藥學(xué)考研重點(diǎn)總結(jié)

一、抗精神病藥

精神分裂癥發(fā)病機(jī)制：

精神分裂癥是因?yàn)橹心X-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)DA（D2）受體功效亢進(jìn)所致。

抗精神病藥藥理機(jī)制：

阻斷腦內(nèi)DA（D2）受體。

腦內(nèi)DA神經(jīng)系統(tǒng)：

一、吩噻嗪類——氯丙嗪（冬眠靈）

【藥動學(xué)】

口服或注射均易吸收，胃內(nèi)容物可延緩吸收，約90%與血漿蛋白結(jié)合。脂溶性高，可分布于全身各組織，以肝、腦等組織含量較高，腦中為血中10倍。主要經(jīng)肝微粒體藥品代謝酶代謝和與葡萄糖醛酸結(jié)合，首過效應(yīng)顯著。藥品及代謝物經(jīng)腎排泄，半衰期為30小時(shí)。不一樣個(gè)體口服相同劑量，血藥濃度相差可達(dá)10倍，故需注意用藥劑量個(gè)體化。老年患者消除速率慢，應(yīng)調(diào)整用藥劑量。

【作用機(jī)制】

→D2受體阻斷劑。

→對α受體、H1受體、5-HT2受體和M受體也有阻斷作用，所以藥理作用廣泛，副作用也較多。

【藥理作用】

1.對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用

經(jīng)過阻斷DA受體而發(fā)揮——

（1）鎮(zhèn)靜作用和抗精神病作用

（2）鎮(zhèn)吐作用

（3）對體溫調(diào)整作用

（4）加強(qiáng)中樞抑制藥作用

（1）鎮(zhèn)靜作用和抗精神病作用

能消除幻覺、妄想、躁狂，減輕思維和情感障礙等陽性癥狀，使患者恢復(fù)理智、情緒安定、生活自理。用于各型精神分裂癥，躁狂癥。

作用機(jī)制：

阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)、中腦-皮質(zhì)通路D2受體

（2）鎮(zhèn)吐作用

小劑量抑制催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ），反抗去水嗎啡催吐作用。大劑量直接抑制嘔吐中樞。

但不能阻止前庭刺激所致嘔吐。慣用于癌癥、放射病等多個(gè)疾病及藥品引發(fā)嘔吐、頑固性呃逆。

作用機(jī)制：阻斷CTZ和嘔吐中樞D2受體。

（3）對體溫調(diào)整影響

不但使發(fā)燒機(jī)體降溫，亦能使正常體溫下降；降溫作用與環(huán)境溫度關(guān)于。

“冬眠合劑”：氯丙嗪，異丙嗪，哌替啶（杜冷?。?/p>

機(jī)理：抑制下丘腦體溫調(diào)整中樞，干擾其恒溫調(diào)控功效。

人工冬眠——配合物理降溫（冰袋或冰水?。墒够颊唧w溫降至34℃或更低，同時(shí)能降低機(jī)體對各種傷害性刺激反應(yīng)。常配合物理降溫用于低溫麻醉，或在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥和甲狀腺危象等輔助治療時(shí)與其余中樞抑制藥組成冬眠合劑。

（4）加強(qiáng)中樞抑制藥作用：使麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥、解熱鎮(zhèn)痛藥和乙醇作用增強(qiáng)。

2.對內(nèi)分泌系統(tǒng)影響

阻斷結(jié)節(jié)-漏斗系統(tǒng)中D2亞型受體可影響下丘腦分泌多個(gè)激素釋放

催乳素分泌↑

促性腺激素釋放因子↓

生長素↓

氯丙嗪對中樞作用及其臨床意義作用部位臨床意義A.中腦-皮層和中腦-邊緣系統(tǒng)D2受體精神分裂癥B.抑制延腦第四腦室底部催吐化學(xué)感受區(qū)D2受體止吐C.抑制體溫調(diào)定點(diǎn)D2受體人工冬眠D.阻斷（垂體）結(jié)節(jié)-漏斗通路D2受體內(nèi)分泌反應(yīng)——

催乳素分泌↑

促性腺激素釋放因子↓

生長素↓E.阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路D2受體錐體外系反應(yīng)——

藥源性帕金森綜合征；

靜坐不能；

急性肌張力障礙F.長久阻斷突觸后DA受體，黑質(zhì)-紋狀體通路D2受體上調(diào)錐體外系反應(yīng)——

遲發(fā)性運(yùn)動障礙：

出現(xiàn)口-舌-頰三聯(lián)癥3.對植物神經(jīng)系統(tǒng)（自主神經(jīng)系統(tǒng)）作用

阻斷α受體：與氯丙嗪抑制血管運(yùn)動中樞相協(xié)同，致使血管擴(kuò)張，BP下降；可翻轉(zhuǎn)腎上腺素升壓作。

阻斷M受體：作用弱，無臨床意義。

【不良反應(yīng)】

1.常見不良反應(yīng)

●中樞抑制癥狀（嗜睡、冷淡、無力等）；

●M受體阻斷癥狀（視力含糊、口干、便秘、無汗和眼內(nèi)壓升高等），青光眼患者禁用。

●α受體阻斷癥狀（鼻塞、血壓下降、直立性低血壓及心悸等）——不能用腎上腺素糾正，用去甲腎上腺素。

2.錐體外系反應(yīng)

氯丙嗪

精神病藥氯丙嗪，阻斷受體多巴胺，

鎮(zhèn)靜止吐兼降溫，人工冬眠顯奇效，

長久用藥毒性大，震顫麻痹低血壓。

其余吩噻嗪類藥品

——奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪

共同特點(diǎn)：抗精神病作用強(qiáng)；

鎮(zhèn)靜作用弱；

錐體外系反應(yīng)顯著

——硫利達(dá)嗪

鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，療效不及氯丙嗪，但錐體外系不良反應(yīng)小，老年患者易耐受。

氯氮平

【藥理作用和臨床應(yīng)用】

特異性阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)D4亞型受體，而對黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)D2和D3亞型受體親和力小。還選擇性阻斷5-HT2A受體，協(xié)調(diào)5-HT和DA系統(tǒng)平衡和相互作用。

治療急、慢性精神分裂癥，而且對其余藥品無效病例，包含慢性精神分裂癥退縮等陰性癥狀仍有很好療效；也可用于氯丙嗪引發(fā)遲發(fā)運(yùn)動障礙。

【不良反應(yīng)】

幾無錐體外系反應(yīng)及內(nèi)分泌方面不良反應(yīng)。其余有流涎、便秘、發(fā)燒、粒細(xì)胞降低。

A型題

氯丙嗪引發(fā)錐體外系反應(yīng)機(jī)制是（）

A.阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)多巴胺受體

B.阻斷黑質(zhì)-紋狀體多巴胺受體

C.阻斷中腦-皮質(zhì)多巴胺受體

D.阻斷結(jié)節(jié)-漏斗部多巴胺受體

E.阻斷腦內(nèi)M受體[答疑編號]

【正確答案】B

氯丙嗪過量中毒引發(fā)低血壓應(yīng)選?。ǎ?/p>

A.腎上腺素

B.酚妥拉明

C.異丙腎上腺素

D.去甲腎上腺素

E.多巴胺[答疑編號]

【正確答案】D一、阿片類鎮(zhèn)痛藥

阿片是罌粟果漿汁干燥物，含20多個(gè)生物堿，分為：

菲類（嗎啡、可待因等）

異喹啉類（罌粟堿等）

嗎啡

[鎮(zhèn)痛機(jī)制]

