液體復蘇課件

液體復蘇課件第一頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日液體復蘇液體復蘇的概念為什么要進行液體復蘇如何選擇液體復蘇的液體如何進行液體復蘇液體復蘇的終點第二頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日液體治療≠液體復蘇。液體復蘇是ICU臨床治療的基本技術。液體復蘇的目的：迅速恢復有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注減輕全身性炎癥反應綜合征（SIRS）減少多臟器功能不全綜合征（MODS）第三頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日液體復蘇液體復蘇的概念為什么要進行液體復蘇如何選擇液體復蘇的液體如何進行液體復蘇液體復蘇的終點第四頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日ICU為何需要液體復蘇ICU收治的重癥病人中有50%表現(xiàn)為容量不足Stephanetal,BrJAnaesth,2001液體復蘇是休克治療的基礎一旦臨床診斷為嚴重感染，應盡快進行積極的液體復蘇（2008嚴重感染和感染性休克治療指南）第五頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日低血容量指的是細胞外液容量的減少,主要是指有效循環(huán)血容量減少。它分為絕對和相對血容量不足,前者指細胞外液的實際丟失量,后者指體液分布不均勻所導致的有效循環(huán)血量減少。低血容量的評估主要依靠病史、臨床癥狀、體格檢查、有創(chuàng)和無創(chuàng)的血流動力學指標。

第六頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日危重病患者的容量不足的原因發(fā)熱創(chuàng)傷

血流動力學不穩(wěn)定失血

線粒體功能障礙

燒傷

組織灌注不足

胃腸道丟失

氧輸送降低毛細血管滲漏綜合征

器官衰竭

血管內皮損傷

血液高凝狀態(tài)容量不足第七頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日第八頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日危重病患者容量不足的判斷四肢冰冷(血管收縮)毛細血管再充盈時間延長心動過速呼吸頻率(低灌注時加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴重第九頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日臨床上多數休克特征，并非單純心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素參與經過積極液體復蘇，血壓仍不穩(wěn)定者用血管活性藥除非明確心臟負荷是足夠的，否則液體復蘇都是必須的除心源性休克外血容量不足時，應用血管活性藥掩蓋低血容量狀態(tài)不利于改善組織低灌注血管活性藥在心臟前負荷充足時，才可明顯提高血壓和心排量第十頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日爭論焦點

1970年代以前限制性策略——保守近30多年來的爭論，觀點尖銳對立復蘇時機復蘇終點膠晶選擇血制品應用爭論在繼續(xù)，認識在進步第十一頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日復蘇時機Severesepsis或septicshock最初6h的復蘇可以降低28d內死亡率對Severesepsis或Sepsis引起的組織低灌注綜合征（低血壓或乳酸酸中毒），一經診斷應立即開始復蘇，而不應等到收入ICU后再開始治療通過血乳酸升高可以識別出一個高危的、尚無低血壓、但已有低灌注的患者第十二頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日創(chuàng)傷休克出血性休克,對于少于30分鐘的院前轉運病人,液體復蘇并不能改善預后,最好的策略是控制出血,盡快轉運增加血壓可使已形成的血栓受到破壞,引起進一步出血大量晶體液輸注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加第十三頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日復蘇終點50年前糾正血壓作為終點多數醫(yī)生血壓正常心率下降尿量恢復四肢溫暖目前觀點糾正組織缺氧消除氧債腎衰、上血仍存在內臟缺氧可能發(fā)生MODS第十四頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日⒈圍手術期達標輸液

goaldirectedfluidadministration，GDFA用液體和正性肌力藥心排血指數（CI）每搏量（SV）氧輸送量（DO2）氧消耗量（VO2）第十五頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日⒉嚴重感染早期目標性治療

EarlyGoal-DirectedTherapy（ＥＧＤＴ）要求在作出診斷的最初６小時，進行積極的輸液復蘇、穩(wěn)定循環(huán)功能，重建氧平衡恰當的復蘇終點定為：尿量＞0.５ｍｌ／kg/ｈ平均動脈壓＞６5ｍｍＨｇＣＶＰ＝８——１２ｍｍＨｇＳｃｖＯ２＞７０％只需留置中心靜脈導管，以監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度（ＳｃｖＯ２）與中心靜脈壓（ＣＶＰ）采用:包括輸血、輸液、使用血管活性藥物等措施第十六頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日EGDT使SevereSepsis的死亡率

