腹腔鏡腎上腺腫瘤手術(shù)的體位和配合

腹腔鏡腎上腺腫瘤手術(shù)的體位及配合2021/5/91解剖位置兩個(gè)腎上腺背側(cè)面解剖關(guān)系相同，通過腎周脂肪和腎周筋膜與后腹壁相連右腎上腺前側(cè)壁相連于肝腎間腹膜

左腎上腺前側(cè)壁與脾、胰腺、胃底部相連。

2021/5/92麻醉方法：全麻

輸液盡量選擇對(duì)側(cè)手及腕部體位：腰橋側(cè)臥位2021/5/93托手板、托手架、長(zhǎng)方枕（45X50X10）方枕（45X30X10）長(zhǎng)枕（20X45X8）骨盆固定架2個(gè)方巾2塊、頭圈2021/5/94側(cè)臥位示意圖2021/5/95第一穿刺孔：腋中線髂嵴上方2指第二、第三穿刺孔：位于第12肋緣下腋前線和腋后線與肋緣交界處第四穿刺孔：根據(jù)醫(yī)生需要決定2021/5/96

Chocker

入路2021/5/97

手術(shù)步驟三點(diǎn)法置入Trocar。

1）沿腋后線12肋下1cm橫行切開皮膚1.5cm。用彎鉗垂直于體表經(jīng)切口插入，穿過腰背筋膜（有突破感），撐開至食指可以通過。食指在腎周筋膜外向上略加擴(kuò)張。也可以用撥棒分離腎周筋膜。

2021/5/98

2）沿髂前上棘前上3cm橫行切開皮膚1cm，食指經(jīng)第一切口在腔內(nèi)引導(dǎo)，置入第一個(gè)10mmTrocar。

3）從第一個(gè)Trocar內(nèi)置入腹腔鏡鏡頭，充氣后觀察，一手在體表壓迫，一手食指在腔內(nèi)盡量向前推開腹膜。2021/5/99

4）沿腋前線肋弓下2cm橫行切開皮膚0.5cm，直視下沿腹膜邊緣置入第二個(gè)5mmTrocar。

5）退出食指，角針7號(hào)線縫扎第一切口內(nèi)腰背肌肉，置入第三個(gè)10mmTrocar，收緊切口，打結(jié)固定至不漏氣。（注意三孔的位置在腔內(nèi)不能太近）2021/5/910充分切開腎周筋膜，將腎周筋膜前葉內(nèi)與腎周脂肪間充分游離，建立手術(shù)的大空間，暴露腎上腺前面及外側(cè)緣。

1）沿腎周筋膜的后緣，用吸引器鈍性撕開腎周筋膜，下至腎臟下極下方，上至膈肌角。撕開腎周筋膜上極時(shí)注意勿將腹膜損傷。2021/5/911

2）緊貼腎周筋膜前葉內(nèi)與腎周脂肪間鈍性游離，下至腎臟下極下方，上至腎周脂肪消失。建立這樣一個(gè)大的手術(shù)空間是手術(shù)順利進(jìn)行的第一步。

3）右側(cè)注意勿損傷十二指腸及肝臟，左側(cè)注意勿損傷脾血管及胰尾。至腎臟前內(nèi)側(cè)時(shí)，腎上腺前面自然會(huì)暴露，找到腎上腺。（因?yàn)椴徽摬∪擞卸嗯?，腎上腺前面與腎周筋膜間的腎周脂肪極薄。根據(jù)腎上腺皮質(zhì)腫瘤特有的金黃色及質(zhì)地的區(qū)別找到腎上腺）2021/5/912游離腎上腺后面，處理左側(cè)中央靜脈。

1）沿腎上腺外側(cè)緣與腎臟間脂肪用吸引器鈍性游離成束狀，用PK刀或超聲刀將束狀組織逐一切開。

2）游離腎上腺下極，處理腎上腺下動(dòng)脈。

3）在游離腎上腺后面的中下部分接近內(nèi)側(cè)緣時(shí)，左側(cè)腎上腺中央靜脈可以清楚暴露，直徑約3mm，較長(zhǎng)，自上向下注入腎靜脈，仔細(xì)游離清楚后，三個(gè)鈦夾夾閉并切斷。2021/5/913游離腎上腺下極，處理腎上腺下動(dòng)脈。

1）腎上腺下動(dòng)脈不粗，但常常有多支，特別是靠近腎上腺表面時(shí)，鈍性分離成束后可用超聲刀直接切斷或用鈦夾處理。

2）左側(cè)腎上腺下極常常接近腎門，小心腎血管的損傷，特別是瘤體較大或瘤體在腎上腺的下極時(shí)。2021/5/914游離腎上腺內(nèi)側(cè)緣，處理腎上腺中動(dòng)脈及右側(cè)中央靜脈。（右側(cè)腎上腺中央靜脈直接匯合入下腔靜脈，此血管的處理至關(guān)重要。）

1）右側(cè)中央靜脈僅有10mm長(zhǎng)左右，往往需將腎上腺下極提起后沿腎上腺內(nèi)側(cè)緣與下腔靜脈間游離暴露后三個(gè)鈦夾夾閉后切斷。

2）腎上腺中動(dòng)脈這時(shí)在術(shù)中已被切斷，不需特殊處理。2021/5/915

處理腎上腺上動(dòng)脈，離斷標(biāo)本。

1）腎上腺上動(dòng)脈的處理常常放在最后，因?yàn)樗善鸬綘恳淖饔茫中g(shù)中使腎上腺與腎臟間的距離逐步增大，另外不至于因?yàn)槟I上腺上極的過早處理，腎上腺下垂，影響操作。

2）腫瘤位于腎上腺上極，準(zhǔn)備做腎上腺部分切除者，可以提前處理腎上腺上動(dòng)脈。

3）上動(dòng)脈的分支較多，多數(shù)適于用鈦夾處理。2021/5/916移開標(biāo)本，檢查有無活動(dòng)性出血。

1）標(biāo)本一般向下挪到腎臟的中下極與腰肌間，便于裝袋取出。

2）對(duì)于局部少量的滲血，可噴生物膠或壓明膠海綿。明顯的動(dòng)脈出血需仔細(xì)檢查處理。2021/5/917術(shù)中經(jīng)常沖洗吸凈手術(shù)野內(nèi)的滲血，保持清晰的手術(shù)視野。切除的標(biāo)本裝入預(yù)先準(zhǔn)備的標(biāo)本袋內(nèi)取出。沖洗吸凈腎上腺窩，確認(rèn)止血滿意，無副損傷可不放引流管。如有少量滲血又不易徹底止