嗎啡+阿片受體→藥理作用

嗎啡類藥品與阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽樣作用

[鎮(zhèn)痛機(jī)制]

嗎啡激動不一樣部位阿片受體效應(yīng)：

①脊髓羅氏膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)

——鎮(zhèn)痛；

②邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑——鎮(zhèn)靜、欣快（成癮性）；

③延腦孤束核——鎮(zhèn)咳、抑制呼吸；

④中腦蓋前核——縮瞳；

⑤極后區(qū)——惡心、嘔吐；

阿片受體類型：μ（產(chǎn)生成癮性）、κ、δ、σ

[藥動學(xué)]

1.口服易吸收，但首關(guān)效應(yīng)顯著，生物利用度低，故常注射給藥。

2.1/3與血漿蛋白結(jié)合，游離型嗎啡快速分布于全身組織，極少許經(jīng)過血-腦脊液屏障進(jìn)入中樞發(fā)揮作用。

3.60%～70%在肝中與葡萄糖醛酸結(jié)合，10%脫甲基生成去甲嗎啡；主要代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡萄糖苷酸鎮(zhèn)痛活性顯著強(qiáng)于嗎啡。

4.代謝物及原形主要經(jīng)腎排泄，少許經(jīng)膽汁排泄和乳汁排泄，t1/2約2.5～3h。

5.也可經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，故臨產(chǎn)前及哺乳期婦女禁用嗎啡。

[藥理作用]

1.中樞作用

（1）鎮(zhèn)痛：慢性鈍痛＞急性銳痛，一次給藥，作用連續(xù)4～5h；作用強(qiáng)，選擇性高；意識清楚。

（2）鎮(zhèn)靜、致欣快——消除疼痛引發(fā)焦慮、擔(dān)心、恐懼等不良情緒，提升對疼痛耐受力。

（3）抑制呼吸——降低呼吸中樞對CO2敏感性并直接抑制呼吸中樞。

治療量：呼吸頻率減慢；

急性中毒：呼吸頻率3-4次/分，給予中樞興奮藥解救。

呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死主要原因。

（4）其余：縮瞳、鎮(zhèn)咳、引發(fā)嘔吐

中毒時(shí)瞳孔極度縮小，針尖樣瞳孔為其中毒特征；

嗎啡可抑制咳嗽中樞，產(chǎn)生強(qiáng)大鎮(zhèn)咳作用，對多個(gè)原因引發(fā)咳嗽都有效，但易成癮，臨床慣用可待因代替

嗎啡可興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)而致惡心、嘔吐；

嗎啡可抑制下丘腦釋放促性腺激素釋放激素和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，從而降低血漿促腎上腺皮質(zhì)激素、黃體生成素、卵泡刺激素濃度。

2.外周作用：

（1）心血管系統(tǒng)

②抑制呼吸_CO2積蓄_腦血管擴(kuò)張_顱內(nèi)壓增高

（2）消化系統(tǒng)（平滑肌張力升高）

①便秘：

胃竇張力增加——胃排空速度減慢；

小腸、結(jié)腸張力增加——推進(jìn)性蠕動減慢或消失；

中樞抑制——便意遲鈍；

②興奮膽道Oddi括約?。?/p>

膽道和膽囊內(nèi)壓增加——膽絞痛；

③抑制膽汁、胰液和腸液分泌。

（3）免疫系統(tǒng)

嗎啡對免疫系統(tǒng)有抑制作用，包含抑制淋巴細(xì)胞增殖、降低細(xì)胞因子分泌、減弱自然殺傷細(xì)胞細(xì)胞毒作用；也可抑制人類免疫缺點(diǎn)病毒（HIV）蛋白誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，這可能是嗎啡吸食者易感HIV病毒主要原因。

[臨床應(yīng)用]

1.鎮(zhèn)痛：

適應(yīng)證：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、晚期癌痛；

膽絞痛和腎絞痛：加M受體阻斷藥；

心肌梗死性心前區(qū)劇痛——鎮(zhèn)靜和擴(kuò)血管；

3.止瀉：阿片酊或復(fù)方樟腦酊；

4.咳嗽：可待因用于激烈無痰干咳；

5.復(fù)合麻醉：鎮(zhèn)靜、止痛、抗焦慮——麻醉前給藥。

[不良反應(yīng)]

1.治療量時(shí)副作用：

惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛、直立性低血壓和免疫抑制等；

2.急性中毒：（用量過大）

表現(xiàn)：昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸抑制、血壓下降、紫紺、少尿、體溫下降，甚至呼吸麻痹；

搶救：人工呼吸，給氧，呼吸抑制——納洛酮（阿片受體拮抗劑）。

3.耐受性：藥品連續(xù)應(yīng)用后，機(jī)體對藥品反應(yīng)強(qiáng)度遞減。表現(xiàn)為使用劑量逐步增大和用藥間隔時(shí)間縮短。

4.成癮性：表現(xiàn)為軀體依賴性和精神依賴性，停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀，甚至意識喪失，病人精神出現(xiàn)變態(tài)，有顯著強(qiáng)迫性覓藥行為等。

戒斷癥狀：停藥后出現(xiàn)興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識喪失等。

成癮性治療：

藥品：美沙酮或二氫埃托啡

單獨(dú)或聯(lián)合治療，6～7天可基本脫癮。聯(lián)合應(yīng)用，治療期間情緒穩(wěn)定，不出現(xiàn)戒斷癥狀，且不易出現(xiàn)美沙酮或二氫埃托啡依賴性。

小毒替大毒！

5.禁忌證：

禁用于分娩止痛和哺乳婦女止痛，支氣管哮喘及肺心病患者，顱高壓患者。

鎮(zhèn)痛藥

強(qiáng)力鎮(zhèn)痛有嗎啡，重復(fù)應(yīng)用易成癮

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑呼吸，擴(kuò)張血管低血壓

燒傷創(chuàng)傷癌疼痛，急性左衰肺水腫

膽腎絞痛加解痙，心肌梗死緩劇痛

急性腹瀉阿片酊，人工合成哌替啶

鎮(zhèn)痛隨弱成癮輕，甲基嗎啡可待因

中等疼痛劇干咳，效力不及弱嗎啡

嗎啡中毒納洛酮，噴他左辛見產(chǎn)科

禁忌：休克昏迷肺不全，分娩哺乳支哮喘。

【A型題】嗎啡鎮(zhèn)痛作用部位是

A.腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)

B.腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)

C.紋狀體

D.中腦蓋前核

E.大腦邊緣系統(tǒng)[答疑編號70024310]

【正確答案】B

【A型題】關(guān)于嗎啡作用描述錯(cuò)誤是

A.引發(fā)體位性低血壓

B.治療心源性哮喘

C.呼吸抑制

D.降低胃腸平滑肌張力

E.強(qiáng)而持久鎮(zhèn)痛作用[答疑編號70024310]

【正確答案】D

【A型題】以下哪項(xiàng)不是嗎啡禁忌證

A.慢性呼吸道阻塞性疾病

B.支氣管哮喘和肺心病

C.顱內(nèi)壓升高

D.心源性哮喘

E.分娩止痛[答疑編號70024310]

【正確答案】D第二十八節(jié)腎上腺皮質(zhì)激素類藥

考情分析腎上腺皮質(zhì)激素類藥1.糖皮質(zhì)激素藥理作用、作用機(jī)制、藥動學(xué)特點(diǎn)、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及禁忌證2.促皮質(zhì)素和鹽皮質(zhì)激素藥品作用和臨床應(yīng)用

