教學(xué)查房創(chuàng)傷性脾破裂

教學(xué)查房創(chuàng)傷性脾破裂第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六脾臟的解剖特點(diǎn)脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方。與第九到十一肋相對(duì)應(yīng)，長(zhǎng)軸與第十肋一致，正常情況在左肋弓下緣不能觸及。雖有下胸壁、腹壁及隔肌的保護(hù)，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。脾臟損傷居腹腔臟器損傷的首位。第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六脾臟的功能

過濾血儲(chǔ)血、供血產(chǎn)生淋巴細(xì)胞免疫功能脾臟主要的兩個(gè)功能是造血和免疫，造血功能主要是胎兒期，在成人,正常情況下脾臟不再擔(dān)負(fù)造血功能,除非是在少數(shù)病理情況下。但脾臟仍能制造淋巴細(xì)胞等與免疫相關(guān)系的細(xì)胞和物質(zhì).脾臟也是中樞免疫器官之一，是人體最大的淋巴器官。占全身淋巴組織總量的25%，含有大量的淋巴細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞，是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心，通過多種機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用。它還有過濾血液的作用，進(jìn)人人體的細(xì)菌、病毒及其他異物在這里經(jīng)過處理后，被T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的抗體消滅掉；衰老的紅細(xì)胞和血小板在這里被破壞、清除。脾臟還會(huì)對(duì)新生的紅細(xì)胞進(jìn)行必要的“修整”，并貯有大量的血小板。脾臟像浸了血的海綿，貯有較多的血液，當(dāng)人體緊急需要時(shí)，脾就收縮，擠出血液，所以脾還是個(gè)應(yīng)急的小血庫(kù)。第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六病因及分類

開放性損傷多由銳器傷及左上腹造成，如刀刺傷。閉合性損傷多由于摔跌、車禍、拳擊等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%。第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六病理分類

中央型破裂：脾實(shí)質(zhì)深部破裂，表淺實(shí)質(zhì)及脾包膜完好，而在脾髓內(nèi)形成血腫。被膜下破裂：脾包膜下脾實(shí)質(zhì)周邊部分破裂，包膜仍完整，致血液積聚在包膜下。真性破裂：脾包膜與實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂，發(fā)生腹腔內(nèi)大出血。最常見，約占脾破裂的85%。脾破裂分型

第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)

內(nèi)出血癥狀：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細(xì)弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時(shí)間內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡體征腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音，腹脹，腹部腫塊癥狀腹部疼痛，失血性休克癥狀腹膜刺激征：全腹有明顯壓痛及腹肌緊張，以左上腹最明顯。

腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴(kuò)散入整個(gè)腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:紅胞細(xì)計(jì)數(shù)、血紅蛋白呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)可稍增高。診斷性腹腔穿刺術(shù)：疑有脾破裂時(shí)，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結(jié)合病史可診斷。影像學(xué)檢查

B超檢查：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，脾臟增大，尤其對(duì)被膜下脾破裂能及時(shí)做出診斷，是首選的檢查方法。X線檢查：脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側(cè)膈肌升高，活動(dòng)受限制。CT檢查：能清晰地顯示脾臟被膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常。對(duì)診斷脾包膜下血腫和脾實(shí)質(zhì)損傷的準(zhǔn)確性很高。其他影像學(xué)檢查：選擇性腹腔動(dòng)脈造影、放射性核素檢查。第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六處理原則在堅(jiān)持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下，盡量保留脾臟（特別是兒童）。1.非手術(shù)治療

無休克或容易糾正的一過性休克，脾裂傷比較局限、表淺，無合并傷者，可行非手術(shù)治療。2.手術(shù)治療

非手術(shù)治療觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或發(fā)現(xiàn)有其他臟器損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。

