胎盤早剝可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥

典型癥狀：妊娠中期突發(fā)性持續(xù)性腹痛，伴或不伴陰道流血，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克、DIC，威脅母兒生命。診斷：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)結(jié)合超聲檢查。治療原則：早期識別、糾正休克，及時終止妊娠及防治并發(fā)癥。當(dāng)前第1頁\共有65頁\編于星期四\8點掌握胎盤早剝的定義.熟悉胎盤早剝的病因、分類及臨床表現(xiàn).掌握胎盤早剝的診斷和處理原則.了解胎盤早剝的并發(fā)癥及預(yù)防措施.

教學(xué)目的與要求當(dāng)前第2頁\共有65頁\編于星期四\8點復(fù)習(xí)產(chǎn)程１st產(chǎn)程：臨產(chǎn)開始—宮口開全２nd產(chǎn)程：宮口開全—胎兒娩出３rd產(chǎn)程：胎兒娩出到胎盤娩出如果２nd、３rd產(chǎn)程倒置當(dāng)前第3頁\共有65頁\編于星期四\8點定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。當(dāng)前第4頁\共有65頁\編于星期四\8點Definition

又可稱為：正常種植部位的胎盤早期剝離。(Prematureseparationofthenormalimplantedplacenta).當(dāng)前第5頁\共有65頁\編于星期四\8點Placentaabruption1.AreaofDetachment(abruption)2.Placenta3.Baby4.Uterine當(dāng)前第6頁\共有65頁\編于星期四\8點

又可稱為：正常種植部位的胎盤早期剝離(Prematureseparationofthenormalimplantedplacenta).當(dāng)前第7頁\共有65頁\編于星期四\8點當(dāng)前第8頁\共有65頁\編于星期四\8點一、病因（高危因素）孕婦血管病變：妊娠期高血壓疾病尤其是重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病；妊娠晚期/臨產(chǎn)后長時間仰臥。宮腔內(nèi)壓力驟減:雙胎１st娩出過快、人工破膜放水過多過快.機械性因素：腹壁外傷、外倒轉(zhuǎn)、臍帶過短、羊膜腔穿刺刺破胎盤后血管。其他高危因素：如高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓傾向、子宮肌瘤（尤其是胎盤附著部位肌瘤）等。胎盤早剝史、宮腔內(nèi)感染。當(dāng)前第9頁\共有65頁\編于星期四\8點二、病理※主要病理改變

底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤從附著處剝離!當(dāng)前第10頁\共有65頁\編于星期四\8點Classification

Revealedabruption80%Concealedabruption20%mixedhemorrhage

當(dāng)前第11頁\共有65頁\編于星期四\8點二、病理底蛻膜出血，量少。當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出.

1、顯性剝離(revealedabruption)（外出血型）當(dāng)前第12頁\共有65頁\編于星期四\8點二、病理2、隱性剝離(concealedabruption)

（內(nèi)出血型）

胎盤邊緣仍附著于子宮壁或由于胎頭固定于骨盆入口，使血液存聚于胎盤與子宮壁之間，無陰道出血。

當(dāng)前第13頁\共有65頁\編于星期四\8點二、病理3、混合型出血(mixedbleeding)當(dāng)出血達到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜之間而外流。偶有出血穿透胎膜成為血性羊水。當(dāng)前第14頁\共有65頁\編于星期四\8點4.子宮胎盤卒中uteroplacentalapoplexy

內(nèi)出血血液積聚浸入子宮肌層浸及子宮漿膜層子宮表面呈藍紫色瘀斑二、病理Couvelaireuterus當(dāng)前第15頁\共有65頁\編于星期四\8點二、病理子宮胎盤卒中(uteroplacentalapoplexy)

或“庫弗萊爾子宮”

(Couvelaireuterus)子宮肌層當(dāng)前第16頁\共有65頁\編于星期四\8點二、病理

組織凝血活酶

DIC繼發(fā)纖溶亢進凝血功能嚴(yán)重障礙消耗大量凝血因子產(chǎn)生高濃度FDP5.凝血功能障礙當(dāng)前第17頁\共有65頁\編于星期四\8點三、臨床表現(xiàn)及分類主要表現(xiàn)：腹痛、陰道出血其他表現(xiàn)：子宮呈板狀收縮胎動減少或消失胎心率減少或消失Clinicalmanifestation當(dāng)前第18頁\共有65頁\編于星期四\8點根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為3度Ⅰ度：以外出血為主，多見于分娩期，剝離面積小。

