腎上腺皮質(zhì)癌個案演示文稿

腎上腺皮質(zhì)癌個案演示文稿當(dāng)前第1頁\共有29頁\編于星期四\8點（優(yōu)選）腎上腺皮質(zhì)癌個案當(dāng)前第2頁\共有29頁\編于星期四\8點基本資料

床號：16床姓名：閆俠性別：女年齡：33歲

住院號：201534566職業(yè)：無業(yè)婚姻：已婚文化程度：小學(xué)

入院診斷：腎上腺皮質(zhì)癌？當(dāng)前第3頁\共有29頁\編于星期四\8點病史簡介●現(xiàn)病史：患者系“出現(xiàn)納差、尿頻伴下腹部疼痛半年余”于2015.10.14入住我科?；颊咧髟V白天尿頻癥狀明顯，夜尿1-2次/晚，大便難解，1次/1-2天?！褡o(hù)理查體：T：36.5℃P：80次∕分R：20次∕分BP：118∕78㎜Hg。雙腎區(qū)無叩痛，雙輸尿管徑路無壓痛，恥骨上區(qū)無壓痛。●輔助檢查：血生化：K+：4.0mmol/L。血常規(guī)：紅細(xì)胞3.56×1012/L，血紅蛋白108g/L

24小時尿：尿香草苦杏仁酸：13.11mg/24h（0-13.8）血皮質(zhì)醇：186ng/ml(上午)（66-286）血醛固酮：84.91pg/mL(立位)（70-350)/(臥位)（12-150）腎素活性0.6ng/ml/lur（普食臥位：0.15-2.33；普食立位：1.31-3.95）

當(dāng)前第4頁\共有29頁\編于星期四\8點病史簡介●病程：入科后完善相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑給予測血壓2次/日，BP值波動在98-140/62-86mmHg之間，10.16遵醫(yī)囑給予哌唑嗪口服及擴(kuò)容治療，原定于10.23行手術(shù)治療，10.20患者出現(xiàn)感冒癥狀，遵醫(yī)囑予以美撲偽麻片口服?，F(xiàn)等待病情緩解擇期手術(shù)。當(dāng)前第5頁\共有29頁\編于星期四\8點腎上腺的基本知識腎上腺是腎臟上方的腺體，位于腹膜后.其組織學(xué)結(jié)構(gòu)分為皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分，腎上腺各部位分泌功能異常皆可引起不同的疾病。皮質(zhì)呈淡黃色,厚約1mm,占整個腎上腺的90%左右。髓質(zhì)呈暗紅色。絕大部分被皮質(zhì)包繞，位于腎上腺髓質(zhì)呈暗紅色。絕大部分被皮質(zhì)包繞，位于腎上腺中間。當(dāng)前第6頁\共有29頁\編于星期四\8點一、腎上腺皮質(zhì)分泌的激素

1、鹽皮質(zhì)激素，主要是醛固酮及少量的皮質(zhì)酮2、糖皮質(zhì)激素，主要是皮質(zhì)醇及少量的皮質(zhì)酮3、性激素，主要是雄激素及少量的雌激素二、腎上腺髓質(zhì)分泌的激素1、腎上腺素2、去甲腎上腺素腎上腺的基本知識當(dāng)前第7頁\共有29頁\編于星期四\8點腎上腺的基本知識腎上腺皮質(zhì)各種激素的生理作用醛固酮-----調(diào)節(jié)水鹽代謝（即留鈉排鉀作用）皮質(zhì)醇-----主要影響糖蛋白質(zhì)和脂肪代謝性激素-----量比較少，主要影響性行為及副性特征腎上腺髓質(zhì)激素的生理作用1、腎上腺素及去甲腎上腺素的合成2、腎上腺素及去甲腎上腺素的調(diào)節(jié)當(dāng)前第8頁\共有29頁\編于星期四\8點腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)均可發(fā)生腫瘤一、腎上腺皮質(zhì)腫瘤包括——腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腎上腺皮質(zhì)癌。它主要引起皮質(zhì)醇增多癥與原發(fā)性醛固酮增多癥(多為腺瘤引起)。二、腎上腺髓質(zhì)腫瘤——主要為嗜鉻細(xì)胞瘤。腎上腺的基本知識當(dāng)前第9頁\共有29頁\編于星期四\8點腎上腺皮質(zhì)癌（ACC）起源于腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞的少見的惡性腫瘤，臨床上，腎上腺皮質(zhì)癌由于分泌不同的激素可伴嚴(yán)重的內(nèi)分泌異常，其中最常見是柯興氏綜合征，其次是腎上腺生殖器綜合以及混合性的激素異常分泌，如柯興氏男性化綜合征，而且皮質(zhì)癌伴這些異常綜合征者遠(yuǎn)比皮質(zhì)腺瘤常見。當(dāng)前第10頁\共有29頁\編于星期四\8點

