硝苯地平中毒解救

（優(yōu)選）硝苯地平中毒解救當前第1頁\共有23頁\編于星期四\5點參考文獻：Patel，TietzeD，MehtaAN.Amlodipineoverdose[J].Proc（BaylUnivMedCent），2013，26（4）：410-411.VandenHoekTL,MorrisonLJ,ShusterM,etal,Part12:cardiacarrestinspecialsituations:2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare[J].Circulation,2010,122(18Suppl3):S829-S861.苯磺酸氨氯地平臨床應用中國專家組.苯磺酸氨氯地平臨床應用中國專家意見[J].中國內(nèi)科雜志，2009，48(11):974-979.陳立立，劉超.鈣通道對B細胞胰島素分泌的調(diào)節(jié)作用[J].醫(yī)學綜述，2009，15（11）:1620-1624.NimbalkarSM，PatelDV.Nearfatalcaseofamlodipinepoisoninginaninfant[J].IndianJPediatr,2013,80(6):513-515.何懷武，劉大為，柴文昭，等.血漿置換搶救難治重癥氨氯地平過量中毒一例[J].中華醫(yī)學雜志，2010，90（5）：359-360.當前第2頁\共有23頁\編于星期四\5點硝苯地平硝苯地平，用于預防和治療冠心病心絞痛，特別是變異型心絞痛和冠狀動脈痙攣所致心絞痛。對呼吸功能沒有不良影響，故適用于患有呼吸道阻塞性疾病的心絞痛患者，其療效優(yōu)于β受體拮抗劑。還適用于各種類型的高血壓，對頑固性、重度高血壓也有較好療效。由于能降低后負荷，對頑固性充血性心力衰竭亦有良好療效，宜于長期服用。當前第3頁\共有23頁\編于星期四\5點硝苯地平緩釋片正常用法用量一次10~20mg，一日2次；極量，一次40mg，一日0.12g。當前第4頁\共有23頁\編于星期四\5點硝苯地平藥理作用

硝苯地平為二氫吡啶類鈣拮抗劑，主要通過與血管平滑肌細胞膜L型鈣通道a1亞單位特異性結合，阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴性L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，從而降低阻力血管的收縮反應性。當前第5頁\共有23頁\編于星期四\5點口服后經(jīng)胃腸道吸收迅速而完全，由于肝首過效應造成硝苯地平生物利用度低，本緩釋片血濃峰時在1.6-4小時之間，血藥濃度時間曲線平緩長久，每服一次能維持最低有效血藥濃度（10ng/ml）以上時間達12小時。組織分布廣泛，藥物在肝、血清、腎及肺中濃度較高，而在腦、骨骼肌中濃度低。在體內(nèi)經(jīng)肝微粒體酶系統(tǒng)作用，氧化成三種無藥理活性的代謝物，70%~80%藥物以水溶性代謝物從尿中排出，24小時后90%的藥物消除，主要以非原型的代謝產(chǎn)物從尿中排泄，原型藥物僅0.1%經(jīng)尿排泄，體內(nèi)無蓄積作用。藥物代謝動力學當前第6頁\共有23頁\編于星期四\5點不良反應1.肝臟：偶爾出現(xiàn)黃疸及谷氨酸草酰乙酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷(氨酸)丙(酮酸)氨基轉(zhuǎn)移酶升高。2.循環(huán)系統(tǒng)：偶爾出現(xiàn)胸部疼痛、頭痛、臉紅、眼花、心悸、血壓下降、下肢浮腫等。3.過敏癥：偶爾出現(xiàn)麻疹、瘙癢等過敏癥狀。4.消化系統(tǒng)：偶爾出現(xiàn)腹痛、惡心、食欲不振、便秘等癥。5.口腔：可能出現(xiàn)牙齦肥厚。6.代謝異常：偶爾出現(xiàn)高血糖癥狀。當前第7頁\共有23頁\編于星期四\5點硝苯地平過量？當前第8頁\共有23頁\編于星期四\5點中毒治療一般治療積極洗胃，立即行心臟、呼吸監(jiān)護、頻繁測量血壓，如果出現(xiàn)低血壓，應抬高四肢，補液。若上述保守治療仍無反應，在無禁忌的情況下：1.血管收縮藥包括去氧腎上腺素、多巴胺和去甲腎上腺素，并密切監(jiān)測循環(huán)血容量和尿量，以及各臟器的保護支持治療。當前第9頁\共有23頁\編于星期四\5點2.特效解毒劑-鈣劑（氯化鈣注射液或葡萄糖酸鈣注射液）對于鈣劑的補充方式、補充劑量尚無統(tǒng)一標準，文獻提示以20~50mg/kg/h持續(xù)靜滴注，在用藥后30分鐘及以后每2h測一次血鈣，使血鈣濃度維持在2mmol/L,直至血壓平穩(wěn)。鈣劑補充的最大量為12h補充葡萄糖酸鈣30g。當前第10頁\共有23頁\編于星期四\5點理論上，大劑量鈣劑可以產(chǎn)生足夠的細胞內(nèi)外鈣濃度差，克服CCB的鈣通道阻滯效應，增加鈣離子內(nèi)流。PS：氯化鈣的刺激性很大，最好大靜脈或深靜脈給藥。其劑量為10%濃度10-20ml在10分鐘內(nèi)緩注，如需要可每20分鐘重復一次，最多可以用到4次。當前第11頁\共有23頁\編于星期四\5點3.高胰島素/血糖正常治療方案鈣離子通道除分布于血管平滑肌、心肌細胞外，還大量分布于胰島B細胞上，并在葡萄糖刺激胰島素分泌過程中發(fā)揮中心作用。硝苯地平可阻斷胰島B細胞ca+通道，拮抗胰島B細胞Ca+的內(nèi)流，從而減少胰島素的釋放，產(chǎn)生胰島素抵抗和高血糖癥。因此國外大量文獻推薦盡早采用高胰島素/血糖正常治療方案治療CCBs中毒。當前第12頁\共有23頁\編于星期四\5點大劑量外源性胰島素的補充可以有效抵抗CCBs引起的胰島素抵抗，增加心肌細胞對碳水化合物的吸收，加速心肌細胞乳酸的氧化和逆轉(zhuǎn)其代謝性酸中毒，從而具有較強的正性肌力作用。此外，高劑量胰島素可抑制脂肪酸的代謝，提高兒茶酚胺類藥物的效應，產(chǎn)生血管舒張作用，改善微循環(huán)和系統(tǒng)灌注等。因此，高胰島素/血糖正常治療方案和常規(guī)治療方案不同，其可形成穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)。當前第13頁\共有23頁\編于星期四\5點常規(guī)推薦方案為：1IU/kg胰島素靜注，后0.1~1IU/kg/h持續(xù)泵入，其泵入速度需進行滴定。為預防低血糖的出現(xiàn)，在胰島素泵入同時持續(xù)性泵入葡萄糖注射液。當患者心率、血壓穩(wěn)定后可考慮停用此方案，通常療程為6-96h。