一、糖皮質(zhì)激素

【藥動學(xué)】

吸收：口服、注射均可吸收，亦可從皮膚、黏膜吸收

分布：入血后90%與血漿蛋白及皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合，肝腎功效障礙時(shí)，血漿蛋白和皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白降低，結(jié)合型藥品降低，游離型藥品增多，藥效增強(qiáng)。

雌激素可使皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白合成增加，使游離型藥品降低，藥效減弱。

代謝：經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，可松與潑尼松等第11位碳原子（C11）上氧，在肝中轉(zhuǎn)化為羥基，生成氫化可松和潑尼松龍方有活性，所以，嚴(yán)重肝功效不全患者只宜用氫化可松或潑尼松龍。

排泄：腎臟排泄，肝腎功效不良時(shí)，半衰期延長。

苯巴比妥、苯妥英鈉和利福平等肝藥酶誘導(dǎo)劑與皮質(zhì)激素適用時(shí)，則加緊其分解，故需增加用量。

【慣用藥品】——了解內(nèi)容

【藥理作用】

（1）抗炎作用

特點(diǎn)：

1）對各種原因引發(fā)炎癥都有效

2）對炎癥各期都有效

3）抗炎不抗菌

應(yīng)用：

1）急性炎癥（早期）：降低滲出，緩解紅/腫/熱/痛。

2）慢性炎癥（晚期）：減輕疤痕和粘連。

抗炎作用機(jī)理——基因效應(yīng)

1）抑制炎癥相關(guān)因子基因轉(zhuǎn)錄；

如：PG↓、白三烯（LTS）↓、NO↓、

緩激肽↓、炎性細(xì)胞因子↓

2）促進(jìn)抗炎因子基因表示；

如：脂皮素↑

3）抑制炎癥相關(guān)受體基因表示；

（2）對免疫系統(tǒng)抑制作用機(jī)制：

☆妨礙淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，破壞淋巴細(xì)胞。

☆大劑量抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞過程，使抗體生成降低，抑制補(bǔ)體參加抗原抗體反應(yīng)。

☆小劑量抑制細(xì)胞免疫，大劑量抑制體液免疫

（3）抗毒作用

不能中和細(xì)菌毒素，但可提升機(jī)體對內(nèi)毒素耐受力，緩解毒血癥狀；

◆降低內(nèi)熱源產(chǎn)生，降低體溫調(diào)定點(diǎn)對內(nèi)熱源敏感性，可快速退熱；

◆穩(wěn)定溶酶體膜，降低心肌抑制因子形成；

（4）對血液和造血系統(tǒng)影響

增加紅細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞數(shù)量（中性粒數(shù)量增加，但功效下降）

降低血液中淋巴細(xì)胞、嗜酸、堿性粒細(xì)胞數(shù)量

也能增加血紅蛋白、纖維蛋白原含量和縮短凝血時(shí)間。

（5）抗休克作用

√維持糖皮質(zhì)激素對兒茶酚胺“允許作用”

√降低NO過量生成

√升高血糖

√抑制免疫反應(yīng)與炎癥

（6）中樞作用

提升中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠等，偶可誘發(fā)精神失常，大劑量有時(shí)可致兒童驚厥或癲癇樣發(fā)作。

（7）糖皮質(zhì)激素非基因介導(dǎo)效應(yīng)

1.抗過敏

2.負(fù)反饋調(diào)整

【臨床應(yīng)用】

1.代替療法治療急性或慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥、腦垂體功效減退癥以及作為腎上腺次全切除術(shù)后補(bǔ)充。

2.急性嚴(yán)重感染短用、先停、適用足量敏感抗生素、病毒和真菌感染通常不用。

3.本身免疫性疾病和過敏性疾病主要利用抑制免疫作用使癥狀緩解。如本身免疫性疾病、過敏性疾病、臟器移植后排斥反應(yīng)和支氣管哮喘。

4.解除炎癥癥狀及抑制瘢痕形成早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防或減輕腦膜、胸膜、腹膜、心包、關(guān)節(jié)以及眼部等主要器官炎癥損害；炎癥后期可抑制粘連、阻塞，改進(jìn)瘢痕過分形成造成功效障礙。

5.血液病可用于急性淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴瘤等，停藥后易復(fù)發(fā)。

6.皮膚病如接觸性皮炎、濕疹、銀屑病、神經(jīng)性皮炎等。

【不良反應(yīng)】

1.連續(xù)超生理劑量使用引發(fā)不良反應(yīng)：

醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功效亢進(jìn)（柯興氏癥）——

※誘發(fā)和加重感染；

※誘發(fā)和加重潰瘍；

※誘發(fā)和加重胰腺炎和脂肪肝；

※骨質(zhì)疏松骨壞死；

※抑制創(chuàng)口愈合，影響生長發(fā)育；

※其它：誘發(fā)和加重精神病、癲癇、糖尿病、高血壓、升高眼內(nèi)壓引發(fā)青光眼、白內(nèi)障（兒童更易發(fā)生）、致畸。

※柯興氏綜合征：

滿月臉、水牛背、腹部肥胖、四肢消瘦；

皮膚菲薄、易于感染、不易愈合；

高血壓、高血糖、低血鉀；

食欲增加、消化性潰瘍；

負(fù)氮平衡、骨質(zhì)疏松、骨壞死；

致欣快、失眠、誘發(fā)精神癥狀、癲癇；

2.停藥反應(yīng)：

※醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)不全

※反跳現(xiàn)象

※醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)不全

——長時(shí)間大劑量使用糖皮質(zhì)激素造成腎上腺皮質(zhì)萎縮現(xiàn)象。

表現(xiàn)：惡心、嘔吐、食欲不振、肌無力、低血糖、低血壓等；

防治：

①逐步減量、不可驟然停藥；

②每日維持量或采取隔日療法；

③停藥后如遇應(yīng)激情況應(yīng)及時(shí)給與足量GCS。

※反跳現(xiàn)象

（1）長久用藥因減量太快或驟燃停藥所致原病復(fù)發(fā)或加重現(xiàn)象稱為“反跳現(xiàn)象”。

（2）長久用藥因減量太快或驟燃停藥時(shí)有些病人出現(xiàn)原來疾病沒有癥狀，如肌痛，肌強(qiáng)直、關(guān)節(jié)痛、疲乏無力、情緒消沉、發(fā)燒等，稱為“停藥癥狀”。