95%的ACC直徑>5cm（平均10cm），多伴有出血、壞死，腫瘤重量在250-1000g.約40%在診斷時已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見肺、肝、腹膜后淋巴結(jié)和骨。其組織結(jié)構(gòu)與形態(tài)和正常腎上腺皮質(zhì)相像，良惡性鑒別困難，有時需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、大體、鏡下組織學(xué)形態(tài)和免疫組化綜合判斷。染色體的異常和生長因子產(chǎn)物的改變是腎上腺皮質(zhì)癌發(fā)生的可能原因。也有研究發(fā)現(xiàn)女性的口服避孕藥和男性的吸煙是腎上腺皮質(zhì)癌發(fā)生的危險因素。病理病因當(dāng)前第11頁\共有29頁\編于星期四\8點臨床表現(xiàn)ACC臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的功能狀態(tài)和體積大小。50%-79%的ACC具有內(nèi)分泌功能，其中混合分泌皮質(zhì)醇和雄激素的庫欣綜合征(CS)伴男性化最常見，單純男性化（痤瘡、多毛、乳房萎縮、月經(jīng)異常等）20%，女性化（睪丸萎縮、乳房增大等）10%非功能性ACC起病隱匿，多與腫瘤局部進(jìn)展有關(guān)：腹部脹痛、惡心、食欲不振、消瘦、貧血、低熱、骨痛等。約50%可觸及腹部包塊。當(dāng)前第12頁\共有29頁\編于星期四\8點分期I期:腫瘤<5cm，無局部浸潤，無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移II期:腫瘤≥5cm，余同I期Ⅲ期:局部浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV期:侵犯臨近器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。當(dāng)前第13頁\共有29頁\編于星期四\8點輔助檢查1.影響學(xué)檢查：B超可發(fā)現(xiàn)直徑1cm的腎上腺腫瘤,但對發(fā)現(xiàn)腎上腺輕度增大和較小腫塊的敏感性較低，對左側(cè)腎上腺區(qū)的觀察還易受到胃腸道氣體的干擾。

CT可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)腫瘤，診斷腎上腺腫瘤較準(zhǔn)確的輔助檢查，易于發(fā)現(xiàn)腎上腺較小病變，并能顯示病變的某些組織學(xué)特征，例如脂肪、液體及鈣化等成分。