手術(shù)方式有保留脾臟手術(shù)和脾切除術(shù)。第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六患者基本資料姓名：性別：女年齡：床號(hào)：住院號(hào)：123456入院診斷：創(chuàng)傷性脾破裂，左側(cè)肋骨骨折，多處軟組織損傷手術(shù)日期：第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六病人資料簡(jiǎn)要病史主訴：外傷致左側(cè)頭胸腹部疼痛三小時(shí)簡(jiǎn)要病史：患者三小時(shí)前因外傷致左側(cè)頭胸腹部疼痛，當(dāng)時(shí)無昏迷，無記憶障礙，無惡心、嘔吐，龍都醫(yī)院建議轉(zhuǎn)我院治療，遂來我院急診外科.就診CT示：1.擬脾破裂伴腹腔積液（血）。2.胰腺脂肪化。3.左側(cè)部分內(nèi)骨骨折，左側(cè)胸腔積液。4.兩肺絮狀影，肺挫傷不排除，局限性肺氣腫。5.左側(cè)額部皮下軟組織腫脹?；颊呒覍僖笞≡菏中g(shù)治療，立即安排住院。第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六體格檢查入院體檢：T:37.0℃，P:90次/分，BP：80/60mmhg，R：20次/分。入院時(shí)平車推入病房。神志清，情緒緊張，痛苦貌。呼吸平穩(wěn)，胸廓擠壓痛陽(yáng)性，叩診清音、對(duì)稱，兩肺呼吸音尚清。腹部平坦，未見明顯胃腸型，腸鳴音存在，未聞及血管雜音。移動(dòng)性濁音（—），左上腹壓痛，無明顯肌緊張、反跳痛，肝、脾肋下未觸及。第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六輔助檢查頭胸腹部腦CT：1.擬脾破裂伴腹腔積液（血）。2.胰腺脂肪化。3.左側(cè)部分內(nèi)骨骨折，左側(cè)胸腔積液。4.兩肺絮狀影，肺挫傷不排除，局限性肺氣腫。5.左側(cè)額部皮下軟組織腫脹。血化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb130g/L，血小板：159*10^9/L，

紅細(xì)胞4.43*10^12/L。生化常規(guī)：葡萄糖6.48mmol/L，血清鈉：133.7mmol/L，血清鉀：3.35mmol/L。

出凝血常規(guī):凝血酶原時(shí)間14.3s，活化部分凝血酶原22.1s，凝血酶時(shí)間16.8s。第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

1健康認(rèn)識(shí)、健康管理形態(tài)2排泄形態(tài)3營(yíng)養(yǎng)、代謝形態(tài)4活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)形態(tài)

戈登11項(xiàng)既往體健，有很好的從醫(yī)性二便正常胃納一般日常生活能力無需幫助5睡眠休息形態(tài)認(rèn)知、感知形態(tài)睡眠一般6患者對(duì)自己的術(shù)后恢復(fù)較關(guān)心第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

7自我感受、自我概念形態(tài)8角色、人際關(guān)系形態(tài)9性、生殖形態(tài)10應(yīng)對(duì)壓力、耐力形態(tài)

戈登11項(xiàng)情緒穩(wěn)定配合治療承當(dāng)母親、妻子的角色、家庭和睦，與病友相處和諧。孕育一子擔(dān)心疾病預(yù)后不良11價(jià)值、信念形態(tài)無宗教信仰第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六術(shù)前護(hù)理問題與診斷P2：組織灌注量不足—與有效循環(huán)血量減少有關(guān)P3：疼痛—與創(chuàng)傷有關(guān)P4：恐懼—與病情危急、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)P1：體液不足：與大量失血、失液有關(guān)第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六術(shù)前護(hù)理措施1.取休克體位：頭抬高20-30°，下肢抬高15-20°，以增加回心血量，同時(shí)做好保暖工作。2.補(bǔ)充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，予備血、交叉配血。3.病情觀察：定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，意識(shí)、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量。4.積極處理原發(fā)?。涸诳剐菘说耐瑫r(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。5.評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。6.心理護(hù)理：注意觀察病人的情緒變化，耐心細(xì)致地進(jìn)行知識(shí)宣教，多與病人交流，解除他們的顧慮。在安慰病人的同時(shí)，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)做到熟練準(zhǔn)確，動(dòng)作要輕，把多種操作相對(duì)集中進(jìn)行，盡量減輕病人的痛苦，使病人感到可以信賴，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六手術(shù)小結(jié)患者在全麻下行“脾切除術(shù)”，術(shù)中見腹腔積血約1500ml。輸血：紅細(xì)胞600ml，血漿500ml。術(shù)后安返病房，神志清，生命體征平穩(wěn)，T:36.0℃，P:82次/分，BP：125/83mmhg，R：19次/分，SPO2：100%。胃腸減壓管在位通暢，無排。腹腔皮管引流在位通暢，引流少量血性液。醫(yī)囑予禁食，心電監(jiān)護(hù)，止血、抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。密切監(jiān)測(cè)生命體征及腹腔引流管色、質(zhì)、量等情況。第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六術(shù)后治療經(jīng)過8/4：患者病情平穩(wěn)，醫(yī)囑予一級(jí)、心電監(jiān)護(hù)，禁食，胃腸減壓，腹腔引流，保留導(dǎo)尿，吸氧，補(bǔ)液，抗炎治療。9/4：患者術(shù)后第一天，小便正常，大便未解，腸鳴音正常，胃腸減壓引流胃液5ml，腹腔引流血液35ml切口敷料外觀干燥。

