醫(yī)院感染控制及風險評估表3實用文檔

××××××醫(yī)院感染控制風險評估風險事件風險性評估風險發(fā)生的可能性①風險發(fā)生的嚴重性②風險的可測性（準備程度）③風險評分（RPN）①×②×③風險級別高中低無很高高中低無低中高很高3210432104321注：風險評估內(nèi)容打“√”，RPN≧18風險水平評定為高，9≦RPN<18風險水平評定為中，RPN<9風險水平評定為低?！痢痢痢痢痢痢痢玲t(yī)院醫(yī)院感染風險的監(jiān)測計劃、干預措施高風險事件監(jiān)測計劃干預措施負責人監(jiān)測指標監(jiān)測目的監(jiān)測方法頻率目標值××××××××××醫(yī)院感染風險評估與控制改進記錄表科室：填表人：存在問題原因分析改進措施改進效果及評價需說明的問題XXXX醫(yī)院感染風險評估表使用說明為識別、控制并降低醫(yī)院感染風險，加強醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的預防與控制，強化并完善醫(yī)院感染風險管理，感染管理科設(shè)計了各臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染風險管理相關(guān)表格，并獲得感染管理委員會委員修訂審核通過?，F(xiàn)就如何使用各風險評估表及其附件說明如下：1.科室成立醫(yī)院感染風險評估小組，要求包括醫(yī)院感染監(jiān)控員在內(nèi)的3人以上。2.評估小組成員根據(jù)科室自身實際情況，針對‘表一’內(nèi)所列“待評估的高危因素”逐一打分。3.風險的可能性（P）：測定風險發(fā)生的可能性，分為3個等級：高、中、低，對應的風險系數(shù)為3，2，1。4.風險的嚴重性（S）：主要針對如果風險發(fā)生潛在的嚴重性，嚴重程度分為3個等級：高、中、低，對應的風險系數(shù)為3，2，1。5.風險的可測性（D）：分為3個等級：低、中、高，對應的風險系數(shù)為3，2，1。6.風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）的計算：風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）=風險發(fā)生可能性（P）×風險發(fā)生的嚴重性（S）×風險的可測性（D）。7.風險水平：RPN≥18風險水平評定為高；9≤RPN＜18風險水平評定為中；RPN＜9風險水平評定為低。8.系數(shù)越大、風險水平越高，即成為需要優(yōu)先解決的醫(yī)院感染風險因素?？剖倚枰鶕?jù)評估結(jié)果，針對風險水平高的因素制定相應的風險管理措施，并填寫表二。（措施可參考附件：常見醫(yī)院感染高危因素干預措施）9.科室制定風險管理措施后需要對措施的落實情況進行自查，并填寫表三。10.本評估表一式2份，一份交感染管理科，一份科室留存。11.本評估表在評估結(jié)束后立即上交感染管理科。表一：XXXX醫(yī)院感染風險評估表（ICU、EICU）序號待評估的高危因素風險發(fā)生可能性（P）×風險發(fā)生的嚴重性（S）×風險的可測性（D）風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）風險水平高中低高中低低中高3213213211布局流程不符合規(guī)范2手衛(wèi)生不規(guī)范3無菌技術(shù)操作不規(guī)范4無菌物品及器械污染5通風、溫度、濕度難以達到6呼吸裝置污染7血管內(nèi)置管導致污染8耐藥菌檢出患者處置不當9各種引流管放置不規(guī)范10氣管插管、氣管切開注：RPN≥18風險水平評定為高；9≤RPN＜18風險水平評定為中；RPN＜9風險水平評定為低。感染管理科制表表二：醫(yī)院感染高風險因素的風險管理措施：高危因素采取措施負責人表三：醫(yī)院感染高危因素風險管理措施落實情況督查表日期執(zhí)行情況整改措施科室自查人員感控督查人員評估科室：評估小組成員簽名：評估日期：年月日感染管理科簽收人：簽收日期：年月日附件XXXX醫(yī)院感染高危因素的風險管理推薦措施風險采取措施手衛(wèi)生1．科內(nèi)對手衛(wèi)生落實情況進行檢查（洗手液、快速手消毒及干手設(shè)施等）2．科室內(nèi)部指定專人考核3．宣傳手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施4．每月進行手衛(wèi)生督查及整改多重耐藥菌1．科內(nèi)舉辦多重耐藥菌防控知識培訓2．加強多重耐藥菌定植菌篩查，預防與控制臨床耐藥菌3．評價多重耐藥菌感染患者的抗菌藥物使用合理性4．每月進行自評、整改手術(shù)部位感染（SSI）1．落實手術(shù)部位相關(guān)感染的SOP2．科室學習、培訓、考核相關(guān)知識3．做好術(shù)前皮膚準備（淋浴、去除毛發(fā)等）、血糖控制、腸道準備等4．每月對措施施行情況自查并反饋VAP、UTI、CRBSI相關(guān)感染1．按VAP、UTI、CRBSI的SOP實施2．對科室組織學習培訓、考核相關(guān)知識3．針對風險評估因素，每天監(jiān)測評估4．每周、每月、每季對ICU進行該項目的實施情況督查并反饋新生兒相關(guān)感染1．