MRI可發(fā)現(xiàn)垂體腫瘤或微腺瘤，可見腫塊形態(tài)不規(guī)則，多侵及周圍組織，對腎上腺非功能性腫塊的鑒別診斷有很大價值。當(dāng)前第14頁\共有29頁\編于星期四\8點當(dāng)前第15頁\共有29頁\編于星期四\8點輔助檢查實驗名稱方法和注意事項正常參考值臨床意義血漿皮質(zhì)醇及節(jié)律節(jié)律測定采血：8:00/16：00/24;004-22ug/dl1、升高：CS和應(yīng)激、肥胖、肝硬化等2、節(jié)律消失：CS睡眠午夜血漿皮質(zhì)醇<1.8ug/dl1、單次<1.8ug/dl，可排除CS2、>1.8ug/dl，CS覺醒午夜血漿皮質(zhì)醇<7.5ug/dl>7.5ug/dl，CS血漿腎素活性1、測定前3天普納飲食2、臥位取血普食臥位0.15-2.33ng/ml/hr普食立位1.31-3.95ng/ml/hr升高：1、高血壓2、腎素瘤、先天性醛固酮缺乏癥3、腎上腺皮質(zhì)功能低下降低：原發(fā)性醛固酮增多癥血漿醛固酮臥位4小時以上，8:00臥位取血立位：70-350pg/ml臥位：12-150ng/ml升高對醛固酮診斷的準(zhǔn)確率達(dá)85%24h尿17-酮類固酮5ml鹽酸防腐，收集24小時尿8.2-17.8mg/24h（男）6-15mg/24h（女）增多：1多見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、垂體功能亢進(jìn)女性多毛癥降低：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥24h尿芳草基扁桃酸停用影響兒茶酚胺代謝或測定藥物<40umol/24h>55umol/24h,嗜鉻細(xì)胞瘤24h尿游離皮質(zhì)醇24h尿,避免過量飲水12.3-103.5ug/24h升高：CS，2次以上超過正常上限5倍以上，可確診CS假陽性：過量飲水≥5L、肝硬化假陰性：周期性皮質(zhì)醇癥、嚴(yán)重腎功能不全當(dāng)前第16頁\共有29頁\編于星期四\8點治療手術(shù)是ACC的主要治療手段手術(shù)指征I-Ⅲ期腫瘤；IV期腫瘤（1）原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶能完全切除者（2）姑息減瘤，目的在于緩解皮質(zhì)醇高分泌，預(yù)后差，生存期<12個月；術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，再次手術(shù)切除，可延長生存手術(shù)范圍：完全切除是獲得長期生存的基礎(chǔ)，應(yīng)完整切除腫瘤包括其周圍脂肪組織、可疑腫瘤受侵區(qū)域及淋巴結(jié)。手術(shù)方式：腹腔鏡腎上腺切除術(shù)

