳聾危險，嬰兒慎用②噻嗪類?氫氯噻嗪口服：1-5mg/（Kg.d）分2~3次，治4天停3天，＜6個月者：0.5-0.75mg/（Kg.d）分2~3次，快速、強效，用于急性和重度心功能不全，注意低鉀、低血壓、心律失常。③保鉀利尿劑：?螺內(nèi)酯1-2mg/（Kg.d）分2~3次，效果更緩慢，注意高鉀不論急性或慢性心衰除血容量不足外，利尿劑均起關(guān)鍵作用，緩解心衰癥狀快①堿性利尿劑?依他尼酸利尿劑當(dāng)前第44頁\共有59頁\編于星期三\22點①對肺淤血嚴(yán)重，肺毛細(xì)血管嵌壓明顯增高(>32mmHg）心排血量輕至中度下降者，宜選用靜脈擴張藥

血管擴張劑主要用于心室充盈壓增高者，可使心排血量增加，而對左室充盈壓降低或正常者不宜使用。選用血管擴張劑，應(yīng)根據(jù)患兒血流動力學(xué)變化而定：當(dāng)前第45頁\共有59頁\編于星期三\22點血管擴張劑②對心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，而肺毛細(xì)血管嵌壓在正常或略升高時，宜選用小動脈擴張藥③心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細(xì)血管嵌壓升高時，宜選用均衡擴張小動脈和靜脈藥物急性心衰時常用靜脈注射的硝酸甘油或硝普鈉當(dāng)前第46頁\共有59頁\編于星期三\22點

血管擴張劑主要用于難治性心衰，心臟后負(fù)荷或前后負(fù)荷均增加者，使用時須注意血容量是否足夠，密切注意療效和血壓，及時調(diào)整劑量，嬰幼兒慎用。酚妥拉明2.5-15ug/kg.min當(dāng)前第47頁\共有59頁\編于星期三\22點

血管擴張劑?硝酸甘油1-5ug/kg.min?硝普鈉0.5-8ug/kg.min?

應(yīng)用血管擴張劑時，需密切觀察動脈血壓心排血量，有條件應(yīng)監(jiān)測肺毛細(xì)血管嵌壓劑量一般從小劑量開始，療效不明顯時再逐漸增加劑量當(dāng)前第48頁\共有59頁\編于星期三\22點慢性心衰的治療一、ACEI1、卡托普利：短效制劑，初始劑量0.5mg/kg.d,每周遞增1次,每次增加0.3mg/kg.d,最大耐受量5mg/kg.d，q8h口服。持續(xù)時間至少6個月以上，平均2年，至心臟縮小至正常為止。2、苯那普利：長效制劑，初始劑量0.1mg/kg.d，每 日1次口服，每周遞增1次，每次增加0.1mg/kg.d 最大耐受量0.3mg/kg.d，維持時間同上。當(dāng)前第49頁\共有59頁\編于星期三\22點一、ACEI3、依那普利：長效制劑，初始劑量0.05mg/kg.d，每日1次口服，每周遞增1次，每次增加0.025mg/kg.d最大耐受量0.1mg/kg.d，維持時間同上。二、ARBS1、氯沙坦2、替米沙坦慢性心衰的治療當(dāng)前第50頁\共有59頁\編于星期三\22點ACEI和ARBS應(yīng)用注意事項：1、必須在心衰穩(wěn)定期使用，同時應(yīng)與地高辛維持量聯(lián)合應(yīng)用；2、小劑量開始，逐步遞增，劑量應(yīng)個體化，長療程；3、適應(yīng)征以心肌疾患所致的心衰為首選（如心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、擴張型心肌病等）；4、低血壓、腎功能不全，有血管神經(jīng)性水腫者均不宜使用；慢性心衰的治療當(dāng)前第51頁\共有59頁\編于星期三\22點三、β受體阻滯劑1、美托洛爾：為選擇性β1一受體阻滯劑，初始劑量0.2-0.5mg/kg.d，每周遞增1次，每次增加0.5mg/kg.d,最大耐受量2mg/kg.d，分2次口服，持續(xù)至少6個月以上，平均2年，至心臟縮小到接近正常為止。2、卡維地洛非選擇性β受體阻滯劑，兼有α受體阻 滯作用，故有血管擴張作用，降低肺楔壓。初始 劑量0.1mg/kg.d，分2次服，每周遞增1次，每次慢性心衰的治療當(dāng)前第52頁\共有59頁\編于星期三\22點β受體阻滯劑的注意事項1、宜在心衰癥狀穩(wěn)定時使用,可與其他抗心衰藥物（地高辛的維持量）合并應(yīng)用；2、小劑量開始,逐步增加至最大耐受量,長療程。3、適應(yīng)證以心肌疾患所致的的心衰為首選（如心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、擴張型心肌病等）。慢性心衰的治療當(dāng)前第53頁\共有59頁\編于星期三\22點四、利尿劑（醛固酮拮抗劑）常用氨體舒通：2-4mg/Kg.d,分2次口服。慢性心衰的治療當(dāng)前第54頁\共有59頁\編于星期三\22點病歷分析?男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。?患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點頭孢唑啉等治 療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢 哌酮、舒喘靈和洋