功能失調性子宮出血協(xié)和

（優(yōu)選）功能失調性子宮出血協(xié)和當前第1頁\共有54頁\編于星期五\3點青春前生育期絕經后青春發(fā)育(11～13歲)絕經(48歲)卵巢

女性性腺周期性排卵分泌性激素女性一生與雌激素當前第2頁\共有54頁\編于星期五\3點當前第3頁\共有54頁\編于星期五\3點正常月經的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動卵巢內卵泡發(fā)育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內膜產生增殖期變化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內膜轉化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內膜失去支持而脫落當前第4頁\共有54頁\編于星期五\3點概念正常月經周期為24~35天，經期持續(xù)2~7天，平均失血量為20~60ml部分教科書為21~35天月經過多為80ml以上目前，關于月經紊亂，最常見的有3個概念，異常子宮出血（AUB）、月經過多（menorrhagia）以及功能性子宮出血（DUB）當前第5頁\共有54頁\編于星期五\3點第十七章生殖內分泌疾病

當前第6頁\共有54頁\編于星期五\3點黃體萎縮雌孕激素水平下降血管收縮白細胞浸潤月經出血的機理當前第7頁\共有54頁\編于星期五\3點退變(Day1-2)溶酶體酶PGF2(肌層和基底動脈血管收縮)

功能性內膜剝脫血小板栓子

纖溶再生(Day3-4)退變內膜排出

內膜再生完全愈合

月經停止當前第8頁\共有54頁\編于星期五\3點月經的成分正常月經出血約5～7天，出血量平均<60ml，超過60ml將出現(xiàn)貧血經血不凝，內膜不形成瘢痕經血70％來自血管出血，5％來自細胞滲出，25％來自靜脈破裂回流，除血外約半數(shù)含有內膜組織碎片及組織液。月經的主要細胞成分為血管與基質當前第9頁\共有54頁\編于星期五\3點異常子宮出血分類月經過多：周期規(guī)則，但經期延長（>7日）或經量過多（>80ml）經量過多：周期規(guī)則，經期正常，但經量過多子宮不規(guī)則出血過多：周期不規(guī)則，經期延長，經量過多子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經期可延長而經量正常月經過頻：月經頻發(fā)，周期縮短當前第10頁\共有54頁\編于星期五\3點關于異常子宮出血的概念異常子宮出血（AUB）器質性疾病引起功能失調引起當前第11頁\共有54頁\編于星期五\3點非器質性原因和妊娠引起的子宮異常出血由于生殖內分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血排除性診斷功血