【禁忌征】

（1）抗菌藥品不能控制病毒、真菌等感染、活動性結(jié)核病

（2）骨質(zhì)疏松癥、骨折或創(chuàng)傷修復(fù)期

（3）高血壓、糖尿病及心或腎功效不全者

（4）妊娠早期及產(chǎn)褥期

（5）有癲癇病、精神病史者

【使用方法與用量】

大劑量沖擊療法

·適適用于急性、重度、危及生命疾病搶救

通常劑量長久療法

·多用于結(jié)締組織病和腎病綜合征等

小劑量代替療法

·腎上腺皮質(zhì)功效全腺垂體功效減退

糖皮質(zhì)激素

激素復(fù)雜但易記，

密碼54321，

一進(jìn)一退五誘發(fā)，

四種給法要熟悉。

注——

5：五抗（抗炎，抗毒，抗休克，抗免疫，抗血液5疾病。）

4：四大代謝（蛋白，脂肪，糖，水鹽）

3：三大系統(tǒng)（神經(jīng)，消化，循環(huán)）

2：兩類組織（肌肉，骨）

1：一個(gè)負(fù)反饋（腎上腺皮質(zhì)反饋軸）

一進(jìn)：醫(yī)原性腎上腺皮質(zhì)功效亢進(jìn)。一退：腎上腺皮質(zhì)功效減退。

五誘發(fā)：誘發(fā)加重感染，誘發(fā)潰瘍、糖尿病、精神病、ＨＢＰ。

四種給藥法：1.小劑量代替；2.通常劑量長程；

3.大劑量突擊療法；4.隔日療法。

二、鹽皮質(zhì)激素

包含：醛固酮，Ⅱ-去氧皮質(zhì)酮及皮質(zhì)酮

作用：排K+、留Na+，潴水

【應(yīng)用】

代替療法：慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥

（阿狄森?。?/p>

【不良反應(yīng)】

水鈉潴留、低鉀血癥、高血壓、心臟擴(kuò)大等

三、促皮質(zhì)素

促皮質(zhì)素（corticotropin）全名是促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），為垂體前葉嗜堿細(xì)胞合成并分泌。其合成與分泌受下丘腦促皮質(zhì)素釋放激素（CRH）調(diào)整，對維持機(jī)體腎上腺正常形態(tài)和功效有主要作用。

ACTH主要功效是促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素，其中以氫化可松為主，其作用需要依賴腎上腺皮質(zhì)功效完好。ACTH只能注射使用，但顯效慢，不適適用于搶救。臨床上主要用于診療腦垂體一腎上腺皮質(zhì)功效水平，以及長久皮質(zhì)激素治療后撤停，以防腎上腺皮質(zhì)功效不全。

【例題】糖皮質(zhì)激素用于治療急性嚴(yán)重感染主要目標(biāo)是

A.增強(qiáng)機(jī)體抵抗力

B.增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激性

C.減輕炎癥反應(yīng)

D.減輕后遺癥

E.緩解癥狀幫助病人度過危險(xiǎn)期[答疑編號]

【正確答案】E

【例題】以下哪一項(xiàng)不屬于糖皮質(zhì)激素禁忌證

A.曾患嚴(yán)重精神病

B.活動性消化性潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)

C.非特異性角膜炎

D.創(chuàng)傷修復(fù)期、骨折

E.嚴(yán)重高血壓、糖尿病[答疑編號]

【正確答案】C

【例題】中毒性休克需用糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)采取以下哪種方式

A.大劑量肌肉注射

B.小劑量重復(fù)靜脈點(diǎn)滴給藥

C.大劑量突擊靜脈給藥

D.一次負(fù)荷量肌肉注射給藥，然后靜脈點(diǎn)滴維持給藥

E.小劑量快速靜脈注射[答疑編號]

【正確答案】C

【例題】糖皮質(zhì)激素類藥不具備作用是

A.抗炎

B.抗菌

C.興奮中樞

D.免疫抑制

E.抗休克[答疑編號]

【正確答案】B第三十一節(jié)胰島素及口服降糖藥

考情分析1.胰島素及其類似物藥理作用、類別特點(diǎn)、應(yīng)用及主要不良反應(yīng)2.口服降血糖藥磺酰脲類作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和藥品相互作用

雙胍類藥品藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)

α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)

噻唑烷二酮類作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和藥品相互作用

非磺酰脲類胰島素促泌劑作用特點(diǎn)

其它降糖藥作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用

一、胰島素及其類似物

1.胰島素及其類似物

【藥理作用】

∽降血糖；

∽促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；

胰島素降糖機(jī)制（對物質(zhì)代謝作用）

低血糖反應(yīng)防治——

發(fā)生：胰島素劑量過大、未按時(shí)進(jìn)餐、肝腎功效不全、升血糖反應(yīng)有缺點(diǎn)者。

早期癥狀表現(xiàn)：

短效制劑——饑餓感、心跳加緊、出汗、焦慮、震顫等，嚴(yán)重者引發(fā)昏迷、驚厥及休克，甚至腦損傷及死亡；

長久有效胰島素——以頭痛和精神、運(yùn)動障礙為主要表現(xiàn)。

預(yù)防及緩解方法：應(yīng)教會病人熟知反應(yīng)癥狀，方便及早發(fā)覺和進(jìn)餐，或飲用糖水等。

搶救：嚴(yán)重者應(yīng)立刻靜脈注射50%葡萄糖。

【類別特點(diǎn)】

1.超短效：

品種：門冬胰島素；賴脯氨酸胰島素。

作用：代替餐時(shí)胰島素；

缺點(diǎn)：用藥后10分鐘必須進(jìn)食，不然會出現(xiàn)低血糖；

2.短效：

品種：通常慣用胰島素，屬現(xiàn)在最慣用劑型。

作用：代替餐時(shí)胰島素，餐前半小時(shí)注射；

缺點(diǎn)：餐前30min不易把握，血糖波動大；

3.中效能胰島素：

品種：低精蛋白鋅胰島素。

作用：代替基礎(chǔ)胰島素，睡前給藥。

缺點(diǎn)：有峰值而易產(chǎn)生夜間低血糖，需睡前加餐；

4.長久有效胰島素：

品種：精蛋白鋅胰島素。

作用：代替基礎(chǔ)胰島素，可降低注射次數(shù)。

缺點(diǎn)：單獨(dú)使用不穩(wěn)定，臨床應(yīng)用較少。

5.超長久有效胰島素：

品種：甘精胰島素。

作用：代替基礎(chǔ)胰島素，長久有效、平穩(wěn)、無峰值，是胰島素制劑中代替基礎(chǔ)胰島素最好一個(gè)。

6.預(yù)混胰島素：

品種：諾和靈、諾和靈50R、優(yōu)泌林。

作用：長久有效+短效，使用方便，可降低注射次數(shù)。

缺點(diǎn)：不良反應(yīng)多，必須配合更為固定生活方式，不然易出現(xiàn)低血糖。

【臨床應(yīng)用】

1.糖尿病

①對1型糖尿病是惟一有效藥品，首選；

②經(jīng)飲食和口服降糖藥品治療無效2型糖尿??；

③發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥（如酮癥酸血癥、高滲性昏迷或乳酸酸中毒）糖尿病；

④有合并癥：如重度感染、高熱、妊娠、分娩及大手術(shù)等糖尿病。

2.其余

（1）高鉀血癥：因?yàn)橐葝u素及葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃瓡r(shí)，可將K+帶入細(xì)胞，故可將胰島素加入葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注治療高鉀血癥。

（2）糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀：適用葡萄糖、胰島素和氯化鉀液（GIK極化液）靜脈滴注，促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞。用于心肌梗死早期，可防治心肌病變時(shí)心律失常，降低死亡率。

【不良反應(yīng)】

﹥低血糖癥：為最常見不良反應(yīng)；

﹥耐受性（胰島素抵抗）；

﹥變態(tài)反應(yīng)：蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、極個(gè)別可見過敏性休克；