當(dāng)前第17頁\共有29頁\編于星期四\8點當(dāng)前第18頁\共有29頁\編于星期四\8點1嚴(yán)密監(jiān)控血壓和脈搏高血壓改變是腎上腺疾病的主要臨床表現(xiàn)。由于大量分泌兒茶酚胺，外周血管長期處于收縮狀態(tài)，患者血壓升高，心率增快。因此，患者入院后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血壓和脈搏，并做好記錄。術(shù)前需嚴(yán)格控制血壓，讓血壓基本恢復(fù)正常范圍方可手術(shù)，以減少術(shù)中因觸摸和擠壓腫瘤而導(dǎo)致血壓驟升所帶來的危險性。通常給予腎上腺素能受體阻滯劑哌唑嗪。糾正心律失常最常用的藥物是倍它樂克或心得安。術(shù)前用藥不可用阿托品，因為阿托品可抑制迷走神經(jīng)，使心率加速，可誘發(fā)心律失常。術(shù)前護(hù)理當(dāng)前第19頁\共有29頁\編于星期四\8點2.堅持?jǐn)U容由于切除腫瘤后體內(nèi)兒茶酚胺濃度降低，可引起血壓急劇下降，術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)難以糾正的低血容量休克，升壓藥應(yīng)用時間明顯延長，甚至危及生命。為此，術(shù)前5-7日給予中、低分子右旋糖酐、平衡液、0.9%生理鹽水或5%葡萄糖注射液，每日補(bǔ)充液體量在1500ml—3000ml左右，以充分?jǐn)U容。為患者輸液時應(yīng)做好充分的解釋工作，讓患者認(rèn)識到輸液的重要性使其積極配合。必要時可適當(dāng)輸血。術(shù)前護(hù)理當(dāng)前第20頁\共有29頁\編于星期四\8點3、糾正電解質(zhì)失衡由于該類患者食欲缺乏易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為低鉀高鈉，因此應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)水平，及時補(bǔ)充鉀和限制鈉的攝入。該患者有血鉀正常。規(guī)范采血體位，直立及握拳時均可使血清鉀增高，所以，應(yīng)平臥或低半臥位時采血。術(shù)前護(hù)理當(dāng)前第21頁\共有29頁\編于星期四\8點術(shù)前護(hù)理4、營養(yǎng)護(hù)理患者食欲差，根據(jù)患者飲食喜好，針對性制作飲食，必要時請營養(yǎng)科會診。檢查治療間隙，在患者體能允許的情況下，家屬盡量陪患者外出走動，幫助其營養(yǎng)吸收當(dāng)前第22頁\共有29頁\編于星期四\8點術(shù)后護(hù)理5、積極術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)協(xié)助患者做好心電圖、B超、X線胸片、CT、血常規(guī)、電解質(zhì)等各項檢查。完善各項相關(guān)輔查經(jīng)過擴(kuò)容和降壓后，血壓控制在正常范圍，心率＜90次/min，血細(xì)胞＜45%時可施行手術(shù)。手術(shù)以全麻較為安全。因此應(yīng)禁食禁飲12h，并備血以備術(shù)中用。當(dāng)前第23頁\共有29頁\編于星期四\8點術(shù)前護(hù)理6、心理護(hù)理由于長時間下腹部疼痛，缺乏疾病的知識和不了解要進(jìn)行的手術(shù)，患者常表現(xiàn)出焦慮和恐懼。護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)向其講解疾病知識并告知其手術(shù)后可獲得良好的預(yù)后。告訴患者任何情緒波動均可使血壓驟升而出現(xiàn)不良后果。因此要保持心情放松，保持積極樂觀的情緒以使血壓處于穩(wěn)定水平。同時避免單獨(dú)外出，以防意外。不能隨意停藥，以免出現(xiàn)血壓反跳而延期手術(shù)；按時服藥；用藥期間要注意血壓、心率的變化；服藥后臥床休息，避免突然改變體位而發(fā)生低血壓性暈厥，因為這些藥物可引起體位性低血壓。該患者血壓平穩(wěn)。當(dāng)前第24頁\共有29頁\編于星期四\8點

1一般護(hù)理及病情觀察按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理。搬動患者時應(yīng)小心輕穩(wěn)，全麻未醒去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給予心電監(jiān)護(hù)。每30分鐘監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，觀察神志、神經(jīng)反射恢復(fù)情況。嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化，防止血壓忽高忽低。術(shù)后因血循環(huán)中兒茶酚胺迅速下降，外周血管擴(kuò)張，血壓下降，應(yīng)予補(bǔ)液，速度宜稍快，若病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、心慌、血壓驟降或驟升等表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。術(shù)后護(hù)理當(dāng)前第25頁\共有29頁\編于星期四\8點術(shù)后護(hù)理2、體位護(hù)理予半臥位，減輕腹壁切口張力，利于改善呼吸及循環(huán)，局限腹腔滲出液，利于引流液的排出3、管道護(hù)理保持腹膜后引流管和導(dǎo)尿管引流通暢，妥善放置并固定各管道、保持引流管通暢，避免打折、扭曲、堵塞、定時順向擠壓引流管，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量等，一般術(shù)后2～3d引流液少于10ml拔除腹膜后引流管。當(dāng)前第26頁\共有29頁\編于星期四\8點術(shù)后護(hù)理

4、飲食護(hù)理由于患者術(shù)前代謝紊亂，分解代謝增加，消瘦，腹痛、腹瀉、便秘癥狀時有出現(xiàn)。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、低膽固醇和低脂等易消化吸收的食物，并限制鹽和糖的攝入。當(dāng)前第27頁\共有29頁\編于星期四\8點術(shù)后并發(fā)癥處理：1、腎上腺危象：手術(shù)后24～48h如出現(xiàn)軟弱無力、心慌、出汗、惡心、嘔吐及體溫升高、驚厥、嗜睡或出現(xiàn)昏迷等癥狀，應(yīng)警