第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六術(shù)后護(hù)理診斷及措施第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六術(shù)后的護(hù)理診斷舒適度的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)02有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)，脾切除后抵抗力下降有關(guān)04營(yíng)養(yǎng)攝入不足：與術(shù)后禁食、手術(shù)創(chuàng)傷組織修復(fù)需要量增加有關(guān)。03有體液不足的危險(xiǎn)：與術(shù)后禁食、術(shù)中失血有關(guān)01第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六術(shù)后的護(hù)理診斷部分自理受限：予患者術(shù)后臥床、體能虛弱有關(guān)等有關(guān)。06有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)：與活動(dòng)，引流管固定有關(guān)07焦慮：與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)。05潛在并發(fā)癥：腹腔出血、血小板增多、膈下膿腫、靜脈血栓、脾熱、術(shù)后早期腸梗阻08第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

術(shù)后11.遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液治療，維持水、電解質(zhì)平衡；2.定期復(fù)查血生化指標(biāo)，及時(shí)作出調(diào)整。3.注意觀察尿量，心率，血壓及出入量情況。護(hù)理措施明確體液不足的原因，對(duì)癥處理，糾正體液不足目標(biāo)有體液不足的危險(xiǎn)第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

術(shù)后21.生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助患者取半坐臥位，減輕切口張力，定時(shí)翻身。2.評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。3.做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，指導(dǎo)其深呼吸減輕疼痛。4.遵醫(yī)囑常規(guī)鎮(zhèn)痛，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。護(hù)理措施臥位適宜，病人無訴疼痛等不適。目標(biāo)舒適度改變第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入不足31.禁食期間遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡。2.待肛門排氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后根據(jù)醫(yī)囑飲食并觀察進(jìn)食后有無腹脹，腹痛。3.保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。4.遵醫(yī)囑予定期復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解病人營(yíng)養(yǎng)情況。5.關(guān)注患者食欲，在醫(yī)囑飲食許可范圍內(nèi)盡量增加飲食品種，增進(jìn)食欲。護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常目標(biāo)第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六術(shù)后有感染的危險(xiǎn)41.監(jiān)測(cè)生命體征，體溫變化，遵醫(yī)囑予抗炎治療。2.做好病人皮膚創(chuàng)口的護(hù)理，保持敷料清潔干燥。操作遵循無菌原則。3.做好管道護(hù)理，防止管道折疊扭曲，保持引流通暢，引流袋低于創(chuàng)口位置。4.定時(shí)為病人翻身，防止壓瘡，保持病人皮膚清潔干燥。5.監(jiān)測(cè)血生化及血常規(guī)。護(hù)理措施病人未出現(xiàn)感染征象。目標(biāo)第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六術(shù)后51.做好病人的心理護(hù)理，多與患者溝通，對(duì)疑問予以解答，減輕患者焦慮心理。幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.鼓勵(lì)家屬與病人共同面對(duì)疾病，互相支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。3.告知疾病的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施消除病人焦慮心理，積極配合治療目標(biāo)焦慮第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

術(shù)后有管道滑脫的危險(xiǎn)61.妥善固定，班班交接，做好床頭交接班。2.保持引流通暢，防止折疊扭曲。3.觀察并記錄脾窩引流管引流液的量及性狀。4.預(yù)留足夠長(zhǎng)度并指導(dǎo)翻身時(shí)先用手牽引管道。5.保護(hù)引流管口皮膚。護(hù)理措施無發(fā)生管道意外，按期拔管目標(biāo)第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

術(shù)后部分自理受限71.評(píng)估病人的自理能力，鼓勵(lì)最大限度地完成自理活動(dòng)。根據(jù)病人自理能力，制定病人自理活動(dòng)計(jì)劃。2.根據(jù)患者需要，提供生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理。3.臥床期間指導(dǎo)翻身，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。護(hù)理措施患者生活自理，無發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥目標(biāo)第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期