﹥注射局部有紅腫、硬結(jié)、脂肪萎縮。

二、口服降糖藥

（一）磺酰脲類

第一代：甲苯磺丁脲（甲糖寧，D-860。1954年）

氯磺丙脲（P-607）

第二代：格列本脲（優(yōu)降糖）

格列喹酮（糖適平）

格列吡嗪（吡磺環(huán)己脲，美吡達(dá)）

格列齊特（甲磺吡脲，達(dá)美康）

格列波脲（克糖利）

第三代：格列美脲

【作用機(jī)制】

對胰島功效尚存（≥30%）病人有效

作用：——降血糖

①刺激胰島素釋放

②降低胰島素代謝

③增強(qiáng)靶細(xì)胞對胰島素敏感性

④增加胰島素與其受體結(jié)合與及受體結(jié)合能力

機(jī)制：

藥品與磺酰脲類受體結(jié)合→阻滯ATP敏感鉀通道→阻止鉀外流→細(xì)胞膜去極化→電壓依賴性鈣通道開放→胞外鈣內(nèi)流→觸發(fā)胞吐作用→胰島素釋放

【臨床應(yīng)用】

主要用于單用飲食治療不能控制非胰島素依賴型糖尿病。

亦有利用其與胰島素有相加作用，用于對胰島素有耐受性患者，可降低胰島素用量。

氯磺丙脲可用于尿崩癥。

【不良反應(yīng)】

﹥胃腸不適

﹥皮膚過敏

﹥嗜睡、眩暈、神經(jīng)痛

﹥黃疸和肝損害，氯磺丙脲尤較多見

﹥白細(xì)胞和血小板降低及溶血性貧血

﹥持久性低血糖癥

﹥長其應(yīng)用可能引發(fā)甲狀腺功效減退

﹥致畸作用，孕婦禁用

【藥品相互作用】

水楊酸類、磺胺類、雙香豆素類、抗痛風(fēng)藥、乙醇、單胺氧化酶抑制劑、氯霉素、抗真菌藥氟康唑、咪康唑、甲氨蝶呤等，與磺酰脲類適用可產(chǎn)生嚴(yán)重低血糖。

可能是競爭代謝酶原因。與血漿蛋白競爭性結(jié)合使游離藥品增加也起部分作用。

降低磺酰脲類藥品作用藥品包含：噻嗪類和強(qiáng)利尿藥、皮質(zhì)激素。

（二）雙胍類

降血糖

降血脂

降體重

【慣用藥品】

甲福明（二甲雙胍，降糖片）

苯乙福明（苯乙雙胍，降糖靈）

【藥理作用】

﹥增加肌肉組織（無氧酵解）、脂肪組織、肝細(xì)胞等周圍組織對中糖攝取和利用。

﹥降低葡萄糖等在腸道吸收

﹥改進(jìn)胰島素與其受體結(jié)合和受體后機(jī)制，增強(qiáng)胰島素作用

﹥抑制胰高血糖素釋放

【作用特點(diǎn)】

不依賴胰島素β細(xì)胞功效；

不引發(fā)低血糖；

對正常人無降糖作用。

【臨床應(yīng)用】

①肥胖Ⅱ型糖尿病或飲食控制未成功患者；

②輕、中度2型糖尿?。簡斡?；

③與胰島素及/或磺酰脲類適用于中、重度病人。

【不良反應(yīng)】

①胃腸道反應(yīng)，口內(nèi)金屬味；

②乳酸血癥、酮血癥：苯乙雙胍發(fā)生率高（國外停用）；

③葉酸、維生素B12缺乏：因降低其在腸道內(nèi)吸收；

④苯乙雙胍不良反應(yīng)多，有致盲報(bào)道，現(xiàn)少用。

（三）α-葡萄糖苷酶抑制劑

【慣用藥品】

阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等

【機(jī)制】

在小腸刷狀緣競爭性抑制α-葡萄糖苷酶，從而降低淀粉、糊精、雙糖在小腸吸收，使正常和糖尿患者飯后高血糖降低。

不刺激胰島素分泌，故不造成低血糖。

【臨床應(yīng)用】

各型糖尿病。可單用于老年患者或餐后顯著高血糖患者。通常與口服降糖藥或胰島素適用。

【不良反應(yīng)】主要副作用為胃腸道反應(yīng)。

碳水化合物在腸道分解和吸收障礙，滯留時(shí)間延長，因而造成細(xì)菌酵解產(chǎn)氣增加，可產(chǎn)生腸道多氣、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)。

用藥期間需限制單糖攝入量。

（四）噻唑烷二酮類——胰島素增敏劑

【慣用藥品】羅格列酮

吡格列酮

曲格列酮

環(huán)格列酮

恩格列酮

【藥理作用】

1.降血糖作用：該類藥品對胰島素分泌沒有影響，需要有胰島素存在時(shí)，才能產(chǎn)生效應(yīng)。主要經(jīng)過增加肌肉及脂肪組織對胰島素敏感性而發(fā)揮降血糖作用。

2.糾正脂質(zhì)代謝紊亂：糾正胰島素抵抗患者脂質(zhì)代謝異常，降低血中非酯化脂肪酸和三酰甘油含量，增加高密度脂蛋白水平。

【臨床應(yīng)用】

﹥可單獨(dú)應(yīng)用，也可與胰島素或其余口服降血糖藥品適用。

﹥對還有一定胰島功效、以胰島素抵抗為主患者和其余降血糖藥療效不佳2型糖尿病患者，單獨(dú)使用有效。

﹥尤其適合于合并高血壓、血脂異常患者應(yīng)用。

﹥1型糖尿病、2型糖尿病胰島嚴(yán)重?fù)p害者，單獨(dú)使用是無效。

【例題】

胰島功效喪失時(shí)，仍具降血糖作用藥品有

A.苯乙雙胍

B.甲磺丁脲

C.瑞格列奈

D.格列本脲

E.胰高血糖素樣肽-1[答疑編號]

【正確答案】A

【例題】磺酰脲類降血糖作用主要機(jī)制是

A.促進(jìn)葡萄糖分解

B.增強(qiáng)胰島素作用

C.刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素

D.抑制胰高血糖素分泌

E.使細(xì)胞內(nèi)cAMP降低[答疑編號]

【正確答案】C第十七節(jié)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥與抗痛風(fēng)藥

（非甾體抗炎藥）解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥與抗痛風(fēng)藥1.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（1）阿司匹林藥理作用、作用機(jī)制、藥動學(xué)特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)（2）對乙酰氨基酚、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、塞來昔布作用特點(diǎn)與應(yīng)用2.抗痛風(fēng)藥秋水仙堿、別嘌醇、丙磺舒等抗痛風(fēng)藥作用和應(yīng)用

一、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

【機(jī)制】

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用機(jī)制在于抑制前列腺素合成所必需環(huán)氧酶（COX），干擾前列腺素合成。

COX有兩種同工酶，即COX-1和COX-2。

COX-1為結(jié)構(gòu)型，是存在于胃、血管及腎等正常組織中，參加調(diào)整血管舒縮、血小板聚集、胃粘膜血流、胃液分泌及腎臟功效，主要具備生理性保護(hù)作用。

COX-2為誘導(dǎo)型，在炎癥時(shí)由多個(gè)損傷因子和細(xì)胞因子誘導(dǎo)表示，促使合成對應(yīng)PGs（前列腺素類），參加發(fā)燒、疼痛、炎癥等病理過程。

【解熱鎮(zhèn)痛消炎藥分類】

1.非選擇性環(huán)氧酶抑制藥：

對COX-1和COX-2沒有選擇性，都有抑制作用。

①水楊酸類：水楊酸鈉，乙酰水楊酸（阿司匹林）

②苯胺類：撲熱息痛（對乙酰氨基酚）

③吡唑酮類：保泰松

④其余：吲哚美辛，布洛芬，舒林酸，雙氯酚酸，吡羅昔康

2.選擇性環(huán)氧酶抑制藥：

選擇性抑制COX-2，而對COX-1抑制作用弱。

解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用增強(qiáng)，而胃腸道不良反應(yīng)減輕。

