出血性疾病(本科教學(xué))

概述

因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病圖示皮膚、粘膜出血關(guān)節(jié)血腫當(dāng)前第1頁\共有53頁\編于星期五\17點正常止血、凝血、抗凝血及纖溶機制正常止血機制正常凝血機制抗凝血及纖維蛋白溶解機制當(dāng)前第2頁\共有53頁\編于星期五\17點

血管因素血管收縮，破損口縮小、閉合血管內(nèi)皮細胞受損1釋放血管性血友病因子（vWF）激活血小板2釋放組織因子（TF）啟動外源性凝血3血管嚴(yán)重損傷內(nèi)皮下膠原暴露激活Ⅻ因子啟動內(nèi)源性凝血4其它

出血后機體正常止血機制當(dāng)前第3頁\共有53頁\編于星期五\17點血小板因素參與止血1粘附粘附于血管破損口2聚集血小板之間相互粘連白色血栓3釋放釋放花生四烯酸TAX2促進血管收縮4促凝5促血塊收縮6維持血管內(nèi)皮完整當(dāng)前第4頁\共有53頁\編于星期五\17點正常凝血機制凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（TF)、Ⅳ（Ca2+)、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、PK、HMWK三個階段凝血活酶凝血酶纖維蛋白生成

(內(nèi)源性凝血途徑)后面兩階段相同

(外源性凝血途徑)當(dāng)前第5頁\共有53頁\編于星期五\17點凝血活酶當(dāng)前第6頁\共有53頁\編于星期五\17點病因和發(fā)病機制按病因及發(fā)病機制，將出血性疾病分為以下類型血管壁異常血小板異常凝血異?？鼓袄w維蛋白溶解異常復(fù)合性止血機制異常當(dāng)前第7頁\共有53頁\編于星期五\17點抗凝血及纖維蛋白溶解機制抗凝血系統(tǒng)的作用細胞抗凝單核-巨噬系統(tǒng)肝細胞血管內(nèi)皮細胞體液抗凝抗凝血酶（AT-Ⅲ)滅活因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa

蛋白C系統(tǒng)滅活因子Ⅴ、ⅧPCAPCAPC-PSPS激活PLG纖溶酶原其它組織因子途徑抑制物(TFPI)

對抗因子Ⅹa、TF/Ⅶa(Ca2+)凝血酶：TM當(dāng)前第8頁\共有53頁\編于星期五\17點纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)

組成纖溶酶原(PLG)

組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）尿激酶型纖溶酶原活化劑（u-PA）

纖溶酶相關(guān)抑制物纖溶系統(tǒng)激活1纖溶酶原的激活（纖溶酶）（內(nèi)、外激活）

2纖維蛋白（原）降解降解產(chǎn)物D-二聚體（繼發(fā)性特有DIC）、FDP

當(dāng)前第9頁\共有53頁\編于星期五\17點病因和發(fā)病機制按病因及發(fā)病機制，將出血性疾病分為以下類型血管壁異常血小板異常凝血異常抗凝及纖維蛋白溶解異常復(fù)合性止血機制異常當(dāng)前第10頁\共有53頁\編于星期五\17點血管壁異常

先天性或遺傳性遺傳性毛細血管擴張癥；家族性單純性紫癜；先天性結(jié)締組織病

獲得性感染:如敗血癥；過敏:如過敏性紫癜；化學(xué)物質(zhì)及藥物:如藥物性紫癜；營養(yǎng)不良:如VitC及PP缺乏癥；代謝及內(nèi)分泌障礙:如糖尿病，Cushing?。黄渌?如結(jié)締組織病，動脈硬化，機械性紫癜，體位性紫癜等當(dāng)前第11頁\共有53頁\編于星期五\17點血小板異常血小板數(shù)量異常血小板減少

