急性肺動脈栓塞

急性肺動脈栓塞第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞肺動脈栓塞或稱肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE）為內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支，引起了肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。肺栓塞最多見的為肺血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE）,其血栓主要來源于深靜脈（尤其是下肢深靜脈）的血栓形成，故肺血栓栓塞多為深靜脈血栓形成的并發(fā)癥，兩者可能為一種疾病——血栓栓塞病。急性肺動脈栓塞第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞國外資料死亡率占全死亡病因第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。1、流行病學：肺栓塞發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病與高血壓。年齡越大發(fā)病率越高，發(fā)病率隨人群老化而增加。第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六腹部手術大關節(jié)手術外傷制動}應用肝素預防靜脈血栓}肺栓塞發(fā)生率下降腫瘤患者生命延長心臟病患者生命延長呼吸系統疾病生命延長人口老齡化}肺栓塞發(fā)生率上升第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六發(fā)病率病死率誤診率漏診率醫(yī)糾率}高各科醫(yī)師急待提高對此病的診斷意識不經治療的肺栓塞死亡率為20~30%，經明確診斷并經治療者死亡率降至2%~8%。第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞

2.1栓子來源2、病因：栓子最多來源于靜脈系統和右心，尤其是下肢深靜脈和盆腔的血栓形成和血栓性靜脈炎（75%~90%的血栓來源）,此種栓子阻塞肺動脈或其分支是肺栓塞中最常見的一種類型即肺血栓栓塞癥（見圖）;其次為來自肺、胰腺、消化道、泌尿生殖系統和乳腺的癌栓，癌癥患者易發(fā)生肺栓塞可能與凝血機制異常有關，我國以肺癌為多;下肢長骨骨折引起的脂肪栓、醫(yī)源性的空氧栓、女性分娩時的羊水栓以及感染性疾病引起的感染栓等也可為栓子的其它來源途徑。第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞

2.2靜脈血栓形成的危險或易患因素早年即提出本病發(fā)病的三個主要條件為血流淤滯、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷，淤血、缺氧、損傷所致靜脈內皮細胞的破壞是靜脈血栓形成的原因，Tapson(2000年)列出靜脈血栓栓塞的危險因素見表1：第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞表1靜脈血栓栓塞的危險因素獲得性因素遺傳性因素年齡>40歲抗凝血酶Ⅲ活性降低過去有靜脈血栓栓塞史VLeiden因子突變（激活的蛋白C拮抗）大的外科手術后凝血酶原基因（G20210A變異）創(chuàng)傷蛋白C缺乏髖部骨折蛋白S缺乏制動/癱瘓異常纖維蛋白原血癥靜脈淤滯纖溶酶原異常靜脈曲張高半胱氨酸血癥心力衰竭心肌梗死肥胖妊娠期/產后期口服避孕藥腦血管意外惡性病變嚴重血小板增多癥陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿抗磷脂抗體綜合征（包括狼瘡抗凝劑）（已有研究顯示吸煙也是肺栓塞危險因素。在臨床上有時很難或查不到危險因素）