包含：尼美舒利、塞來昔布、美洛昔康、羅非昔布等。

（一）水楊酸類

阿司匹林（乙酰水楊酸）

【藥動學(xué)】

體內(nèi)過程：口服后易從胃和小腸上部吸收。吸收過程中和吸收后，可被胃腸黏膜、血漿、紅細(xì)胞和肝臟酯酶快速水解，產(chǎn)生水楊酸，故阿司匹林t1/2僅有15min左右。代謝產(chǎn)物水楊酸以鹽形式存在，具備藥理活性。

分布：水楊酸與血漿蛋白結(jié)合率為80%～90%，游離型可分布于全身組織，也能進(jìn)入關(guān)節(jié)腔、腦脊液、乳汁和胎盤。

代謝：主要經(jīng)肝藥酶代謝。

排泄：

①約25%以原形由腎臟排泄，其余與甘氨酸和葡萄糖醛酸結(jié)合后隨尿液排出。

②改變尿液PH值，使尿液堿化，可加速排泄。

【藥理作用】

一、解熱鎮(zhèn)痛作用：

較強(qiáng)，適適用于感冒發(fā)燒、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)、神經(jīng)痛和癌癥患者輕、中度疼痛等。

解熱鎮(zhèn)痛藥與氯丙嗪降溫作用比較

解熱鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛作用比較

二、抗炎抗風(fēng)濕作用：

作用較強(qiáng)，但用量要比解熱鎮(zhèn)痛劑量大1～2倍，最好用至最大耐受量（口服每日3～4g）。

急性風(fēng)濕熱患者服用后24～48h內(nèi)退熱，緩解關(guān)節(jié)紅腫及劇痛，血沉減慢。因控制急性風(fēng)濕熱療效確切，故用于該病判別診療。

治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可使關(guān)節(jié)炎癥消退，疼痛減輕。用藥量已靠近輕度中毒水平，應(yīng)監(jiān)測患者血藥濃度，確保治療安全性和有效性。

解熱鎮(zhèn)痛藥與糖皮質(zhì)激素類藥品抗炎作用比較解熱鎮(zhèn)痛藥糖皮質(zhì)激素類藥抗炎機(jī)制抑制外周PGs合成結(jié)合細(xì)胞內(nèi)因子→細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)↓抗炎特點(diǎn)早期炎癥（紅腫熱痛↓），不能預(yù)防炎癥發(fā)展和后遺癥炎癥各期都有效→紅腫熱痛↓，增生修復(fù)↓

抑制炎癥發(fā)展，預(yù)防炎癥后遺癥應(yīng)用范圍感冒發(fā)燒、風(fēng)濕、類風(fēng)濕等?？刂萍毙匝装Y和預(yù)防炎癥后遺癥、

結(jié)腦、心包炎、風(fēng)濕性瓣膜病、瘢痕攣縮不良反應(yīng)出血傾向、胃刺激防御能力↓→炎癥擴(kuò)散、腎上腺皮質(zhì)功效亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功效減退三、抑制血栓形成：

小劑量阿司匹林（40～50mg/日）能抑制血小板中COX-1，降低TXA2（血栓素A2）生成，可降低心肌梗死病死率和再梗死率，預(yù)防腦血栓形成。

【不良反應(yīng)】

1.胃腸道反應(yīng)：

直接刺激胃黏膜；上腹部不適，惡心、嘔吐及畏食較為常見。可損傷胃黏膜，呈無痛性出血，甚至誘發(fā)或加重潰瘍和出血。

2.凝血障礙：通常劑量抑制血小板，長久或大劑量（5g／d以上）還可抑制凝血酶原形成，延長凝血時(shí)間，造成出血。可用維生素K預(yù)防。手術(shù)前一周停用。

3.過敏反應(yīng)：出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫甚至過敏性休克。

4.阿司匹林哮喘：哮喘患者服用本品可誘發(fā)哮喘，稱為“阿司匹林性哮喘”。

5.水楊酸反應(yīng)：

①劑量過大造成

②中毒反應(yīng)：頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力減退等

③停藥；堿化尿液，加速排出

6.瑞夷綜合征：極少數(shù)病毒感染伴發(fā)燒兒童或青年應(yīng)用阿司匹林后出現(xiàn)嚴(yán)重肝功效損害合并腦病，嚴(yán)重者可致死。

10歲左右兒童，患流感或水痘者忌用本品。

【禁忌癥】

胃潰瘍、嚴(yán)重肝損害、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏癥、血友病、哮喘、鼻息肉、慢性蕁麻疹。

乙酰水楊酸，抑制PGE（COX）；

解熱又鎮(zhèn)痛，抗炎抗風(fēng)濕；

抑制血小板，防治血栓塞；

不良反應(yīng)多，為您揚(yáng)名易。

“為”——胃腸反應(yīng)

“您”——凝血障礙

“揚(yáng)”——水楊酸反應(yīng)

“名”——過敏反應(yīng)

“易”——瑞夷綜合征

（二）苯胺類——對乙酰氨基酚（撲熱息痛）

解熱作用和鎮(zhèn)痛作用與阿司匹林相同，幾乎不具備抗炎抗風(fēng)濕作用。對血小板和凝血時(shí)間無顯著影響。

①臨床用于感冒發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛、頭痛、神經(jīng)痛和肌肉痛等。

②阿司匹林過敏、消化性潰瘍病、阿司匹林誘發(fā)哮喘患者可選取對乙酰氨基酚代替阿司匹林。

③WHO推薦兒童因病毒感染引發(fā)發(fā)燒、頭痛需使用NSAIDS時(shí)，應(yīng)首選對乙酰氨基酚；

④本藥不能單獨(dú)用于抗炎或抗風(fēng)濕治療。

【不良反應(yīng)】

應(yīng)用治療量且療程較短時(shí)，極少產(chǎn)生不良反應(yīng)。

長久大劑量服用可能造成腎毒性，如慢性腎炎和腎乳頭壞死。過量中毒造成肝壞死；對于中毒患者及時(shí)使用蛋氨酸（甲硫氨酸）或乙酰半胱氨酸可預(yù)防肝損傷。

（三）其它有機(jī)酸類

吲哚美辛（消炎痛）

【藥理作用與臨床應(yīng)用】

是最強(qiáng)PG合成酶抑制劑之一；其抗炎及鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于阿司匹林；對急性風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療效果與保泰松相同。除抑制COX外，可能也抑制磷脂酶A和磷脂酶C，以及抑制T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞增殖。

主要用于其余藥品不能耐受或治療不顯著急性風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。另外，對骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、滑囊炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)囊炎、癌性發(fā)燒及其余不易控制發(fā)燒也有效。

【不良反應(yīng)】

多見，發(fā)生率35%～50%，20%患者需停藥。

1.胃腸道惡心、嘔吐、腹瀉、誘發(fā)或加重潰瘍，嚴(yán)重者發(fā)生出血和穿孔。

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)15%～25%患者可發(fā)生頭痛、眩暈；偶見精神異常等。

3.造血系統(tǒng)引發(fā)粒細(xì)胞降低、再生障礙性貧血等。

4.過敏反應(yīng)常見皮疹，嚴(yán)重者哮喘?！鞍⑺酒チ窒闭呓?。

布洛芬

布洛芬是苯丙酸衍生物，解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用強(qiáng)。主要用于風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也可用于通常解熱鎮(zhèn)痛，療效與阿司匹林相同。

嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于阿司匹林、吲哚美辛等其余多數(shù)NSAIDS。消化道不良反應(yīng)少，少數(shù)患者出現(xiàn)過敏、血小板降低和視力含糊，一旦出現(xiàn)視力障礙應(yīng)立刻停藥。

萘普生（甲氧萘丙酸）

具備解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用，分別是阿司匹林22倍、7倍和保泰松11倍；還可抑制血小板聚集。

☆主要用于風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊椎炎和各種類型風(fēng)濕性肌腱炎。對各種疾病引發(fā)疼痛和發(fā)燒也有良好緩解作用。

☆其顯著特點(diǎn)是毒性低，胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)顯著少于阿司匹林和吲哚美辛，但仍多于布洛芬。

☆對阿司匹林過敏者禁用。本類藥品還包含酮洛芬、吡洛芬、舒洛芬、氟比洛芬等。

雙氯芬酸（雙氯滅痛、扶他林）、甲芬那酸（甲滅酸）、氯芬那酸（氯滅酸）

【藥理作用與臨床應(yīng)用】

雙氯芬酸是NSAIDs中作用較強(qiáng)一個(gè)，它對前列腺素合成抑制作用強(qiáng)于阿司匹林和吲哚美辛等。

臨床用于緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種慢性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期或連續(xù)性關(guān)節(jié)腫痛癥狀；各種軟組織風(fēng)濕性疼痛，如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運(yùn)動后損傷性疼痛等；急性輕、中度疼痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、勞損后等疼痛，原發(fā)性痛經(jīng)，牙痛，頭痛等。

美洛昔康

對COX-2有一定選擇性。用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎。

塞來昔布

經(jīng)過抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2）來抑制前列腺素生成。臨床主要用于緩解骨關(guān)節(jié)炎、成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀和體征治療成人急性疼痛。

第二十一節(jié)抗高血壓藥

考情分析抗高血壓藥1.血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利、依那普利、賴諾普利藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)2.血管擔(dān)心素Ⅱ受體阻斷劑氯沙坦、纈沙坦作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用3.腎上腺素受體阻斷劑α受體阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪，β受體阻斷藥：普萘洛爾、阿替洛爾，α和β受體阻斷藥：拉貝洛爾作用、用途及不良反應(yīng)4.鈣拮抗藥硝苯地平、氨氯地平、非洛地平作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用和主要不良反應(yīng)5.利尿降壓藥氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺降壓作用機(jī)制、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)氯沙坦6.作用于中樞抗高血壓藥可樂定、莫索尼定作用機(jī)制、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)7.影響腎上腺素能遞質(zhì)藥利血平作用機(jī)制、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)8.血管擴(kuò)張藥硝普鈉作用特點(diǎn)和臨床應(yīng)用9.新型抗高血壓藥品鉀通道開放藥：米諾地爾、吡那地爾、尼克地爾等；5-HT受體阻斷藥：酮色林等10.抗高血壓應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)

一、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）

腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）在血壓調(diào)整及高血壓發(fā)病中都起著主要作用。血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），能有效地降低血壓，對心功效不全及缺血性心臟病等也有良效。

卡托普利

【機(jī)制】——抑制ACE

1.抑制循環(huán)中RAAsACEI主要經(jīng)過抑制血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶，使血管擔(dān)心素Ⅱ生成降低，對血管和腎臟有直接影響；并深入影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮分泌而發(fā)生間接作用。這是改變血流動力學(xué)主要原因，也是用藥早期外周血管阻力降低原因。

2.抑制局部組織中RAAs對心血管系統(tǒng)穩(wěn)定有主要作用，組織中血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶與藥品結(jié)合較持久，所以對酶抑制時(shí)間更長，進(jìn)而降低去甲腎上腺素釋放，降低交感神經(jīng)對心血管系統(tǒng)作用，有利于降壓和改進(jìn)心功效。此與藥品長久降壓療效關(guān)于。

3.抑制緩激肽降解當(dāng)血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶受到藥品抑制時(shí)，組織內(nèi)緩激肽降解降低，局部血管緩激肽濃度增高。使一氧化氮釋放，血管擴(kuò)張。另外，緩激肽可刺激細(xì)胞膜磷脂游離出花生四烯酸，促進(jìn)前列腺素合成而增加擴(kuò)血管效應(yīng)。

【特點(diǎn)】

①降壓時(shí)不伴有反射性心率加緊，對心排出量無顯著影響；

②可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌與血管構(gòu)型重建；

③增加腎血流量，保護(hù)腎臟；

④能改進(jìn)胰島素抵抗，不引發(fā)電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝改變。

【臨床應(yīng)用】

①ACEI適適用于各型高血壓，單用可控制輕度高血壓。

②對中、重度高血壓適用利尿藥可加強(qiáng)降壓效果，降低不良反應(yīng)。

③對伴有左心室肥厚、左心功效障礙、心肌梗死、糖尿病、腎病高血壓患者，ACEI是首選藥。

【不良反應(yīng)】

①發(fā)生率較低，輕微，患者通常耐受性良好。

②主要不良反應(yīng)有首劑低血壓，見于開始劑量過大時(shí)，應(yīng)小量開始試用。

③咳嗽：為刺激性干咳，可能與肺血管床內(nèi)緩激肽和（或）前列腺素、P物質(zhì)等聚積關(guān)于。

④另外尚可發(fā)生高血鉀、低血糖、血管神經(jīng)性水腫。

⑤可造成腎功效受損，對腎血管狹窄者更甚。

（雙側(cè)腎動脈有狹窄，不用ACEI）

⑥久用可致血鋅降低而引發(fā)皮疹、味覺及嗅覺缺損、脫發(fā)等，補(bǔ)充Zn2+可一定程度緩解。

⑦中性粒細(xì)胞降低。

備注：依那普利、賴諾普利與卡托普利機(jī)制類似。

二、血管擔(dān)心素受體阻斷劑

氯沙坦

【藥理作用】

①為強(qiáng)效選擇性AT1受體阻斷藥，可阻斷血管擔(dān)心素Ⅱ與AT1受體結(jié)合，降低外周阻力及血容量，使血壓下降，其降壓效能與依那普利相同。

②本品尚能促進(jìn)尿酸排泄，顯著降低血漿尿酸水平。

【臨床應(yīng)用】

可用于各型高血壓，若3～6周血壓下降不理想，可加利尿藥。

【不良反應(yīng)】

本藥除不引發(fā)咳嗽及血管神經(jīng)性水腫外，其余不良反應(yīng)與ACEI相同。

【例題】以下不屬于卡托普利ACEI藥理作用是（）

A.抑制循環(huán)中血管擔(dān)心素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶

B.抑制局部組織中血管擔(dān)心素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶

C.降低緩激肽降解

D.降低醛固酮分泌

E.降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量[答疑編號]

【正確答案】E

【例題】合并糖尿病及胰島素抵抗高血壓患者宜用（）

A.阿替洛爾

B.普萘洛爾

C.卡托普利

D.氫氯噻嗪

E.拉貝洛爾[答疑編號]

【正確答案】C

三、腎上腺素受體阻斷藥

（一）α1受體阻斷劑

本類藥品有哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪等，以哌唑嗪為代表。

（二）β受體阻斷劑

β受體阻斷藥種類很多，包含普萘洛爾、阿替洛爾等，降壓機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)均相同。