①血小板生成減少：如再生障礙性貧血、白血病、化療及放療后的骨髓抑制；②血小板破壞過多：發(fā)病多與免疫反應(yīng)有關(guān)，如原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)；③血小板消耗過度：如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)；④血小板分布異常：如脾功能亢進等血小板增多原發(fā)性：原發(fā)性出血性血小板增多癥繼發(fā)性：如脾切除術(shù)后等當(dāng)前第12頁\共有53頁\編于星期五\17點血小板質(zhì)量異常遺傳性：血小板無力癥，巨大血小板綜合征，血小板病獲得性：可由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起。以獲得性的多見當(dāng)前第13頁\共有53頁\編于星期五\17點凝血異常先天性或遺傳性血友病A、B及遺傳性FⅪ缺乏癥遺傳性凝血酶原、FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥，遺傳性纖維蛋白原缺乏及減少癥，遺傳性FⅩIII缺乏及減少癥獲得性肝病性凝血障礙VitK缺乏癥尿毒癥性凝血障礙等當(dāng)前第14頁\共有53頁\編于星期五\17點抗凝及纖維蛋白溶解異常主要為獲得性疾病肝素使用過量香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒抗因子Ⅷ、Ⅸ抗體形成蛇咬傷、水蛭咬傷溶栓藥物過量當(dāng)前第15頁\共有53頁\編于星期五\17點復(fù)合性止血機制異常先天性或遺傳性血管性血友病(vWD)獲得性彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)當(dāng)前第16頁\共有53頁\編于星期五\17點出血性疾病的診斷問診出血部位皮膚、粘膜PLT、血管深部出血（關(guān)節(jié)腔）凝血異常誘因創(chuàng)傷（凝血異常）or無明顯誘因（PLT）特殊藥物服用史接觸史潘生丁、阿司匹林、鼠藥、肝素既往史慢性肝病、腎病家族史伴隨癥狀有無血尿、貧血、過敏當(dāng)前第17頁\共有53頁\編于星期五\17點查體皮膚出血的類型淤點紫癜瘀斑關(guān)節(jié)腔出血或血腫，是否存在關(guān)節(jié)畸形皮膚或粘膜是否有毛細血管擴張有無黃疸、貧血、淋巴結(jié)腫大或胸骨壓痛等，出現(xiàn)這類體征通常提示某種全身性疾病的伴隨癥狀。當(dāng)前第18頁\共有53頁\編于星期五\17點表1血管/血小板異常所致出血性疾病和凝血因子異常所致出血性疾病的臨床鑒別當(dāng)前第19頁\共有53頁\編于星期五\17點實驗室檢查篩選試驗（見下表）血管壁異常

BT、毛細血管脆性試驗血小板異常血小板計數(shù)、血塊收縮試驗、

BT、毛細血管脆性試驗?zāi)惓?/p>

FgPTAPTTTT

當(dāng)前第20頁\共有53頁\編于星期五\17點當(dāng)前第21頁\共有53頁\編于星期五\17點凝血酶原時間(PT)延長外源性凝血因子的缺乏或異常先天性凝血因子異常：I、II、V、VII、X因子缺乏或異常獲得性凝血因子異常嚴(yán)重肝臟疾病-----凝血因子合成減少維生素K缺乏-----II、VII、IX、X因子合成障礙口服雙香豆素類抗凝藥------維生素K拮抗劑其它：DIC、循環(huán)抗凝物質(zhì)、抗磷脂綜合征當(dāng)前第22頁\共有53頁\編于星期五\17點活化部分凝血活酶時間(APTT)延長內(nèi)源性凝血因子的缺乏或異常先天性凝血因子異常：VIII(血友病甲)、IX(血友病乙)、XI、XII因子缺乏或異常獲得性凝血因子異常嚴(yán)重肝臟疾病-----凝血因子合成減少肝素治療------用于肝素抗凝治療的監(jiān)測其它：DIC、循環(huán)抗凝物、抗磷脂綜合征等當(dāng)前第23頁\共有53頁\編于星期五\17點確診試驗血管壁異常毛細血管鏡、vWF、ET-1血小板異常形態(tài)、功能、PF3PAIgTXB2等凝血異常凝血活酶Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ

凝血酶ⅡF1+2

纖維蛋白原Ⅰ抗凝異常

ATPCFⅧ:C抗體纖溶異常

3PFDPD-DPLGt-PA等特殊檢查當(dāng)前第24頁\共有53頁\編于星期五\17點診斷步驟

先考慮常見病，先做基本檢查，后考慮特殊疾病，做特殊檢查，逐步縮小范圍，最后確診病史（家族史與基礎(chǔ)疾?。┘芭R床表現(xiàn)初步判斷先天性或獲得性。其他疾病引起？臨床表現(xiàn)初步鑒別血管性、血小板性或凝血障礙性篩選試驗明確血管性、血小板性或凝血障礙性（如為凝血異常，判斷內(nèi)源性or外源性）確診試驗證實血管性（過敏？）、血小板性（減少？功能？）或凝血障礙性（幾因子？）

當(dāng)前第25頁\共有53頁\編于星期五\17點治療病因防治預(yù)防與治療基礎(chǔ)疾病，避免引起出凝血異常的物質(zhì)止血治療補充血小板或凝血因子藥物：改善毛細血管通透性VitC，補充VitK，抗纖溶

DDAVP以及局部止血促血小板生成TPOIL-11其他治療當(dāng)前第26頁\共有53頁\編于星期五\17點其他治療替代治療補充凝血因子抗纖溶免疫抑制治療抗凝肝素血漿置換手術(shù)脾切除中醫(yī)中藥基因治療當(dāng)前第27頁\共有53頁\編于星期五\17點過敏性紫癜

allergicpurpura當(dāng)前第28頁\共有53頁\編于星期五\17點概述一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，機體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生皮膚紫癜、粘膜及某些器官出血?？赏瑫r出現(xiàn)皮膚水腫、蕁麻疹等其他過敏表現(xiàn)。當(dāng)前第29頁\共有53頁\編于星期五\17點病因感染：細菌、病毒、寄生蟲。食物：異體蛋白：海產(chǎn)品、雞、牛奶等藥物：抗生素、解熱鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑等物理因素：花粉、塵埃、菌苗或疫苗、多種蟲咬、受涼及寒冷刺激等。當(dāng)前第30頁\共有53頁\編于星期五\17點發(fā)病機制Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)