（DysfunctionalUterineBleeding，DUB）當前第12頁\共有54頁\編于星期五\3點功血的病理生理和月經模式卵泡發(fā)生排卵黃體血小板血栓前列腺素纖溶內膜再生卵泡發(fā)育異常不排卵黃體功能不足血小板減少PGs合成異常纖溶亢進表面愈合延遲月經后點滴出血子宮出血，閉經，月經過多周期縮短，月經前點滴出血月經過多不規(guī)律出血月經過多月經過多月經后點滴出血異常月經模式正常月經的要素良好的排卵周期正常止血當前第13頁\共有54頁\編于星期五\3點青春期和絕經過渡期HPO軸的變化青春期下丘腦-垂體-卵巢軸從初潮至發(fā)育成熟往往需要幾年的時間絕經過渡期卵巢功能減退月經周期開始不規(guī)律，至絕經平均約4年，約20％的絕經過渡期婦女出現(xiàn)無排卵功血當前第14頁\共有54頁\編于星期五\3點無排卵型功血的發(fā)生機理卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素子宮內膜受單純雌激素長期刺激而增殖當卵泡閉鎖，雌激素水平下降子宮內膜失去雌激素支持，產生不規(guī)則脫落而出血出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血病理生理當前第15頁\共有54頁\編于星期五\3點功能失調性子宮出血分類功能失調性子宮出血無排卵型功血有排卵型功血青春期絕經過渡期月經過多經間出血月經頻發(fā)經期延長圍排卵期出血當前第16頁\共有54頁\編于星期五\3點診斷診斷依據(jù)病史體格檢查輔助檢查診斷流程確定異常子宮出血的模式除外器質性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因當前第17頁\共有54頁\編于星期五\3點診斷流程排除全身疾病及服藥史月經過多妊娠試驗（＋）妊娠相關疾病婦科檢查月經史、既往疾病、服藥史B超血常規(guī)凝血宮腔鏡定位活檢＋病灶切除送病理確定診斷排除陰道或宮頸器質性病變宮腔占位病變凝血功能排除甲亢、甲減、高PRL血癥內分泌激素功血BBT無排卵型功血有排卵型功血黃體功能不全黃體萎縮不全異常子宮出血青春期育齡期絕經過渡期出血模式確認除外器質性疾病按年齡分按月經期分按出血量分有無規(guī)律月經前后排卵期月經過多月經量>80ml或主訴經量大排卵期出血月經無規(guī)律月經有規(guī)律可循，BBT雙相貧血程度子宮占位病變區(qū)分有無排卵確認子宮出血當前第18頁\共有54頁\編于星期五\3點需排除的病因系統(tǒng)性疾病凝血機制障礙（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）內分泌疾病（糖尿病、甲低、甲亢）、腎上腺功能異常、多囊卵巢肝腎疾病自身免疫性疾病生殖道疾病妊娠并發(fā)癥（異位妊娠、先兆流產、稽留流產、不全流產、滋養(yǎng)細胞疾?。┠[瘤（宮頸和子宮內膜癌、粒層和卵泡膜細胞瘤）感染、子宮內膜病變（纖維瘤、息肉、增生）外傷解剖學異常醫(yī)源性：藥物，包括雌孕激素、強效鎮(zhèn)靜劑、糖皮質激素、三環(huán)類抗抑郁藥和抗凝劑生活方式的影響：使用尼古丁和大麻、壓力過大、營養(yǎng)（肥胖、營養(yǎng)缺乏、厭食）以及鍛煉過度當前第19頁\共有54頁\編于星期五\3點區(qū)分有無排卵當前第20頁\共有54頁\編于星期五\3點檢查血象：Hb、Plt、WBCBBT性激素水平測定：FSH、LH、PRL、E2、T盆腔檢查B超HCG內膜當前第21頁\共有54頁\編于星期五\3點診斷性刮宮目的：止血，明確子宮內膜病理診斷適應證：年齡>40歲異常子宮出血病程超過半年子宮內膜厚度>12mm藥物治療無效具有子宮內膜癌高危因素子宮內膜活組織檢查當前第22頁\共有54頁\編于星期五\3點診斷要點除外器質性疾病有爭議的檢查B超內膜厚度性激素水平分清有無排卵當前第23頁\共有54頁\編于星期五\3點年齡血色素婚育史合并疾病情況無排卵型功血的治療原則止血控制周期防復發(fā)治療原則治療依據(jù)當前第24頁\共有54頁\編于星期五\3點止血性激素孕激素雌激素復方短效口服避孕藥孕激素內膜萎縮法刮宮術輔助治療一般止血藥（妥塞敏），丙酸睪丸酮加強營養(yǎng)，保證休息矯正凝血功能矯正貧血預防感染當前第25頁\共有54頁\編于星期五\3點止血（內膜脫落法）目的：子宮內膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：黃體酮20mg/日,IM,5天左右，停藥后撤退出血如月經量，2～3天量多，一周血止口服孕激素：地屈孕酮、微?；S體酮、醋酸甲羥孕酮注意：黃體酮并非止血藥，反復使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時可肌注丙酸睪酮25mg/日，減少撤退出血量當前第26頁\共有54頁\編于星期五\3點止血（子宮內膜生長修復法）給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內膜增殖生長，使所有子宮內膜處于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小時肌肉注射一次結合雌激素針劑：25mg，靜脈注射，可4～6小時重復一次，一般用藥2～3次結合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，8～6小時一次戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg，8～6小時一次血止2～3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時，孕激素撤退當前第27頁\共有54頁\編于星期五\3點止血（避孕藥）同時給予大量孕激素和雌激素止血較快適于長期而嚴重的出血第三代口服避孕藥媽富隆、達英-35、敏定偶2-3片/d×3天，減量2片/d×3,減量1片/d，血色素正常時，停藥來月經當前第28頁\共有54頁\編于星期五\3點治療要點采取何種治療方法的抉擇依據(jù)血色素和一般狀況（生命體征）年齡和婚育狀況用藥時間為達到患者可承受一次撤退出血控制周期的重要性當前第29頁\共有54頁\編于星期五\3點絕經過渡期無排卵功血子宮內膜病變高發(fā)年齡段詳細詢問前次診斷性刮宮病理結果，必要時再次診刮如為初次發(fā)病，可先用內分泌方法治療，如果未如期控制好，則行診刮內膜脫落法內膜萎縮法內膜病理異常：按相應常規(guī)給予大劑量孕激素治療并重復診刮當前第30頁\共有54頁\編于星期五\3點止血（內膜萎縮法）多用于絕經過渡期無排卵功血和一些器質性疾病引起的異常子宮出血大劑量孕激素長期使用：左旋18甲基缺諾酮：1.5～2.25mg/日婦康片：8片每8小時一次起血止2～3天后開始減量適當加用小劑量雌激素可減少突破出血當前第31頁\共有54頁\編于星期五\3點輔助治療一般止血藥（妥塞敏），丙酸睪丸酮加強營養(yǎng)，保證休息矯正凝血功能矯正貧血預防感染當前第32頁\共有54頁\編于星期五\3點調節(jié)周期采用上述方法達到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)復發(fā)，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生孕激素：最符合生理口服避孕藥：有避孕需求，高雄雌、孕激素序貫法：過渡期有更年期癥狀宮內孕激素釋放系統(tǒng)當前第33頁\共有54頁\編于星期五\3點有排卵功血－月經過多月經過多的客觀標準是：每月經周期的失血量（MBL）超過80ml三分之二的患者存在缺鐵性貧血月經過多的主觀標準是患者自己認為月經失血量過多當前第34頁\共有54頁\編于星期五\3點中國貧血的性別比較2002中國營養(yǎng)健康調查中國人口城市農村貧血患病率男性女性當前第35頁\共有54頁\編于星期五\3點年齡全部男性女性（y）全部城市農村全部城市農村全部城市農村總計20.118.220.815.813.416.723.321.524.017-14.712.115.914.09.316.015.714.816.118-13.814.213.711.513.910.516.514.317.519-16.013.317.113.19.114.719.217.220.120-19.917.920.810.69.411.126.023.327.325-21.119.421.911.911.412.227.223.628.930-20.120.320.012.712.812.725.525.625.435-19.919.320.112.711.313.225.525.525.540-21.420.921.614.714.015.026.826.327.145-22.320.622.915.814.416.427.625.728.450-22.918.624.519.814.921.525.621.327.155-23.718.925.422.517.024.524.820.526.4中國居民貧血狀況研究當前第36頁\共有54頁\編于星期五\3點不同年齡婦女的貧血患病率育齡期婦女是貧血的高危人群調研人群包括在京的工人，農民，干部和學生WangLinhong,etal.