由46.5%降至30.5%020406080100死亡率28day60day住院時間EGDTgroupstandardgroup第十七頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日ＳｃｖＯ２＞７０％中心靜脈血氧飽和度等于混合靜脈血氧飽和度ＣＶＰ＝８-１２ｍｍＨｇ機械通氣患者的中心靜脈壓的目標值應更高，即達到12-15mmHg腹內壓增高者與機械通氣患者類似升高的脈率隨液體復蘇而下降則是血管充盈改善的標志血乳酸測定很有用，但作為組織代謝狀態(tài)的量度尚欠精確第十八頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日膠晶選擇和血制品的應用針對體液缺失(疾病、創(chuàng)傷、出血、進食障礙或禁食而導致的液體丟失、麻醉、手術、休克)首要任務有效循環(huán)血容量（適時補充、維持充足）美國20世紀90年代初統(tǒng)計(心外、普外、ICU)50%未充分復蘇80%的嚴重感染患者未充分的液體復蘇手術死亡率1.5%，其中80%是由于不恰當的容量治療第十九頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日現(xiàn)狀

上海瑞金醫(yī)院外科145例SAP（2003.1.-2004.7.）復蘇不充分容量復蘇充分液體過負荷首診來本院2637.68%（26/69）4057.98%（40/69）34.34%（3/69）外院轉入院3140.79%（31/76）4052.63%（40/76）56.58%（5/76）第二十頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日血漿組織間液(ISF)細胞內液(ICF)15％體重

40％（女35％）體重細胞外液細胞外液細胞內液細胞內液蛋白質－Mg2+PO4-Na+Na+Na+CI-CI-HCO3-HCO3-K+K+K+蛋白質(24mmHg)5%體重Na、K－ATP酶（ECF）（ECF）（ICF）（ICF）盡可能保持合理的體液分布第二十一頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日創(chuàng)傷休克傳統(tǒng)觀點——低血壓應盡快提升血壓立即進行液體復蘇使用血管活性藥物延遲復蘇不主張快速給予大量的液體進行復蘇，特別是有活動性出血的休克病人，而主張在到達手術室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機體基本需要在手術徹底處理后再進行充分復蘇第二十二頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日根據臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標靜態(tài)指標容量狀態(tài)評價第二十三頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日容量負荷試驗用于血流動力學不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管的反應快速糾正液體缺乏避免液體負荷過多的風險第二十四頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日容量負荷試驗–輸液速度確定一定時間內的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873第二十五頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日容量負荷試驗–判斷標準每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補液CVP2~5mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補液PAWP3~7mmHg暫停快速補液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132第二十六頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日容量負荷試驗–判斷標準WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–1320105201073CVP2–5rulePAWP3–7rule第二十七頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日容量負荷試驗–實例1基礎水平+10min+20min液體種類:林格輸液速度:500ml/30min臨床終點:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14繼續(xù)終止成功的快速補液第二十八頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日容量負荷試驗–實例2基礎水平+10min+20min液體種類:林格輸液速度:500ml/30min臨床終點:MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15繼續(xù)終止不成功的快速補液第二十九頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日若沒有中心靜脈壓…觀察指標心率血壓均沒有公認的判斷標準第三十頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日液體復蘇液體復蘇的概念為什么要進行液體復蘇如何選擇液體復蘇的液體如何進行液體復蘇液體復蘇的終點第三十一頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日●生理鹽水●林格液●5%GS●羥乙基淀粉●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復蘇所用液體的種類第三十二頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日膠體晶體爭論第三十三頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日優(yōu)點晶體液低廉擴容有效（靜脈輸注后即達峰）能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布晶體的優(yōu)缺點缺點只有一過性血流動力學穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細血管灌注不良降低組織氧合擴容時，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內容量的擴充大量輸入降低血漿膠體滲透壓75～80%輸注的液體迅速進入血管外的細胞間隙第三十四頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日大量輸注晶體液導致組織水腫DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格液組第三十五頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉運量組織水腫少過敏、價格比較昂貴（天然膠體）膠體的優(yōu)缺點第三十六頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工膠體發(fā)展簡史第三十七頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日晶體和膠體—如何選擇第三十八頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日6997例隨機對照研究6997例隨機分為，白蛋白組3497例，鹽水治療