提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染的防范意識2．嚴格執(zhí)行消毒隔離措施，做好保護性隔離3．重視手衛(wèi)生4．合理用藥5．減少侵入性操作醫(yī)療廢物處置1．每月科室必須自查符合規(guī)范要求2．每季度接受院感染科檢查，加強整改3．科室應加強培訓，持續(xù)質(zhì)量改進標本送檢1．自評本科室使用抗菌藥物病原學送檢情況，督促達標2．了解本科室前五位病原菌3．加強院感相關(guān)知識的培訓及宣教4．在科會上反饋，通報檢查結(jié)果，持續(xù)質(zhì)量改進一次性無菌物品1．所有一次性物品須從資產(chǎn)管理部庫房領(lǐng)取2．每月自查一次性無菌用品的使用情況，是否規(guī)范3．庫房環(huán)境清潔、陰涼、干燥，通風，物品置于物架上，離地≥20cm，離墻≥5cm，離天花板≥50cm。4．小包裝存放于科室無菌柜中，在有效期內(nèi)使用醫(yī)院感染暴發(fā)1．學習掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的應急預案及上報流程2．制定提高應對風險的管理措施3．加強相關(guān)知識的培訓及宣教、開展多形式培訓4．反饋存在問題及提出整改措施嚴格認真落實職業(yè)暴露1．按全院職業(yè)防護的管理制度具體實施2．加強職業(yè)防護的知識培訓及宣教、不定期考核相關(guān)人員3．備齊各類防護用品，定期檢查是否齊全4．出現(xiàn)職業(yè)暴露時及時正確處置和上報環(huán)境衛(wèi)生1．按要求，執(zhí)行監(jiān)測項目、監(jiān)測頻次2．對采樣的監(jiān)測結(jié)果，分析原因，加強整改3．發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生學相關(guān)時，應及時采樣無菌技術(shù)操作1．嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及監(jiān)督無菌技術(shù)操作的執(zhí)行2．定期進行理論及技能考核3．加強培訓，持續(xù)質(zhì)量改進消毒隔離1．感染監(jiān)控護士，檢查督促消毒隔離工作2．消毒隔離管理嚴格參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染規(guī)范》及本規(guī)范有關(guān)科室管理條文執(zhí)行3．進行預防、控制醫(yī)院內(nèi)感染有關(guān)知識的培訓消毒滅菌1．按要求，進行監(jiān)測項目、監(jiān)測頻次2．對不合格采樣的監(jiān)測結(jié)果，分析原因，加強整改3．監(jiān)測記錄真實、準確、完整抗菌藥物使用1．加強抗菌藥物使用知識學習和培訓2．嚴格執(zhí)行抗菌藥物使用的各項制度和規(guī)范3．嚴格落實獎懲制度4．定期分析科室抗菌藥物使用情況，對存在的問題及時整改病區(qū)醫(yī)院感染控制風險評估1、風險性評估：風險事件風險性評估評價積分準備程度風險發(fā)生的可能性×風險發(fā)生的嚴重性需要準備準備完畢準備積分風險優(yōu)先級高中低無很高高中低無高中低×高中低321043210321123手衛(wèi)生依從性√√4√√37多重耐藥菌感染√√4√√48抗菌藥物使用前標本送檢率√√2√√68無菌技術(shù)操作√√4√√37無菌物品監(jiān)測√√4√√26使用中消毒劑監(jiān)測√√4√√26消毒隔離落實√√4√√26醫(yī)療廢物管理√√4√√48使用內(nèi)外植入材料√√6√√612年齡>60歲√√3√√692、降低危險的措施：任務目標采取措施負責人1.提高手衛(wèi)生的依從性30%成立手衛(wèi)生管理小組宣傳手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度和措施每月進行手衛(wèi)生調(diào)查并反饋每季度進行手衛(wèi)生監(jiān)測并反饋科主任護士長院感質(zhì)控人員2.抗菌藥物使用前標本送檢率20%1組織學習《抗菌藥物臨床應用實施方案》、《合理使用抗菌藥物》2.進行各類送檢標本采集的宣教及培訓3.將科室標本送檢率每月進行通報，提高送檢率科主任護士長監(jiān)控醫(yī)生及監(jiān)控護士3.多重耐藥菌管理30%學習各項多重耐藥的管理知識培訓科內(nèi)組織醫(yī)務人員進行考核對病人加強監(jiān)管，做好陪護的宣教護理員、保潔員培訓指導教育科主任護士長監(jiān)控醫(yī)生及監(jiān)控護士全科醫(yī)務人員3、監(jiān)測計劃：目的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告以提高手衛(wèi)生依從性為目標的監(jiān)測手衛(wèi)生考核每季度考核各科室理論考核與操作考核相結(jié)合院感辦兼職人員實時反饋以降低醫(yī)院感染暴發(fā)的風險為目的的監(jiān)測院感暴發(fā)的演練進行院感暴發(fā)的演練和知識培訓查看培訓資料院感辦人員總結(jié)、匯報以規(guī)范一次性無菌物品使用為目標的監(jiān)測監(jiān)測每季度抽檢不