腹腔鏡腎上腺腫瘤手術的體位和配合

腹腔鏡腎上腺腫瘤手術的體位及配合2021/5/91解剖位置兩個腎上腺背側面解剖關系相同，通過腎周脂肪和腎周筋膜與后腹壁相連右腎上腺前側壁相連于肝腎間腹膜

左腎上腺前側壁與脾、胰腺、胃底部相連。

2021/5/92麻醉方法：全麻

輸液盡量選擇對側手及腕部體位：腰橋側臥位2021/5/93托手板、托手架、長方枕（45X50X10）方枕（45X30X10）長枕（20X45X8）骨盆固定架2個方巾2塊、頭圈2021/5/94側臥位示意圖2021/5/95第一穿刺孔：腋中線髂嵴上方2指第二、第三穿刺孔：位于第12肋緣下腋前線和腋后線與肋緣交界處第四穿刺孔：根據(jù)醫(yī)生需要決定2021/5/96

Chocker

入路2021/5/97

手術步驟三點法置入Trocar。

1）沿腋后線12肋下1cm橫行切開皮膚1.5cm。用彎鉗垂直于體表經切口插入，穿過腰背筋膜（有突破感），撐開至食指可以通過。食指在腎周筋膜外向上略加擴張。也可以用撥棒分離腎周筋膜。

2021/5/98

2）沿髂前上棘前上3cm橫行切開皮膚1cm，食指經第一切口在腔內引導，置入第一個10mmTrocar。

3）從第一個Trocar內置入腹腔鏡鏡頭，充氣后觀察，一手在體表壓迫，一手食指在腔內盡量向前推開腹膜。2021/5/99

4）沿腋前線肋弓下2cm橫行切開皮膚0.5cm，直視下沿腹膜邊緣置入第二個5mmTrocar。

5）退出食指，角針7號線縫扎第一切口內腰背肌肉，置入第三個10mmTrocar，收緊切口，打結固定至不漏氣。（注意三孔的位置在腔內不能太近）2021/5/910充分切開腎周筋膜，將腎周筋膜前葉內與腎周脂肪間充分游離，建立手術的大空間，暴露腎上腺前面及外側緣。

1）沿腎周筋膜的后緣，用吸引器鈍性撕開腎周筋膜，下至腎臟下極下方，上至膈肌角。撕開腎周筋膜上極時注意勿將腹膜損傷。2021/5/911

2）緊貼腎周筋膜前葉內與腎周脂肪間鈍性游離，下至腎臟下極下方，上至腎周脂肪消失。建立這樣一個大的手術空間是手術順利進行的第一步。

3）右側注意勿損傷十二指腸及肝臟，左側注意勿損傷脾血管及胰尾。至腎臟前內側時，腎上腺前面自然會暴露，找到腎上腺。（因為不論病人有多胖，腎上腺前面與腎周筋膜間的腎周脂肪極薄。根據(jù)腎上腺皮質腫瘤特有的金黃色及質地的區(qū)別找到腎上腺）2021/5/912游離腎上腺后面，處理左側中央靜脈。

1）沿腎上腺外側緣與腎臟間脂肪用吸引器鈍性游離成束狀，用PK刀或超聲刀將束狀組織逐一切開。

2）游離腎上腺下極，處理腎上腺下動脈。

3）在游離腎上腺后面的中下部分接近內側緣時，左側腎上腺中央靜脈可以清楚暴露，直徑約3mm，較長，自上向下注入腎靜脈，仔細游離清楚后，三個鈦夾夾閉并切斷。2021/5/913游離腎上腺下極，處理腎上腺下動脈。

1）腎上腺下動脈不粗，但常常有多支，特別是靠近腎上腺表面時，鈍性分離成束后可用超聲刀直接切斷或用鈦夾處理。

2）左側腎上腺下極常常接近腎門，小心腎血管的損傷，特別是瘤體較大或瘤體在腎上腺的下極時。2021/5/914游離腎上腺內側緣，處理腎上腺中動脈及右側中央靜脈。（右側腎上腺中央靜脈直接匯合入下腔靜脈，此血管的處理至關重要。）

1）右側中央靜脈僅有10mm長左右，往往需將腎上腺下極提起后沿腎上腺內側緣與下腔靜脈間游離暴露后三個鈦夾夾閉后切斷。

2）腎上腺中動脈這時在術中已被切斷，不需特殊處理。2021/5/915

處理腎上腺上動脈，離斷標本。

1）腎上腺上動脈的處理常常放在最后，因為它可起到牽引的作用，手術中使腎上腺與腎臟間的距離逐步增大，另外不至于因為腎上腺上極的過早處理，腎上腺下垂，影響操作。

2）腫瘤位于腎上腺上極，準備做腎上腺部分切除者，可以提前處理腎上腺上動脈。

3）上動脈的分支較多，多數(shù)適于用鈦夾處理。2021/5/916移開標本，檢查有無活動性出血。

1）標本一般向下挪到腎臟的中下極與腰肌間，便于裝袋取出。

2）對于局部少量的滲血，可噴生物膠或壓明膠海綿。明顯的動脈出血需仔細檢查處理。2021/5/917術中經常沖洗吸凈手術野內的滲血，保持清晰的手術視野。切除的標本裝入預先準備的標本袋內取出。沖洗吸凈腎上腺窩，確認止血滿意，無副損傷可不放引流管。如有少量滲血又不易徹底止