3500例（基礎狀況一致）收錄標準：

1.治療醫(yī)師判斷血容量減少需要進行液體復蘇，除了靜脈營養(yǎng)或是補充不顯性失水、尿量丟失、正在發(fā)生的其他部位的液體丟失（如：從胃腸道瘺管丟失、從糖尿病尿崩造成的尿量丟失，腦鹽丟失綜合征或是ARF的多尿期）或是為了恢復正常血鈉。

2.治療醫(yī)師決定4%白蛋白和生理鹽水在沒有特殊指令或是禁忌的患者中的同等使用。

3.進行臨床液體復蘇必須至少有下列一項臨床體征：

a.Hr大于90次/分

b.SBP小于100mmHg或是MAP小于75mmHg或是SBP或是MAP在原有水平上降低40mmHg以上?；蛘咝枰约×λ幬锘蚴茄苌龎核幬锸褂脕砭S持血壓。

c.CVP低于10mmHg

d.PAWP小于12mmHg

e.SBP或是MAP在呼吸時變化大于5mmHg

f.毛細血管充盈時間超過1秒

g.UO少于0.5ml/kg一小時AComparisonofAlbuminandSalineforFluid

ResuscitationintheIntensiveCareUnit

TheSAFEStudyInvestigators*

33rdSCCM

第三十九頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日有下列一項或一項以上為排除標準：

1.既往使用白蛋白后有不良反應

2.宗教信仰不允許使用人血白蛋白（如患者為耶和華見證會成員）

3.在ICU期間使用血漿置換治療的

4.心臟外科術后患者

5.燒傷患者

6.肝移植術后患者

7.年齡小于18歲

8.腦死亡或者經過適當評估估計會在24h內做出腦死亡診斷的患者

9.垂死的患者和經過適當評估估計會在24小時內死亡的患者（被定義為僅需要適當的有限度的治療而不是“復蘇”治療，而且治療醫(yī)師不考慮進行全部的支持監(jiān)護治療的患者）。

10.如果患者既往被收錄過且完成了SAFE研究的隨訪計劃的

11.如果患者既往在這些ICU中接受過液體復蘇而且目前還在住院的

12.在非此次研究的ICU中因為容量不足接受過快速補液和液體復蘇的治療而且后來轉入此次研究的ICU中的患者。

第四十頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日結果：死亡:白蛋白組726，鹽水組729

（relativeriskofdeath,0.99;95percentconfidenceinterval,0.91to1.09;P=0.87）

新的器官功能衰竭病人數是相似的（P＝0.85）ICU住院日：白蛋白組6.5±6.6vs

鹽水組6.2±6.2（P=0.44)住院時間：白蛋白組15.3±9.6vs

鹽水組15.6±9.6(P=0.30)機械通氣時間:白蛋白組4.5±6.1vs鹽水組4.3±5.7(P=0.74)腎替代時間:白蛋白組0.5±2.3vs鹽水組0.4±2.0(P=0.41)第四十一頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日歐洲200個ICU的流行病學調查（2002.5.1-5.15）3147個病人被收錄結果顯示影響預后的首要因素是液體平衡白蛋白治療組死亡率顯著增高接受白蛋白治療的都是極度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率低白蛋白血癥是危重病人死亡的獨立風險因素Dr.Vincent干預試驗100個低白蛋白血癥，隨機分為接受和不接受白蛋白接受白蛋白組，器官功能評分顯著改善第四十二頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日液體復蘇可用晶體或膠體液，但孰優(yōu)孰劣尚無循證醫(yī)學資料支持膠體并非有害可以認為白蛋白與晶體液相比，其優(yōu)越性尚嫌證據不足，且價格昂貴，不宜常規(guī)應用啟示第四十三頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日問題病人體重70kg，如果失血500ml，需要補充血容量。如果分別用5%GS溶液、林格液和5%白蛋白溶液補充，各需要多少液體量？計算公式補充液體量第四十四頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日葡萄糖被代謝后，余下的自由水將通過血管及細胞壁，按照細胞內液與細胞外液之間的比例關系重新分配達到新的平衡。補充5%葡萄糖組織間液血漿細胞內液第四十五頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日5%GS的用量5%GS用量=EspectedPVincrement×distributionvolum