⑴腹痛：無或輕微⑵貧血：體征不明顯⑶腹部檢查：子宮軟，大小與孕周相符，胎位清,胎心正常

⑷產(chǎn)后檢查：胎盤母體面有凝血塊及壓跡當(dāng)前第19頁\共有65頁\編于星期四\8點胎盤母體面有血凝塊當(dāng)前第20頁\共有65頁\編于星期四\8點Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右⑴腹痛：突發(fā)持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與積血成正比。⑵陰道出血：無或少量，與休克及貧血不符⑶腹部檢查：子宮大于孕周，宮底隨胎盤后血腫增大而升高，胎位可及，胎兒存活，胎盤附著處壓痛（胎盤位于后壁者不明顯）。當(dāng)前第21頁\共有65頁\編于星期四\8點Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1/2⑴休克：惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈弱、BP下降等，休克程度大多與母血丟失成比例。⑵腹部檢查：子宮堅硬如板，宮縮間歇期不能松弛，胎位不清，胎心消失。無凝血功能障礙Ⅲa，有凝血功能障礙Ⅲb當(dāng)前第22頁\共有65頁\編于星期四\8點四、輔助檢查1、B超典型聲像圖：

胎盤的位置和表現(xiàn)：胎盤后方邊緣不清楚的液性低回聲區(qū)胎盤異常增厚胎盤邊緣異常“圓形”裂開胎兒大小、是否存活。排除前置胎盤。有50%的胎盤早剝超聲無法診斷，超聲隨訪有意義。超聲檢查陰性不能除外胎盤早剝，尤其是子宮后壁的胎盤！當(dāng)前第23頁\共有65頁\編于星期四\8點四、輔助檢查

B超漏診見于

：

早剝面積小，或顯性剝離，血液外流不形成血腫。急性血腫與胎盤回聲相似。后壁胎盤因超聲衰減，圖像不清晰。

當(dāng)前第24頁\共有65頁\編于星期四\8點四、輔助檢查2、實驗室檢查：

全血細(xì)胞記數(shù)凝血功能①DIC篩選試驗：血纖維蛋白原＜250mg/L為異常，＜150mg/L對凝血功能障礙有診斷意義。②纖溶確診試驗。③全血凝塊觀察及溶解試驗。腎功及二氧化碳結(jié)合力：Ⅱ度、Ⅲ度測當(dāng)前第25頁\共有65頁\編于星期四\8點五、診斷與鑒別診斷（一）診斷：1.病史：疼痛=典型癥狀從輕度的痙攣疼痛到中度的疼痛后背痛：考慮后壁的剝離出血：可能并不反應(yīng)出失血量需與出血量略多的見紅鑒別創(chuàng)傷高血壓等

當(dāng)前第26頁\共有65頁\編于星期四\8點五、診斷與鑒別診斷（一）診斷：

2.癥狀：

主要癥狀—持續(xù)性腹痛。腹痛程度與胎盤剝離面積、內(nèi)出血量成正比。貧血程度與出血量不成正比。當(dāng)前第27頁\共有65頁\編于星期四\8點五、診斷與鑒別診斷（一）診斷：

3.體征：

子宮：大于妊娠月份；硬如板狀、壓痛；宮底升高.腹部：胎位不清；胎心不清；偶見宮縮，宮縮期間子宮不能松弛，胎盤附著處壓痛.當(dāng)前第28頁\共有65頁\編于星期四\8點五、診斷與鑒別診斷（一）診斷：

4.輔助檢查：

B超：與前置胎盤鑒別.實驗室檢查：了解貧血的程度與凝血功能.當(dāng)前第29頁\共有65頁\編于星期四\8點附著于子宮后壁的胎盤早剝

原因不明的子宮張力未臨產(chǎn)伴妊娠期高血壓疾病腰酸、后背疼痛陰道超聲當(dāng)前第30頁\共有65頁\編于星期四\8點五、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：

Ⅰ度與前置胎盤鑒別：B超當(dāng)前第31頁\共有65頁\編于星期四\8點五、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：

Ⅱ度、Ⅲ度與先兆子宮破裂鑒別

（病理縮復(fù)環(huán)、血尿、子宮下段壓痛）當(dāng)前第32頁\共有65頁\編于星期四\8點當(dāng)前第33頁\共有65頁\編于星期四\8點六、并發(fā)癥◆胎兒宮內(nèi)死亡如剝離面積大、出血多，胎兒缺血缺氧，導(dǎo)致死亡。◆