蛋白質(zhì)及大分子致敏原→人體→IgG抗體→抗原抗體復(fù)合物→血管內(nèi)膜→激活補體→炎性介質(zhì)釋放→血管炎性反應(yīng)。當(dāng)前第31頁\共有53頁\編于星期五\17點Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)：

小分子作為半抗原→與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合成全抗原→刺激機體產(chǎn)生抗體→吸附于血管及其周圍的肥大細胞→半抗原再入體內(nèi)→與肥大細胞上的抗體產(chǎn)生免疫反應(yīng)→肥大細胞釋放炎性介質(zhì)→引起血管炎性反應(yīng)。當(dāng)前第32頁\共有53頁\編于星期五\17點臨床表現(xiàn)1.單純型（紫癜型）2.腹型（Henoch型）3.關(guān)節(jié)型（Schonlein型）4.腎型5.混合型6.其他當(dāng)前第33頁\共有53頁\編于星期五\17點實驗室檢查毛細血管脆性試驗?zāi)虺Ｒ?guī)檢查血小板計數(shù)、功能及凝血檢查腎功能毛細血管鏡

當(dāng)前第34頁\共有53頁\編于星期五\17點診斷與鑒別診斷一、診斷要點1.感染史：1-3周前2.典型皮膚紫癜，可伴其他癥狀3.PLT、凝血正常4.除外其他紫癜當(dāng)前第35頁\共有53頁\編于星期五\17點二、鑒別診斷1.血小板減少性紫癜2.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3.腎小球腎炎、SLE4.外科急腹癥當(dāng)前第36頁\共有53頁\編于星期五\17點防治一、消除致病因素二、一般治療

1.抗組胺藥

2.改善血管通透性藥物三、糖皮質(zhì)激素四、對癥治療五、其他治療：1.免疫抑制劑

2.抗凝療法

3.中醫(yī)中藥當(dāng)前第37頁\共有53頁\編于星期五\17點特發(fā)性血小板減少性紫癜

idiopathicthrombocytopenicpurpura當(dāng)前第38頁\共有53頁\編于星期五\17點概述是一因血小板免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病，以廣泛皮膚粘膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙，血小板生存時間縮短及抗血小板自身抗體出現(xiàn)等為特征。當(dāng)前第39頁\共有53頁\編于星期五\17點病因與發(fā)病機制一、感染：細菌或病毒二、免疫因素血小板生存期縮短血小板抗體免疫抑制有效當(dāng)前第40頁\共有53頁\編于星期五\17點三、肝、脾的作用四、遺傳因素：HLA-DRW9及HLA-DQW3（+），表明ITP的發(fā)生受基因調(diào)控五、其他因素；多為女性與雌激素當(dāng)前第41頁\共有53頁\編于星期五\17點臨床表現(xiàn)急性型：50%為兒童，80%以上2周前有上感病史。急性起病，發(fā)熱，廣泛出血。Pt20×109/L可出現(xiàn)臟器出血。腦出血是主要死因。慢性型：前驅(qū)癥狀不明顯，皮膚粘膜出血常見?？沙霈F(xiàn)平行貧血（與出血），病程半年以上可有脾輕度腫大。當(dāng)前第42頁\共有53頁\編于星期五\17點實驗室檢查血小板骨髓象血小板相關(guān)抗體及血小板相關(guān)補體血小板生存時間其他當(dāng)前第43頁\共有53頁\編于星期五\17點血小板1、血小板計數(shù)：急性型20×109/L、慢性型50×109/L2、血小板體積3、出血時間延長、血塊收縮不良4、血小板功能當(dāng)前第44頁\共有53頁\編于星期五\17點NormalbloodsmearLotsofplatelets當(dāng)前第45頁\共有53頁\編于星期五\17點骨髓象

1、巨核細胞數(shù)量

2、巨核細胞發(fā)育成熟障礙

3、產(chǎn)板巨核細胞顯著減少

4、紅系及粒、單核系正常當(dāng)前第46頁\共有53頁\編于星期五\17點Maturemegakaryocytewithmultiplenucleiandacytoplasmfullofgranulation.ITPmarrow-100X當(dāng)前第47頁\共有53頁\編于星期五\17點Maturemegakaryocytewithmultipleoverlappingnucleiandafullygranulatedcytoplasm.ITPmarrow-100X當(dāng)前第48頁\共有53頁\編于星期五\17點診斷診斷要點

1、廣泛出血累及皮膚粘膜及內(nèi)臟

2、多次檢驗血小板計數(shù)減少

3、脾不大或輕度腫大

4、骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙

5、具備下列五項中任意