NormalPVExpectedPVincrement(預期增加的容量）=0.5Ldistributionvolum

（體液總量）=42LNormalPV(正常血漿量）=3L5%GS用量=0.5×42÷3=7L第四十六頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日林格液的用量林格液用量其中expectedPVincrement(預期增加的容量）

=0.5LDistributionvolume

（體液總量）

=14LNormalPV

(正常血漿量）

=3L林格液用量=0.5×14÷3=2.3L

第四十七頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日Ringer’sLactate的用量乳酸林格氏液可以在血管內外自由出入，因此輸入RL液體后可以均勻的分布在細胞外液。ECF:80%20%RL液第四十八頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日Ringer’sLactate的用量

RL用量=EspectedPVincrement×distributionvolum

NormalPVExpectedPVincrement(預期增加的容量）=0.5Ldistributionvolum（細胞外液）=14LNormalPV(正常血漿量）=3L

RL用量=0.5×14÷3=2.3L第四十九頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日正常情況下HES僅可以保存留在血管內，如果不存在有毛細血管漏的情況，是不能通過血管壁的。HES的用量細胞內液組織間液血漿第五十頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日白蛋白的用量1g白蛋白吸附14~15ml

水，5%albumin

500ml（25

galbumin）25g×15ml=375ml病人輸入100

ml25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量約400ml第五十一頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日結果5%GS需要輸注7.0L林格液需要輸注2.3L采用晶體溶液擴容，需要的液體量明顯超過膠體溶液第五十二頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日使用膠體液的理由輸液量明顯減少組織水腫少更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合第五十三頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日Compartment5%GSRLColloidsIntravascular↑↑↑↑↑Interstitial↑↑↑↑-Intracellular↑↑↑-Changesincompartmentsduringfluidinfusion合理的選擇：應是根據病情需要，調節(jié)膠晶比例和使用次序第五十四頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日根據臨床研究的薈萃分析，應用晶體液或膠體液對一般患者和外科患者并無臨床預后的差異。由于晶體液分布容量較膠體液大得多，因此用晶體液復蘇時，達到同一終點需要更多的液體，且可導致更嚴重的水腫。CritCareMed2004Vo1.32

第五十五頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日為下述目的，選用晶體補充每日生理所需液體量補充組織間隙和細胞內間隙的損失量作為利尿效應后的補充為下述目的，選用膠體維持正常血容量和血流動力學穩(wěn)定維持血漿膠體滲透壓增加微血管血流量保證組織細胞氧供(膠體+紅細胞)依據目的選用

Haljam?e.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.第五十六頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日一般外科病人多先輸晶體，既可補充血漿容量，又可補充細胞間液中等以上，在滲出/出血較多時，適量輸注膠體液，以維持有效血漿容量顱腦手術、單肺切除術，晶膠體并用，可防止腦/肺水腫第五十七頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日休克病人快速輸入2000ml晶體溶液限制葡萄糖液的使用用量過大易造成細胞水腫，高滲性利尿，加重容量丟失應盡量使用平衡鹽液，不使用生理鹽液1/3量的1/6毫摩爾濃度的乳酸鈉配方--通氣不足的高碳酸血癥1/3量的1.4%碳酸氫鈉配方--組織缺氧較重的高乳酸血癥高滲鹽水起自體擴容作用，高鈉攝入增加堿儲備。輸注7.5%NaCI，相當于2000ml等滲液的擴容效果第五十八頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日適量輸注膠體比單純輸注晶體更優(yōu)越膠晶比例1：2-4，使病人的血膠體滲透壓不低于20mOsm/LHct大于25%DO2大于600ml/min.（氧輸送DO2是指單位時間里（每分鐘）心臟通過血液向外周組織提供的氧輸送量，它是由SaO2、Hb和CO三者共同決定的：DO2（ml／min)