第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞3、病理：3.1肺栓塞可單發(fā)也可多發(fā)，多發(fā)較單發(fā)性常見，右肺較左肺多見，下葉多于上葉，更多見于肋膈角附近，可以是一次性或反復多次栓塞。栓子在肺部引起的病理變化主要與栓子的大小及數量有關，巨大栓子可阻滯肺動脈主干或騎跨于左右肺動脈交叉處，也可分別阻塞左右肺主動脈及右室流出道，阻塞可以是完全性或不完全性，栓子直徑可達1.0~1.5cm，長者達5~50cm。肺栓塞后由于體內纖溶系統的被激活，可使血栓被軟化、溶解及吸收，纖溶系統活性強時小的血栓可完全被溶解吸收。多發(fā)性小栓塞也可導致肺動脈高壓形成慢性肺心病。因肺栓塞猝死者，在其主要肺動脈內可見巨大卷索成圈狀的血栓，如進一步仔細檢查在小肺動脈內可見到已機化的“先驅性多個血栓”。第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞存活的病人，病理上首先表現為栓子所在處血管的滋養(yǎng)管擴張，12小時后血栓被一層纖維素包裹，24小時內血管中層出現水腫，擴張的滋養(yǎng)管旁彈力層板溶解并有中性粒細胞浸潤。在24小時即可見到血栓上有內皮樣細胞覆蓋。在2周左右較大的血栓可完全機化，在機化過程中內皮細胞也可覆蓋由于血栓干涸產生的裂隙形成迷路而相互溝通的管道，使得栓塞處動脈血流可再通。長期存在的血栓久后可鈣化。較大的肺栓塞也可由于心臟及血流的機械動力學作用可使之碎裂而進入遠端肺動脈系統內。第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞3.2肺梗死肺栓塞處進一步發(fā)生肺出血或壞死則形成肺梗死，由于肺組織供氧除來自肺動脈系統外，尚有來自支氣管動脈及氣管系統，故肺動脈栓塞后只不及1/3的患者發(fā)生肺梗死，在原來有肺淤血、肺水腫、感染及氣道阻塞性病變時則利于肺梗死的發(fā)生，梗死處肺泡充血、出血、水腫、肺泡壁壞死，以后漸機化再纖維化，除較大梗死外一般不留疤痕，大梗死灶可留有肺不張。因梗死病灶多呈楔底在肺表面的楔形，故常伴有血性胸膜積液，有時留有胸膜增厚及粘連。第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞3.3心肺血管肺栓塞達到使肺動脈循環(huán)受阻、肺動脈壓升高時，出現不同程度右室擴大，重者可出現急性肺心病、右心衰竭的病理變化。心排血量下降，加之冠狀動脈痙攣，使左室嚴重缺血缺氧，尤其心內膜下易發(fā)生多發(fā)灶壞死。這些左、右心室的病理改變也是易于導致臨床誤診的基礎。第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞

4、病理生理尚未完全闡明。肺栓塞后最主要對患者呼吸及血流動力學發(fā)生損害，其程度決定于肺血管床受損的范圍、部位、病程及是否存在基礎心肺疾病和其嚴重的情況。分別介紹如下：4.1血流動力學改變無基礎心肺疾病時肺血流受阻>25~30%時肺動脈平均壓即上升，血流受阻>30~50%肺動脈平均壓可達30mmHg以上，肺血流受阻>50~70%出現持續(xù)性嚴重肺動脈高壓，達85%時易猝死。近年來的研究認為肺血流受阻除機械性阻塞因素外尚有因低氧的神經反射性因素和體液性因素的作用，因此臨床上有些病人其臨床表現與栓子阻塞的范圍并不呈比例。第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞肺栓塞后①在肺血管內皮受損釋放大量收縮性物質以及血栓形成和栓子在血管內移動時引起血小板脫顆粒等釋放出的各種血管活性物質介導下導致廣泛的肺小動脈收縮，增加了缺氧程度，又反射性引起交感神經釋放兒茶酚胺，進一步促使肺動脈壓升高，肺血管阻力增高到一定程度使右室后負荷增加及擴張致右心衰竭②右心心排量降低時影響體循環(huán)及心功能改變，出現血壓下降、心動過速、冠脈灌注不足。第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞③由于體循環(huán)中內皮素濃度的升高使冠狀動脈痙攣加重心肌缺血，尤其是心內膜甚至發(fā)生壞死。以上肺循環(huán)、體循環(huán)、冠脈循環(huán)的變化相互作用，如不能及時改善，則形成惡性循環(huán)，在臨床上表現為低氧血癥、急性肺血管性肺源性心臟病、低血壓、休克甚至猝死，也易于誤診為冠心病。第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞4.2對呼吸系統的影響主要是氣體交換障礙。栓塞部位肺血流量減少或終止，被栓塞區(qū)有通氣而無血流，使正常的肺泡通氣量/肺血流量（V/Q）發(fā)生異常而無灌注的肺泡不能進行有效的氣體交換，無效通氣增加，肺泡死腔增大。