產(chǎn)后出血的識(shí)別與處理

WHO報(bào)道：每年全球孕產(chǎn)婦死亡529，000（即每分鐘死亡1例），其中99%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家!在可避免的死亡中產(chǎn)科出血占50%～55%衛(wèi)生部要求到2020年孕產(chǎn)婦死亡率降至20／10萬(wàn)。重慶市孕產(chǎn)婦死亡率21.61/10萬(wàn)（2011）15.03/10萬(wàn)（2012）當(dāng)前第1頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)當(dāng)前第2頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)定義產(chǎn)后出血（postpartum

hemorrage,PPH）

指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000ml。

多數(shù)估計(jì)的出血量為實(shí)際出血的50%,分娩時(shí)孕婦的年輕\應(yīng)激狀態(tài)\下肢抬高都可以掩蓋出血導(dǎo)致的休克癥狀直至重度休克不能代償才出現(xiàn)生命體征的變化當(dāng)前第3頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)重視產(chǎn)后出血的識(shí)別1.高危因素的識(shí)別2.出血量的準(zhǔn)確估計(jì)3.加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察和處理當(dāng)前第4頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)常見(jiàn)高危因素1.子宮收縮乏力全身因素：精神緊張、恐懼、體虛、慢性疾病產(chǎn)科因素：產(chǎn)程長(zhǎng)、產(chǎn)前出血、感染、妊高子宮因素：過(guò)度牽張、多產(chǎn)及手術(shù)、病變藥物因素：鎮(zhèn)靜、麻醉或?qū)m縮抑制劑2.胎盤(pán)因素：宮腔操作、感染3.軟產(chǎn)道損傷：手術(shù)助產(chǎn)、巨大兒、急產(chǎn)、感染4.凝血功能障礙：病史（注意繼發(fā)于出血后）當(dāng)前第5頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)產(chǎn)后出血量評(píng)估1.稱重法：

失血ml=總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)

當(dāng)前第6頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)2.面積法:雙層單:16cmx17cm/10ml單層單:17cmx18cm/10ml四層紗布?jí)|:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml事先測(cè)算??！當(dāng)前第7頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)3.

血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定

HCT30%以下

或Hb50-70g/L

出血估計(jì)>1000ml

下降10g約失血400ml-500ml

當(dāng)前第8頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)4.休克指數(shù):脈搏/收縮壓（mmHg)

SI=0.5無(wú)休克

SI=0.5-1.0<20%（500-750ml)SI=1.020-30%(1000-1500ml)SI=1.530-50%(1500-2500ml)SI=2.050-70%(2500ml–3500ml)

輕度失血失血量20%<1000ml

中度失血失血量20-40%1000-2000ml

重度失血失血量40%>2000ml當(dāng)前第9頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

5.中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測(cè)

CVP的正常值為6～12cmH2O；

CVP<6cmH2O，血容量嚴(yán)重不足，快速大量補(bǔ)液！

CVP>15cmH2O水潴留防止過(guò)多補(bǔ)液加重心肺負(fù)擔(dān)。當(dāng)前第10頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)目測(cè)法與客觀測(cè)定比較目測(cè)法比客觀測(cè)定少48%±

正常人群出血量小于20%（800ml）可處于休克實(shí)驗(yàn)證實(shí)：

產(chǎn)婦出血可以在1000ml左右代償適當(dāng)補(bǔ)充晶體液體即可！

當(dāng)前第11頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄1生命體征的觀察：血壓、脈搏-------休克指數(shù)！2膀胱和尿量的觀察：尿潴留？容量不足？3子宮高度監(jiān)測(cè)：宮腔積血？4陰道出血：

2-1-1（200-100-100ml)當(dāng)前第12頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)如果產(chǎn)后出血超過(guò)2:1:1

即接產(chǎn)時(shí)≥200ml，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)≥100ml，產(chǎn)后2小時(shí)--24小時(shí)>100ml

積極尋找出血原因！當(dāng)前第13頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)產(chǎn)后2小時(shí)的觀察記錄表時(shí)間產(chǎn)后時(shí)間血壓脈搏宮底陰道出血量排尿情況15分30分1小時(shí)2小時(shí)14當(dāng)前第14頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)休克的早期識(shí)別（除脈率外）

1.正常脈壓差在30-40mmHg當(dāng)出血量>800ml脈壓差20mmHg

或收縮壓80mmHg

或既往血壓高時(shí)，收縮壓降低20-30mmHg當(dāng)前第15頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)2伴隨的其它癥狀和體癥：①蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周）；②皮膚濕冷；③呼吸急促（≥30次/分）；④焦慮、意識(shí)模糊或昏迷；⑤尿量少：<25ml/hs

出血>30%（1500ml)

當(dāng)前第16頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)產(chǎn)后出血致休克的程度代償輕度中度重度失血量ml%