=1．34XSaO2XHbXCOX10）第五十九頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日液體復蘇液體復蘇的概念為什么要進行液體復蘇如何選擇液體復蘇的液體如何進行液體復蘇液體復蘇的終點第六十頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日嚴重感染和感染性休克患者進行EGDT

（EarlyGoal-DirectedTherapy早期目標指導治療），最初6小時內的復蘇目標包括：①中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg（機械通氣12~15mmHg）②平均動脈壓(MAP)≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)≥70%，混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%。危重癥如何進行液體復蘇第六十一頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg，平均動脈壓(MAP)＜

65mmHg，可輸入去甲腎上腺素或多巴胺。在最初6小時液體復蘇過程中，盡管CVP通過液體復蘇已達到目標，但ScvO2與SvO2未達到70%或65%時，可輸入濃縮紅細胞達到紅細胞壓積≥30%，和/或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量為20ug/kg/min)來達到目標。危重癥如何進行液體復蘇第六十二頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日傳統(tǒng)的復蘇概念：努力盡早、盡快地充分進行液體復蘇，恢復有效血容量和使血壓恢復至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進一步發(fā)展。這被稱為充分液體復蘇或積極（正壓）液體復蘇。嚴重創(chuàng)傷液體復蘇第六十三頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日限制性、延遲性液體復蘇：近年來，動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進行液體復蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。即在活動性出血控制前應限制液體復蘇。稱為限制液體（低壓）復蘇。急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復蘇好為了減少液體的輸入，可增加膠體的用量嚴重創(chuàng)傷液體復蘇第六十四頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日實驗證實活動性出血存在的情況下，應限制大量液體輸入開放的血管口的出血量與主動脈根部和此部位的壓力明顯相關血壓恢復后，小血管內已形成的栓塞被沖掉，導致重新出血隨著血壓的回升，保護性血管痙攣解除，血管擴張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量嚴重創(chuàng)傷液體復蘇第六十五頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日創(chuàng)傷性休克第一階段為活動性出血期，從受傷至手術止血約8小時治療原則主要用平衡液和濃縮紅細胞復蘇，比例2.5：1，如病人大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細胞的輸注量。不主張用高滲溶液(高滲溶液增加有效血容量、升高血壓是以組織間液和細胞內液降低為代價的，對組織細胞不利)、全血及過多的膠體溶液復蘇，膠晶比例為l：2-3(一些小分子蛋白質在第二期進入組織間，引起過多的血管外液體扣押，同時對后期恢復不利)此期交感神經系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液。第六十六頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日第二階段：為強制性血管外液體扣押期，歷時大約1-3天。此期全身毛細血管通透性增加，大量血管內液體進入組織間，出現(xiàn)全身水腫、體重增加。治療原則在心、肺功能耐受的情況下積極復蘇，維持機體足夠的有效循環(huán)血量。不主張輸注過多的膠體溶液，特別是白蛋白第六十七頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日第三階段：為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復，大量組織間液回流入血管內。治療原則減慢輸液速度，減少輸液量在心、肺功能監(jiān)護下可使用利尿劑第六十八頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日天然膠體人工膠體選擇全血(濃縮RBC)新鮮凍干血漿人白蛋白溶液明膠右旋糖酐羥乙基淀粉(706代血漿；賀斯)第六十九頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日容量替代的要求有效\能盡可能多地潴留在血管內安全沒有促炎作用DieterichHJ,HaeberleHA,NoheB.Leukocute-endothelialinteractionandhydroxyethylstarch:Specificeffectsincapillaryleak第七十頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日白蛋白:缺點不能確保不發(fā)生血源性傳染病過敏反應發(fā)生率較高價格昂貴血管內皮功能受損的病理狀況下，白蛋白可滲漏到組織中去，引起組織水腫和灌注下降，加重組織氧供需失衡適應癥低糾正低蛋白血癥沒有其它膠體溶液可供選擇其它膠體溶液已經用至最大量第七十一頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日新鮮冰凍血漿:缺點不能確保不發(fā)生血源性傳染病過敏反應發(fā)生率較高價格昂貴血管內皮功能受損的病理狀況下，白蛋白可滲漏到組織中去，引起組織水腫和灌注下降，加重組織氧供需失衡適應癥遺傳性單個凝血因子缺乏,沒有病毒安全產品多個凝血因子缺乏，伴嚴重出血或DIC，不適用于沒有出血表現(xiàn)的DIC肝病伴PT延長病人，預防出血決不用于單純容量替代，大出血病人是否應用及用量取決于凝血試驗