InvestigationontheprevalenceandinfluencingfactorstoanemiainwomenatreproductiveageChinJEpidemiol,1999,20(3),158-161.患病率年齡（y）當前第37頁\共有54頁\編于星期五\3點凝血酶原凝血酶凝血活酶纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解產物(FDP)t-PA纖溶酶原纖溶酶凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)出血的動態(tài)平衡當前第38頁\共有54頁\編于星期五\3點月經過多的病理發(fā)生

——子宮局部因素PGF2血栓素/PGE2前列環(huán)素失衡：血管擴張纖溶酶原激活物增多：纖溶亢進起止血作用的血小板栓不穩(wěn)定當前第39頁\共有54頁\編于星期五\3點月經過多的處理手術藥物支持療法、對癥治療子宮切除子宮動脈栓塞內膜剝除釋放左炔諾酮宮內節(jié)育系統(tǒng)當前第40頁\共有54頁\編于星期五\3點月經過多的治療藥物治療止血藥（如妥塞敏）：可減少經量54%

左訣諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)：閉經90％孕激素內膜萎縮法手術治療子宮內膜去除術子宮切除術子宮動脈栓塞術當前第41頁\共有54頁\編于星期五\3點月經過多激素治療方案選擇正在使用銅環(huán)或非激素類宮內系統(tǒng)者需要避孕的患者合并應用氨甲環(huán)酸改用左炔諾孕酮-宮內釋放系統(tǒng)如果出血控制不理想，建議改用其他避孕方法復方避孕藥左炔諾孕酮-宮內釋放系統(tǒng)長效孕激素3個月后復查，必要時加氨甲環(huán)酸6個月后復查，如果出血控制不理想，可再調整3個月后復查，如果出血控制不理想，可再調整OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，2008當前第42頁\共有54頁\編于星期五\3點月經過多非激素治療方案選擇OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，2008無避孕要求或不愿激素治療者氨甲環(huán)酸1g,Bid使用3個月療效好、無副作用，可繼續(xù)治療療效欠佳或有不能耐受的副作用，可換用其他藥物當前第43頁\共有54頁\編于星期五\3點子宮內膜去除術－適應癥有排卵型月經過多藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應用禁忌的嚴重子宮出血不愿行子宮切除術子宮＜12周，宮腔＜14cm必要條件：無生育要求；已除外內膜惡性病變和子宮不典型增生及復雜性增生當前第44頁\共有54頁\編于星期五\3點全子宮切除術藥物治療療效不佳或不宜用藥無生育要求年齡較大、不易隨訪病理診斷為癌前期病變或癌變者當前第45頁\共有54頁\編于星期五\3點有排卵功血－月經周期間出血（intermenstrualbleeding）建議先對患者進行1~2個周期的觀察，測定基礎體溫，明確出血類型，排除器質性病變，再進行干預當前第46頁\共有54頁\編于星期五\3點經間出血黃體功能不足黃體萎縮不全排卵期出血當前第47頁\共有54頁\編于星期五\3點正常典型雙相基礎曲線3636.53737.5123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536