【降壓作用機(jī)制】

普萘洛爾為非選擇性β受體拮抗劑，對β1和β2受體具備相同親和力，缺乏內(nèi)在擬交感活性?？山?jīng)過多個(gè)機(jī)制降低血壓：

（1）降低心排出量；

（2）抑制腎素分泌；

（3）降低外周交感神經(jīng)活性；

（4）中樞降壓作用；

（5）改變壓力感受器敏感性，促進(jìn)前列環(huán)素（PGI）合成。

【臨床應(yīng)用】

特點(diǎn)：遲緩、溫和；無水鈉潴留;無直立性低血壓；降低卒中和心梗率。

適應(yīng)證：各型高血壓；尤其適適用于青年性高血壓（高腎素和高心輸出量），合并心動過速、心絞痛者尤其適用。

（三）α和β受體阻斷藥——拉貝洛爾（略）

四、鈣通道阻斷藥

【分類】

1.硝苯地平藥理作用和不良反應(yīng)

2.氨氯地平

起效慢，可減輕由擴(kuò)血管所致反射性心率加緊、頭痛、面紅等癥狀。

口服吸收良好，作用持久，天天只需用藥1次；能在二十四小時(shí)內(nèi)很好控制血壓，又可降低在此期間因血壓波動所致器官損傷。不良反應(yīng)與硝苯地平相同。

3.非洛地平

【藥理作用與臨床應(yīng)用】

本品為選擇性鈣離子拮抗藥，主要抑制小動脈平滑肌細(xì)胞外鈣內(nèi)流，選擇性擴(kuò)張小動脈，對靜脈無此作用，不引發(fā)體位性低血壓；對心肌亦無顯著抑制作用。

本品在降低腎血管阻力同時(shí)，不影響腎小球?yàn)V過率，腎血流量無改變甚至稍有增加，有促尿鈉排泄和利尿作用。

本品可增加輸出量和心臟指數(shù)，顯著降低后負(fù)荷，而對心臟收縮功效、前負(fù)荷及心率無顯著影響。用于輕、中度原發(fā)性高血壓治療。

五、利尿降壓藥

1.氫氯噻嗪

【藥理作用】

【臨床應(yīng)用】

性能：

①溫和、持久、穩(wěn)定、無耐受性

②降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率

③無直立性低血壓

輕度高血壓可單獨(dú)使用，中、重度高血壓常作為基礎(chǔ)降壓藥與其余藥品適用。

現(xiàn)在主張小劑量用藥，能最大程度地降低不良反應(yīng)。

【不良反應(yīng)】

1.低血鉀、低血鈉及低血鎂

2.高尿酸、高脂血癥、高血糖、高腎素

【禁忌證】

高血脂、糖尿病、痛風(fēng)

長久用藥應(yīng)合并使用保鉀利尿藥；高腎素血癥可適用β受體阻斷藥。

2.吲達(dá)帕胺

【藥理作用】

機(jī)制：利尿作用+鈣拮抗作用（擴(kuò)血管）

特點(diǎn)：強(qiáng)效（是氫氯噻嗪10倍）

長久有效（一次口服給藥，降壓作用維持24h）

應(yīng)用：單獨(dú)用于輕、中度高血壓療效顯著

不良反應(yīng)：較輕，大劑量時(shí)因利尿作用而可見水電解質(zhì)紊亂。對血糖、血脂代謝無顯著影響。

【例題】利尿藥降壓作用無以下哪項(xiàng)（）

A.連續(xù)降低體內(nèi)Na+含量

B.降低血管對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性

C.經(jīng)過利尿作用，使細(xì)胞外液容量降低

D.經(jīng)過Na+-Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度也降低

E.影響兒茶酚胺貯存和釋放[答疑編號]

【正確答案】E

交感神經(jīng)抑制藥作用步驟和分類——

六、作用于中樞抗高血壓藥

1.可樂定

【機(jī)制】

降壓作用與激動延髓腹外側(cè)嘴部咪唑啉Ⅰ1受體和延腦孤束核α2受體，降低外周交感張力致血壓下降關(guān)于

其激動中樞α2受體是其引發(fā)嗜睡等不良反應(yīng)原因。

【臨床應(yīng)用】

不作為治療高血壓首選藥

治療中度高血壓，常于其余藥品無效時(shí)應(yīng)用。該藥不影響腎血流量及腎小球?yàn)V過率。另外，口服也可用于預(yù)防偏頭痛或作為嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮者戒毒藥。

【不良反應(yīng)】

常見有口干和便秘。另外還有鎮(zhèn)靜、嗜睡、眩暈、血管性水腫、腮腺痛、惡心、心動過緩解食欲不振等。

可樂定不宜用于高空作業(yè)或駕駛機(jī)動車輛人員，以免因精力不集中和嗜睡而造成事故發(fā)生。

2.莫索尼定

為第二代中樞神經(jīng)系統(tǒng)降壓藥，主要經(jīng)過激動延髓腹外側(cè)核咪唑啉Ⅰ1受體而發(fā)揮降壓作用，效能略低于可樂定，與其對α2受體作用弱關(guān)于。口服易吸收，血漿t1／2為2小時(shí)，但因與咪唑啉Ⅰ1受體結(jié)合牢靠，生物t1／2較長，可一日給藥1次。適適用于治療輕、中度高血壓。少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)眩暈，消化道不適等不良反應(yīng)。因?yàn)閷χ袠屑巴庵堞?受體作用較弱，所以嗜睡、口干等癥狀較少見。

七、影響腎上腺素能遞質(zhì)藥

影響腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)藥主要經(jīng)過影兒茶酚胺儲存及釋放產(chǎn)生降壓作用，如利血平和胍乙啶。利血平降壓作用弱，不良反應(yīng)較多，現(xiàn)已不單獨(dú)使用。胍乙啶作用較強(qiáng)，但也因不良反應(yīng)多而少用。

利血平

機(jī)制：與囊泡膜上胺泵結(jié)合，干擾遞質(zhì)再攝取、合成與儲存，使遞質(zhì)耗竭，造成交感神經(jīng)活性下降而發(fā)揮降壓作用。

特點(diǎn)：遲緩、溫和、持久、伴有心率減慢；

應(yīng)用：不單用，多在復(fù)方制劑中使用，用于輕、中度高血壓，對伴有心率加緊及精神擔(dān)心者較為適用。

不良反應(yīng)：中樞抑制（嗜睡、冷淡、精神抑郁）；副交感相對功效亢進(jìn)癥狀

八、血管擴(kuò)張藥

1.硝普鈉

【藥理作用】

屬硝基擴(kuò)張血管藥，可松弛小動脈和靜脈平滑肌。其作用機(jī)制相同于硝酸酯類，在血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)生一氧化氮，一氧化氮可激活鳥苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)cGMP形成，產(chǎn)生強(qiáng)大舒張血管平滑肌作用。

【臨床應(yīng)用】

適適用于高血壓急癥治療和手術(shù)麻醉時(shí)控制性降壓。因?yàn)樵撍幠軘U(kuò)張動、靜脈，降低前、后負(fù)荷而改進(jìn)心功效，也可用于高血壓合并心衰或難治性心衰治療。

【不良反應(yīng)】

靜滴時(shí)可出現(xiàn)嘔吐、出汗、頭痛、心悸，均為過分降壓所引發(fā)。

2.肼屈嗪

為主要擴(kuò)張小動脈降壓藥，對腎、冠狀動脈及內(nèi)臟血管擴(kuò)張作用