DIC（伴有死胎時1/3發(fā)生）◆產(chǎn)后出血、席漢氏綜合癥◆急性腎功能衰竭◆羊水栓塞當(dāng)前第34頁\共有65頁\編于星期四\8點七、對母兒的影響對母親的危害：剖宮產(chǎn)率貧血率產(chǎn)后出血率DIC發(fā)生率升高當(dāng)前第35頁\共有65頁\編于星期四\8點七、對母兒的影響對胎兒的危害：胎兒急性缺氧胎兒宮內(nèi)死亡率

新生兒窒息率早產(chǎn)率圍生兒死亡率

新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷、腦性麻痹升高當(dāng)前第36頁\共有65頁\編于星期四\8點八、處理原則：◆早期識別◆積極處理休克◆及時終止妊娠◆控制DIC◆減少并發(fā)癥。當(dāng)前第37頁\共有65頁\編于星期四\8點八、處理1糾正休克開通液路。給予輸血、血漿、血小板、冷沉淀等，維持血球壓積>30%，維持尿量>30ml/h。當(dāng)前第38頁\共有65頁\編于星期四\8點

八、處理2及時終止妊娠

terminationofpregnancy

一旦確診為Ⅱ型或Ⅲ型(重型)胎盤早剝，必須及時終止妊娠.Route

Vaginaldelivery

cesareansection(themainroutine)

當(dāng)前第39頁\共有65頁\編于星期四\8點八、處理2及時終止妊娠陰道分娩指征：以顯性出血為主I度患者，一般情況好宮頸口已擴張，估計短時間內(nèi)分娩當(dāng)前第40頁\共有65頁\編于星期四\8點

八、處理2

及時終止妊娠陰道分娩中注意觀察：人工破膜使羊水緩慢流出，縮小宮腔容積，腹帶裹緊腹部壓迫胎盤，使其不再剝離，必要時靜點縮宮素縮短第二產(chǎn)程。產(chǎn)程中注意觀察心率、血壓、宮底高度、陰道流血量、胎兒狀況。病情加重或胎兒窘迫時剖宮產(chǎn)。當(dāng)前第41頁\共有65頁\編于星期四\8點八、處理2

及時終止妊娠剖宮產(chǎn)指征：II度胎盤早剝，尤其初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩.I度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫.III度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒死亡，不能立即分娩.破膜后產(chǎn)程無進展.當(dāng)前第42頁\共有65頁\編于星期四\8點當(dāng)前第43頁\共有65頁\編于星期四\8點八、處理2

及時終止妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮胎盤卒中的處理：取出胎兒及胎盤后立即注射縮宮劑、按摩子宮。熱鹽水濕敷子宮。若發(fā)生難于控制的大出血時可輸新鮮血、凝血因子同時行子宮切除。當(dāng)前第44頁\共有65頁\編于星期四\8點八、處理3并發(fā)癥的處理子宮收縮藥人工剝離胎盤按摩子宮凝血功能障礙：補充凝血物質(zhì)凝血功能障礙腎衰竭如尿少或無尿：

利尿急性腎衰、尿毒癥：

透析

產(chǎn)后出血補充凝血因子肝素的應(yīng)用：

慎重纖溶抑制劑：

擇時當(dāng)前第45頁\共有65頁\編于星期四\8點九、預(yù)防積極防止孕婦血管病變。避免外傷。妊娠晚期或分娩期避長期仰臥。行外倒轉(zhuǎn)時輕柔，對于高?；颊卟灰诵型獾罐D(zhuǎn)。羊水過多、多胎妊娠，避宮內(nèi)壓力驟減。應(yīng)在宮縮間歇期破膜。羊膜腔穿刺前B超下胎盤定位，避穿刺胎盤。當(dāng)前第46頁\共有65頁\編于星期四\8點

某女26歲，孕2產(chǎn)0，人流1次，術(shù)后曾突然暈厥，休息片刻自愈.此為妊娠36周因不規(guī)律宮縮入院.查體：Bp120/80mmHg，宮縮規(guī)律，胎心140次/分，肛查：宮口開大2cm.肛查后1小時突感右中腹劇痛，伴惡心嘔吐、出冷汗.查體：Bp70/50mmHg，胎心消失，子宮底壓痛，無陰道出血.問題：診斷？處理？

病案分析-1當(dāng)前第47頁\共有65頁\編于星期四\8點

擬診：胎盤早剝

病案分析-1當(dāng)前第48頁\共有65頁\編于星期四\8點

處理：備血、輸液，行陰道檢查：宮口開大2cm，胎膜不鼓，予人工破膜無羊水流出.立即在局麻下行剖宮產(chǎn)，開腹后即有大量鮮血流出，剖宮產(chǎn)娩一2800g死女嬰，胎盤種植于子宮前壁、無早剝，子宮右角有5×4cm破口，周圍有大網(wǎng)膜粘連.術(shù)中出血2000ml，輸血1400ml.