500－100010－15%1000－150015－25%1500－200025－35%2000－300035－45%收縮壓變化無(wú)輕度下降80-100mmHg明顯下降70-80mmHg極度下降50-70mmHg臨床表現(xiàn)心悸、頭暈、心率加速乏力、出冷汗、心率加速無(wú)力、少尿暈厥、無(wú)尿、呼吸困難17當(dāng)前第17頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)1.抗休克2.迅速尋找出血原因，對(duì)因處理正確處理產(chǎn)后出血當(dāng)前第18頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)孕產(chǎn)婦出血的應(yīng)急措施

——一旦發(fā)現(xiàn)氣道及給氧至少兩條可靠的靜脈通道（去除肝素帽）快速補(bǔ)液（平衡液、宮縮劑）保留導(dǎo)尿觀察尿量實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血圖、腎功、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、血型及配血呼叫搶救小組當(dāng)前第19頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)1抗休克

積極補(bǔ)充血容量當(dāng)前第20頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)補(bǔ)充血容量原則上應(yīng)該用全血---補(bǔ)充血容量，至少補(bǔ)充總失血量的1/2-2/3盡量維持收縮壓在80-90mmHg以上、尿量在30ml/小時(shí)以上當(dāng)前第21頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)補(bǔ)充血容量時(shí)需要注意的問(wèn)題快速補(bǔ)充血容量！積極補(bǔ)充血液成分?。?！，保證組織細(xì)胞的正常功能在產(chǎn)后出血患者注意補(bǔ)充凝血因子，以防DIC的發(fā)生當(dāng)前第22頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)補(bǔ)充血容量種類晶體溶液膠體溶液血液生理鹽水、乳酸林格氏液、碳酸氫鈉林格氏液、高張鹽水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、代血漿制品,賀斯等當(dāng)前第23頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)1000ml液體輸入在體內(nèi)的分布情況（ml）

細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間血管內(nèi)5%葡萄糖60025585鹽水、平衡液

-100875225血漿500500血001000當(dāng)前第24頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)補(bǔ)充血容量輸液速度晶體溶液

最初15-20min

輸入1000ml，第一小時(shí)至少2L。半小時(shí)后評(píng)價(jià):

休克癥狀改善,繼續(xù)1L/6-8h滴注；

休克癥狀無(wú)改善，輸血。膠體溶液輸晶體溶液1-2L膠體溶液0.5-1L。血液原則上Hb50-70g/L、HCT<24%時(shí)輸血。

HCT達(dá)到30%時(shí)效果較好。當(dāng)前第25頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)失血量晶體膠體血液<20%可用晶體20~40%311>41%311.5>3000ml補(bǔ)充80%的血

補(bǔ)充血容量的溶液比例當(dāng)前第26頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)全血500ml提升血液指標(biāo)值HCT3-4%RBC250ml血漿250ml纖維蛋白原150mg血小板50ml當(dāng)前第27頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)輸血注意事項(xiàng)3u庫(kù)血+1u新鮮血；4-5u庫(kù)血+1u新鮮冰凍血漿，800ml血+10%葡萄酸鈣10ml+地塞米松10mg。無(wú)新鮮血時(shí)：庫(kù)血+凝血酶原復(fù)合物400-800u

（400u/瓶）+纖維蛋白原3-6giv。濃縮紅細(xì)胞＋血漿＝全血當(dāng)前第28頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

2積極尋找出血原因針對(duì)病因有效止血！當(dāng)前第29頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

胎兒娩出后出血胎盤(pán)因素？立即取出胎盤(pán)，查胎盤(pán)

宮縮乏力產(chǎn)道損傷

凝血功能1病史2體征3宮縮劑應(yīng)用

認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道子宮下段、宮頸穹窿及陰道1病史2凝血狀況始終警惕：血壓與出血量不成比例的休克

—羊水栓塞？腹腔內(nèi)出血？30當(dāng)前第30頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮按摩當(dāng)前第31頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮2藥物止血:

（1）縮宮素:≯60U

過(guò)量催產(chǎn)素受體飽和抗利尿作用促宮縮作用沒(méi)有相應(yīng)增加催產(chǎn)素10Uim（3-5’起效），經(jīng)腹子宮底注！持續(xù)30-60分鐘催產(chǎn)素20u-40u+平衡液500-1000mliv40-60滴/min，立即起效，

15-60’漸加強(qiáng)；滴完后20’，漸減效。半衰期1-6分鐘。

當(dāng)前第32頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮2藥物止血:

（2)麥角新堿：作用于宮頸與宮體

0.2mg/次2-5小時(shí)重復(fù)

iv慢推或im

最多≯2次

10秒起作用，維持4小時(shí)妊高病、心肺并發(fā)癥、過(guò)敏者禁用！當(dāng)前第33頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)當(dāng)前第34頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮2藥物止血:（3）前列腺素制劑：

卡孕栓(PGF2α)0.5-1mg肛門(mén)用藥

米索前列醇(PGE1)200-600μg

口服、陰道、肛門(mén)用藥副反應(yīng)短暫發(fā)抖和發(fā)熱米索含服與麥角新堿肌注作用基本相同

欣母沛（PGF2α

）卡前列素氨丁三醇

250μgIm

15～90分鐘重復(fù)注射，總量≯2mg(8支）主要禁忌癥是哮喘!