因神經反射因素及體液因素發(fā)生支氣管痙攣因而氣管阻力增加，也使肺泡通氣量減少。肺毛細血管血流量顯著減少或終止后，損害了肺泡表面活性物質因而肺泡喪失張力而變形或塌陷，臨床上可表現有肺不張，同時由于缺血缺氧使肺泡上皮通透性增加、大量炎癥介質釋放、液體滲出，致局部或彌漫性肺水腫，使通氣及彌散功能進一步下降，出現嚴重呼吸困難及缺氧。第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞血氣檢查有低氧血癥（PaO2下降）、低碳酸血癥（PaCO2下降）和肺泡-動脈血氧分壓〔P(A-a)O2〕增大，有呼吸性堿中毒。以上血流動力學改變及氣體交換障礙之間的惡性循環(huán)易于導致呼吸及心臟驟停。第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞

5、臨床表現及類型5.1臨床表現由于阻塞肺動脈的栓子大小、阻塞的面積及發(fā)病緩急的不同，其癥狀和體征頗不一致，可無癥狀，也可因嚴重循環(huán)障礙而猝死。最常見癥狀為呼吸困難（90%），活動后明顯，胸痛（胸膜性或心絞痛性）、咯血（小量）、心悸驚恐、咳嗽、出汗及暈厥甚至休克等，所以其癥狀已不限于過去強調的臨床三主征—靜脈炎、胸痛及血痰，如栓子為非血栓性則有原發(fā)病的表現，如腫瘤等。急性肺栓塞常見體征為：發(fā)熱、呼吸加快、心率增加及紫紺、有時出現鞏膜黃染、氣管向患側移位，肺部有哮鳴音及干濕羅音，肺血管雜音及胸膜摩擦音等。有右心負荷增加者出現頸靜脈充盈、搏動，P2增強，肺動脈瓣區(qū)有收縮期噴射音，三尖瓣區(qū)返流性雜音，可出現右心第3及第4心音（奔馬律）。第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞對肺栓塞者皆應進行雙下肢檢查，如有下肢深靜脈血栓形成可有腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。5.2類型上述癥狀和體征均無特異性，敏感性也差。但本病又是屬于一種有多種臨床表現的潛在致死性疾病，且能否及時診斷和治療直接影響其預后的疾病，故學者們從不同角度對其進行了分型，以期提高臨床醫(yī)師的診斷意識。5.2.1按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類5.2.1.1臨床隱匿性肺栓塞臨床不能診斷第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞5.2.1.2伴有某種臨床癥狀的肺栓塞臨床難于診斷5.2.1.3臨床顯性肺栓塞分為急性大塊肺栓塞（原無心肺疾患者50%以上血管床血流受阻）、亞大塊肺栓塞（1個或多個肺節(jié)段栓塞，不伴右心及動脈壓升高）、肺梗死和慢性肺動脈高壓四類型。也有分為巨大肺栓塞、次巨大肺栓塞、小至中等肺栓塞及肺梗死。5.2.2按時間分類分為急性和慢性肺栓塞5.2.3按臨床表現分類分為猝死型、急性心源性休克型、急性肺心病型，肺梗死型及不可解釋的呼吸困難型。尚有分為虛脫型、胸痛型、原發(fā)病惡化型、肺炎型、休克型、心衰型、咯血型、腎衰型、腹痛型、發(fā)熱型及混合型。第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞5.2.4中華醫(yī)學會呼吸學會（2001年）為便于臨床治療，參照國外資料將本病分為：5.2.4.1大面積肺血栓栓塞癥（massivePTE），臨床以休克和低血壓為主要表現，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎值下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘以上，但需排除新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。5.2.4.2非大面積肺血栓栓塞癥（non-massivePTE）：不符合以上大面積者的標準。此型患者中一部分人的超聲心動圖表現有右心室運動功能減弱或臨床上出現有心功能不全表現者歸為次大面積肺血栓栓塞（submassivePTE）的亞型。另有慢性梗塞性肺動脈高壓，其病程中可有急性加重。