病案分析-1當(dāng)前第49頁\共有65頁\編于星期四\8點

評述：手術(shù)提示上次人流時的暈厥，系子宮底部穿孔伴內(nèi)出血所至，此次臨產(chǎn)后該處薄弱破裂，臨床表現(xiàn)與胎盤早剝極為相似，術(shù)后修正診斷為子宮破裂.

病案分析-1當(dāng)前第50頁\共有65頁\編于星期四\8點病案-2

孕婦29歲，主因?qū)m內(nèi)孕36+3周第一胎，不規(guī)律腹痛4+小時，已見紅、未破水入院。查體：血壓105/65mmHg，腹膨隆，如孕9個月大小。產(chǎn)科情況：宮高35cm,腹圍89cm，胎位LOA，胎心147次/分，規(guī)則有力，先露頭，已入盆。骨盆外測量：27-29-21-9cm。肛查：宮頸軟，宮頸管已消失，宮口容受，先露頭，S-1。當(dāng)前第51頁\共有65頁\編于星期四\8點

初步診斷：

1.宮內(nèi)孕36+3周第一胎

2.LOA3.早產(chǎn)臨產(chǎn)。

病案-2當(dāng)前第52頁\共有65頁\編于星期四\8點入院后完善相關(guān)化驗檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞19.60×109/L,中性粒細(xì)胞

91.7%，紅細(xì)胞3.19×1012/L，血紅蛋白

87g/L，血小板180×109/L。產(chǎn)科彩超：1.宮內(nèi)孕單活胎2.臍帶繞頸2周？3.羊水少。胎心監(jiān)護：胎心基線165~170次/分，NST無反應(yīng)型。病案-2當(dāng)前第53頁\共有65頁\編于星期四\8點

給予低流量吸氧、變換體位、葡萄糖、維生素C靜點，胎心無明顯好轉(zhuǎn)，考慮胎兒窘迫，行剖宮產(chǎn)術(shù)。病案-2當(dāng)前第54頁\共有65頁\編于星期四\8點術(shù)中探查：腹腔內(nèi)可見游離血性液體約300ml，有血塊，清理腹腔內(nèi)液體及血塊，見子宮如孕足月大小，表面可見彌漫性紫藍色瘀斑及瘀點，左側(cè)壁較明顯，且左側(cè)闊韌帶內(nèi)見彌漫性血腫，羊水清亮，量約200毫升，以LOA位娩出一男嬰，體重2850g，早產(chǎn)兒皮膚青紫，肌張力低，Apgar評分1分鐘評7分，5分鐘、10分鐘均評10分，于子宮前壁注射縮宮素30單位，給予米索前列醇400ug舌下含服，胎盤胎膜完整娩出，胎盤母體面約1/3面積可見凝血塊300ml。病案-2當(dāng)前第55頁\共有65頁\編于星期四\8點術(shù)中診斷：胎盤早剝、子宮胎盤卒中。常規(guī)縫合子宮切口，熱鹽水紗布熱敷子宮約20分鐘后子宮表面顏色好轉(zhuǎn)。術(shù)后診斷：

1.胎盤早剝2.子宮胎盤卒中3.中度失血性貧血4.胎兒窘迫5.新生兒青紫窒息6.羊水過少7.宮內(nèi)孕36+3周第一胎早產(chǎn)8.LOA9.早產(chǎn)兒。病案-2當(dāng)前第56頁\共有65頁\編于星期四\8點掌握:診斷要點及處理原則

熟悉:臨床表現(xiàn)及對母兒的影響

了解:病因及發(fā)病機制學(xué)習(xí)要點當(dāng)前第57頁\共有65頁\編于星期四\8點復(fù)習(xí)思考題1.何謂胎盤早剝？2.胎盤早剝可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥.

3.何謂子宮胎盤卒中（uteroplacentalapoplexy）？4.前置胎盤和胎盤早剝及子宮破裂的鑒別.當(dāng)前第58頁\共有65頁\編于星期四\8點小結(jié)

前置胎盤

PlacentaPrevia

胎盤位置異常

胎盤早剝

PlacentalAbruption

胎盤位置正常概念當(dāng)前第59頁\共有65頁\編于星期四\8點前置胎盤邊