Guidelinesfortheuseoffresh-frozenplasma,cryoprecipatateandcrysupernatant2004TheBritishSocietyforHaematology第七十二頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日衛(wèi)生部輸血指南（2000年）手術及創(chuàng)傷

Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L

應考慮輸入濃縮紅細胞

Hb70~100g/L根據病人代償能力、一般情況和它臟器器質性病變急性大出血：出血量>30%血容量，可輸入全血沒有推薦血液制品單純用作擴充血容量第七十三頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日不同液體擴容效應的比較有效性第七十四頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日各種膠體液500ml對患者血流動力學影響的差異第七十五頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日①我國乙肝病毒感染人數達1.1億，占總人口的9%；②90%丙肝由輸血傳播，輸血后丙肝發(fā)病率高達10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）攜帶者達70%。③我國HIV感染者估計已超過60萬,實際為其5-10倍.④并發(fā)病原體傳播：HCV,HBV,HIV危險性大安全性杜絕病原體傳播，人工膠體優(yōu)于血制品第七十六頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日明膠>右旋糖酐>白蛋白>羥乙基淀粉1991~1992年，法國49家醫(yī)院，前瞻性多中心研究，19,593例明膠：組胺釋放右旋糖酐：抗原抗體反應羥乙基淀粉：尚未報道過敏反應發(fā)生率比較第七十七頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日賀斯是較為適合的人工膠體有效性安全性第七十八頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日賀

斯?

可預防和堵塞毛細血管滲漏

降低手術、創(chuàng)傷、感染和外傷患者的發(fā)病率和死亡率HAES可預防和堵塞毛細血管滲漏分子塞堵漏內皮細胞連接處微血管基膜屏障處發(fā)揮滲透壓效應減輕中性粒細胞-內皮細胞間相互作用第七十九頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日減輕LPS誘導的肺毛細血管通透性增加減輕LPS誘導的肺濕/干重比例增加減輕LPS誘導的肺中性粒細胞聚集減輕LPS誘導的中性粒細胞表面CD11b表達減輕LPS誘導的肺CINC蛋白表達預防LPS誘導的NFkB激活JianguoXuetc.AnesthAnalg2004,3第八十頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日毛細血管滲漏的臨床表現(xiàn)出入水量持續(xù)呈正平衡循環(huán)血容量仍不足低蛋白血癥重要臟器及全身間質水腫肺間質水腫間質性腦水腫第八十一頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日方法糾正低血容量

膠體溶液間質性肺水腫

CVP及PAWP低于正常

膠體＋小劑量激素→CVP正?！鷱娎騽┗駽RRT

CVP及PAWP等于正常

膠體和強利尿劑可同時應用間質性腦水腫

基本原則同間質性肺水腫

20％甘露醇毛細血管滲漏的液體治療第八十二頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日男47歲重癥急性胰腺炎200574入院初期糾正低血容量休克過程中間質性肺水腫，CVP低于正常腹腔間隔室綜合征

(腹內壓32cmHO2)CRRT+HES保持CVP于正常范圍5天后脫離呼吸機腹內壓減為20cmHO2病例第八十三頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期日StopI