當(dāng)前第35頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮2藥物止血（4）其他藥物：配合宮縮劑鈣劑：宮口開(kāi)全后

5%葡萄糖100ｍl+10%葡萄糖酸鈣10ｍl25分鐘內(nèi)滴完！

止血三聯(lián)靜注維生素K130mg

止血芳酸300mg

止血敏3g

氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注

增強(qiáng)凝血反應(yīng)血塊堅(jiān)固3乳頭刺激刺激內(nèi)源性催產(chǎn)素的釋放當(dāng)前第36頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)胎盤(pán)因素病因胎盤(pán)粘連胎盤(pán)滯留胎盤(pán)殘留胎盤(pán)嵌頓胎盤(pán)胎膜殘留胎盤(pán)植入處理手取胎盤(pán)宮縮劑乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宮手術(shù)切子宮或保守當(dāng)前第37頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)人工剝離胎盤(pán)38當(dāng)前第38頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)胎盤(pán)因素手取胎盤(pán)之前臍靜脈推注催產(chǎn)素10u+生理鹽水10-20mlivMTX保守治療（針對(duì)胎盤(pán)植入）：

MTX20mg+生理鹽水100mlivggtQDx5日

當(dāng)前第39頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

產(chǎn)道損傷1.宮腔探查2.宮頸檢查3.陰道穹隆檢查4.會(huì)陰血腫

警惕會(huì)陰

III度裂傷當(dāng)前第40頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)凝血功能監(jiān)測(cè)

休克伴有

血小板計(jì)數(shù)<100×109g/L

纖維蛋白原<1.5g/L

凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3s以上（>15s）

及血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)陽(yáng)性即可診斷為彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

當(dāng)前第41頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)凝血功能障礙1補(bǔ)充凝血因子

血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，冰凍干血漿2止血藥物：靜注維生素K130mg

止血芳酸300mg

止血敏3g

氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注增強(qiáng)凝血反應(yīng)血塊堅(jiān)固三聯(lián)當(dāng)前第42頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)凝血功能障礙3.針對(duì)產(chǎn)科并發(fā)癥治療胎盤(pán)早剝盡快終止妊娠；產(chǎn)后出血繼發(fā)凝血障礙

—補(bǔ)血、補(bǔ)充凝血因子羊水栓塞：產(chǎn)后遲緩性出血休克與出血量不符合抗過(guò)敏、解除肺動(dòng)脈高壓、抗休克、止血當(dāng)前第43頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)手術(shù)止血治療

Abdrabbo等提出

五步盆腔血管止血法逐步選用子宮出血停止。（1）單側(cè)子宮動(dòng)脈（上行支）結(jié)扎；（2）雙側(cè)子宮動(dòng)脈（上行支）結(jié)扎；（3）子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；（4）單側(cè)卵巢動(dòng)脈結(jié)扎；（5）雙側(cè)卵巢動(dòng)脈結(jié)扎。當(dāng)前第44頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)結(jié)扎卵巢動(dòng)脈結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎子宮卵巢動(dòng)脈吻合支結(jié)扎子宮動(dòng)脈結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支12345

動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)結(jié)扎子宮動(dòng)脈下行支當(dāng)前第45頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮下段橫切口下1－3cm下推膀胱子宮返折腹膜，大圓針可吸收線前后距子宮側(cè)緣2－3cm

穿過(guò)子宮肌層，后前穿過(guò)子宮側(cè)緣動(dòng)靜脈外側(cè)闊韌帶無(wú)血管區(qū)出針打結(jié)

1-3cm2-3cm46當(dāng)前第46頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)宮頸陰道動(dòng)脈子宮動(dòng)脈輸尿管子宮下段子宮體當(dāng)前第47頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)血管結(jié)扎止血48當(dāng)前第48頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)宮腔填塞

紗條的制作脫脂紗布

2米長(zhǎng)、5-6cm寬、4層厚的紗條，一般宮腔填塞2-4根。用時(shí)，在手術(shù)臺(tái)上每根紗條之間用粗絲線縫合連接。當(dāng)前第49頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)宮腔填塞當(dāng)前第50頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)術(shù)后的處理用廣譜抗生素預(yù)防感