第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞5.3輔助檢查5.3.1心電圖：與栓子大小有關，不一定有特異性表現，常見有竇性心動過速，在右心負荷增加時肺型P波、不完全性右束支傳導阻滯、完全性右束支傳導阻滯SⅠQⅢTⅢ、電軸右偏和其他右心優(yōu)勢改變如V4-V6呈RS型S1S2S3，肢導低電壓，TⅡ倒或TV1-V4倒，Daniel(2001)報道了用心電圖評分法（見表2）與肺動脈造影對照研究，認為肺栓塞者心電圖變化的評分與肺動脈收縮壓呈顯著正相關，肺動脈高壓越嚴重，心電圖評分越高，≥10分提示有嚴重肺動脈高壓。以上心電圖變化于起病后5~24小時出現，隨治療成功好轉及恢復，應動態(tài)觀察，且需排除其他原因所致的右心勞損或缺血表現，更需與心肌梗死圖形鑒別。應作18導聯心電圖。第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞5.3.2動脈血氣：為篩選檢查，可以出現低氧血癥（PaO2>90mmHg可排除大面積肺動脈栓塞），低碳酸血癥（PaCO2下降）及肺泡-動脈血氧分壓差〔P(A-a)O2〕增大，如此后二項正常有助于排除較大肺動脈栓塞。5.3.3胸片：可以正常，可能示有病變處血流減少，栓塞近端動脈增粗，有時見盤狀肺不張、胸膜滲出及膈肌抬高，可有“肺炎”、肺梗死表現，重癥病人肺動脈段突出、心影增大、奇靜脈與上腔靜脈陰影增寬，總的來講，敏感及特異性均較低，但有助于鑒別診斷，如排除氣胸等。第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞5.3.4超聲心動圖是一重要檢查，尤其是血流動力學不穩(wěn)定的重癥急診病人可在床邊檢查，對診斷及鑒別診斷均為重要首選方法，且有助于作危險分層、療效觀察和評估預后，特別對中央型肺栓塞。直接征象為顯示出右心、肺動脈及其左右分支主干內有血栓，間接征象是由于右室負荷增加所致，為右室擴大，室間隔左移，左室內徑變小，右室游離壁運動功能減弱，肺動脈增寬，三尖瓣返流及肺動脈壓升高，必要時且病情允許可作食道超聲心動圖檢查，能提高右心及肺動脈內血栓栓塞檢出率。第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞近半數或更多病人可從下肢血管超聲檢查到下肢深靜脈血栓形成。5.3.5測定血清D-二聚體該物是交聯纖維蛋白特異的降解產物，是一繼發(fā)纖溶亢進指標，診斷的敏感性高，而特異性不強，手術、外傷、腫瘤、感染及心肌梗死也增加，用ELISA法測定＞500μg/L為陽性，而＜500μg/L可以排除肺栓塞，故有排除診斷價值，應作為急診病人首選檢查方法，Rodger(2001)報道穩(wěn)態(tài)呼氣末肺泡死腔分數（AVDSF）<0.15和D-二聚體陰性兩種簡單的床邊檢查可以安全地排除肺栓塞。第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞5.3.6放射性核素肺通氣/灌注顯象公認為安全、無創(chuàng)及有價值診斷方法，其結果：①肺通氣顯象正常，而灌注呈典型缺損，高度可能為肺栓塞②病變部位既無通氣，也無血流灌注，最可能是肺實質性病變，不能診斷肺栓塞（除外肺梗死）。③肺通氣顯象掃描異常，灌注無缺損，為肺實質性疾病。④肺通氣與灌注顯象均正?？沙獍Y狀性肺栓塞。可同時做下肢深靜脈血栓顯象檢查。第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞5.3.7CT及MRI：造影增強CT，增強螺旋CT和電子束CT可見到肺段以上肺動脈內的栓子，可直接顯示肺段血管、血栓部位、形態(tài)等。如為完全阻塞其遠端血管不顯影。MRI成像對肺段以上肺動脈內栓子診斷的敏感性和特異性均較好，但據報道螺旋CT血管造影效果明顯優(yōu)于MRI。5.3.8肺動脈造影是最直接、可靠方法，為金標準，能直接見到血管腔內的充盈缺損，肺動脈分支阻塞，肺野無血流灌注，肺動脈分支充盈和排空延遲等，但為創(chuàng)傷性檢查，有0.01%~0.5%死亡率，尤其重癥患者難以承受，故單純作為診斷實際應用不多。第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞5.3.9對下肢和盆腔的深靜脈檢查栓子多來源于下肢，有深靜脈血栓形成者約50%可發(fā)生肺栓塞，其檢查既為診斷也為防治。①一側小腿或大腿周徑比另一側長1cm即有診斷價值，在小腿為腘靜脈阻塞，在大腿為髂靜脈阻塞。但多數患者的體檢多屬正常。②放射性核素靜脈造影可與肺部檢查同時做，與靜脈造影90%符合。③血管超聲多普勒檢查，準確率90%±，常為首選方法。④靜脈造影，能準確顯示阻塞部位、性質、程度、范圍、側枝循環(huán)的形成及靜脈功能狀態(tài)，但為創(chuàng)傷性，且可致局部癥狀加重及致栓子脫落。第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞

6、診斷及鑒別診斷首先要提高對本病診斷意識，臨床上如有導致本病的基礎疾病及誘因，出現不明原因的與其基礎疾病病情不相稱及難以用基礎疾病解釋的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克及胸痛，無心肺疾病史突然出現明顯的右心負荷過重及心衰、原來有的頑固性慢性心衰突然加重或突然發(fā)熱出現黃疸甚至猝死，都應考慮肺栓塞；也應是一些肺部感染或胸膜炎者的鑒別疾病，尤其是在常規(guī)抗生素治療效果不好時也應疑及本病，特別是有一側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛者。第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞診斷肺栓塞后應考慮患者血栓形成的危險因素及栓子來源，還需檢查有無基礎性疾病，如腫瘤、慢性心肺疾病等。本病需與冠脈供血不足、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、急性胸膜炎、支氣管哮喘、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動脈夾層及心包填塞等鑒別，也是猝死病因之一。第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞7、治療其原則是對血流動力學不穩(wěn)定者應積極溶栓治療，可提高生存率；對血流動力學穩(wěn)定者，大劑量肝素防止血栓延伸進展。也有提出：血壓下降者應及時溶栓，血壓正常有右心功能不全者應溶栓（雖有爭議，但研究顯示溶栓可改善預后）。血壓正常無右心功能不全只有肺動脈高壓可僅抗凝，溶栓主要用于二周內的新鮮血栓栓塞且越早越好。我國學者認為可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規(guī)定，因此需根據臨床類型采取相應措施。在急性期，盡力使病人渡過危急期，縮小或消除深靜脈血栓形成或肺栓塞，緩解栓塞引起的心肺功能紊亂及防止再發(fā)，急性肺動脈栓塞11%死于1小時內，也有統計44%在15分鐘內死亡、80%死于發(fā)病后2小時內，故掌握時間至關重要。第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞具體措施；7.1入監(jiān)護病房，密切監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電及血氣。需要者不同方式給吸氧，但不宜氣管切開，以免溶栓或抗凝過程中局部出血。開通靜脈輸液，胸痛重者可酌用止痛劑，應用抗生素以控制下肢血栓性靜脈炎及預防肺梗塞感染，伴休克者給多巴酚丁胺3.5~10.0μg/kg/分或多巴胺5~10μg/kg/分，維持平均動脈壓>80mmHg，心臟指數>2.5L/min/m2及尿量>50ml/h，盡快糾正引起或促發(fā)低血壓的心律失常。如有支氣管痙攣可應用氨茶堿0.25g加于少量葡萄糖液內靜脈滴注并酌用粘液溶解劑，已有心功能不全時可以應用強心劑、利尿劑。強調絕對臥床休息，血栓形成的部位要制動，減少不必要的搬動。保持大便通暢。第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞7.2藥物治療

7.2.1溶栓：可迅速溶解血栓，恢復肺組織再灌流，逆轉右心衰，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發(fā)率，有效率在80%以上。適應癥：大塊肺栓塞，肺栓塞伴休克，原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者，年齡≦70歲，70歲以上慎重選擇，出現呼吸困難，胸悶、暈厥癥狀不超過3周，2周內無活動性出血及外傷史。對血壓和右室運動正常者不推薦應用。絕對禁忌癥：活動性內出血，2個月內的自發(fā)性顱內出血。