PS：由于高胰島素的補充會導致血漿K+向細胞內(nèi)流，引起低K+血癥，因此要監(jiān)測血K+濃度，維持血K+濃度在當前第14頁\共有23頁\編于星期四\5點4.血漿凈化治療方案血液凈化是當今醫(yī)學常用的一種治療手段，可有效清除體內(nèi)毒物及炎癥因子，維持水電解質(zhì)平衡，血流動力學穩(wěn)定等。硝苯地平為高蛋白結合率藥物（92~98%），且組織分布廣泛，存在二次分布現(xiàn)象，因此對清除中小分子為主的血液透析和血液濾過對氨氯地平的清除無效。血漿置換可清除體內(nèi)大分子物質(zhì)。因此多篇文獻報道早期，即在藥物吸收入血而尚未分布到組織中時采用血漿置換治療可有效降低藥物在體內(nèi)濃度。當前第15頁\共有23頁\編于星期四\5點雖然血液透析和血液濾過等方式不能清除硝苯地平，但當患者存在休克癥狀時，可通過血液凈化方式清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)和有毒代謝產(chǎn)物等，在維持患者生命體征和臟器保護等方面發(fā)揮積極作用。當前第16頁\共有23頁\編于星期四\5點其他藥物治療針對硝苯地平引起的頑固性低血壓還可以采用脂肪乳劑、亞甲藍、鈣離子增敏劑左西孟旦胰高血糖素進行治療。當前第17頁\共有23頁\編于星期四\5點脂肪乳硝苯地平為高脂溶性藥物，根據(jù)相似相溶原理，當給予脂肪乳劑時，可增加硝苯地平在脂肪乳劑中的濃度，降低血清中硝苯地平的量，從而有效清除過量的硝苯地平。此外，脂肪乳可增加細胞內(nèi)脂肪酸的含量，從而增加心肌細胞內(nèi)ATP的合成，為細胞代謝供能。與此同時，脂肪乳劑還可直接刺激L型Ca2+通道，提高心肌細胞中Ca2+水平，起到正性肌力，拮抗CCBs的作用。當前第18頁\共有23頁\編于星期四\5點亞甲藍鳥苷酸環(huán)化酶當前第19頁\共有23頁\編于星期四\5點文獻報道的給藥方案為：2mg/kg亞甲藍注射液于20min內(nèi)靜注，后采用1mg/kg/h泵入

當前第20頁\共有23頁\編于星期四\5點左西孟坦是一種鈣離子增敏劑，可增加細胞內(nèi)鈣離子的利用，加強心肌收縮力。硝苯地平中毒的救治劑量為首劑2ug/kg/h持續(xù)泵入。當前第21頁\共有23頁\編于星期四\5點胰高血糖素是B受體阻滯劑中毒的一線治療藥物，基于CCBs與B受體阻滯劑在藥理活性上具有相似性，因此在CCBs中毒解救的多篇文獻中采用胰高血糖素進行治療，但是對于其有效性仍存在爭議。當前第22頁\共有23頁\編于星期四\5點機制：胰高血糖