第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞相對禁忌癥：10天內有大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血的血管穿刺史，2月內缺血性中風，10天內胃腸道出血，15天內嚴重創(chuàng)傷，1月內的神經外科或眼科手術，控制不好的重度高血壓（收縮壓≧180mmHg，舒張壓≧110mmHg，近期心肺復蘇，血小板<100000/m3），凝血酶原活動度<50%，懷孕、細菌性心內膜炎，糖尿病出血性視網膜病變及出血性疾病等。溶栓治療前應檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能。對大面積肺栓塞患者，因其對生命的威脅極大，上述絕對禁忌癥應視為相對禁忌癥。第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞按中華醫(yī)學會呼吸學分會對本病診斷與治療指南（草案，2001年）用量：尿激酶負荷量4400IU/kg（成人為25萬單位——編者注），靜脈注射10min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時，也可以20000IU/kg持續(xù)靜滴2小時。由阜外醫(yī)院主持的全國急性肺栓塞臨床觀察研究（1997年），建議使用100萬~150萬單位，2小時靜脈滴注，然后低分子肝素抗凝持續(xù)1周。如用rtPA可50~100mg，2小時靜脈滴注，對病情嚴重者選擇100mgrtPA2小時內靜脈內注射，可較快改善血流動力學狀態(tài)，對有相對禁忌癥的患者用50mg較安全。繼之抗凝治療。也可應用鏈激酶，但尿激酶無抗原性及相關毒性反應，為目前臨床最多應用者。第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞用溶栓藥物后，不僅局部血栓被溶解，且增加一些凝血因子及抗凝血酶的分解，減少血小板凝聚力，可導致全身性出血；易誘發(fā)出血的因素可有因溶栓劑量較大、滴注時間較長、患者年齡較大或未控制的高血壓等。溶栓期間不需檢測APTT等，但應注意有無出血表現，輕度出血表現為皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、血痰或小量咳血、嘔血等（穿刺或注射部位少量淤斑不作為并發(fā)癥），重度出血為大量咯血或消化道大出血、腹膜后出血導致血壓下降、顱內、脊髓、縱隔內或心包內出血，雖少見但會危及生命。因尿激酶體內半衰期短（10~16min），輕度出血停藥即可，需要時可應用抗纖溶藥—10%6-氨基已酸20~50ml加于生理鹽水或5%葡萄糖液中緩慢靜滴。重癥者應輸新鮮血或血漿。溶栓過程中應盡量避免穿刺血管，也不宜肌肉注射，以減少出血并發(fā)癥。第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞7.2抗凝：可防止栓塞發(fā)展和再發(fā)，使自身纖溶機制溶解已存在的血栓。對血流動力學穩(wěn)定者可直接抗凝，先測定基礎活化部分凝血激酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）及血常規(guī)，如無抗凝禁忌（活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未控制的嚴重高血壓及大手術后12~24小時等。對確診病例，大部分禁忌癥屬相對禁忌癥。），對成人可先靜脈注射普通肝素2000~5000IU，以后每小時靜滴700~1000IU，靜注后24小時內每4-6小時測APTT，根據APTT，調整劑量使其維持在正常對照的1.5-2.0倍，達穩(wěn)定治療水平后改為每天上午測定1次APTT。應用肝素的第3~5天需復查血小板，如血小板迅速或持續(xù)降低達30%以上或<10萬/mm3應停用肝素。通常應用肝素7-10天。第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間不同時用肝素，于溶栓后每4~6小時測定APTT待恢復到正常值的1.5-2.0倍時（通常在尿激酶溶栓后6-12小時），給上述肝素用量。如應用rtPA后再抗凝，因rtPA作用時間短，在rtPA滴注完后即可應用肝素。除伴有低血壓、休克和右心功能不全的大塊肺栓塞外，低分子肝素可代替肝素，其半衰期長，每日二次，腹部皮下注射，每次0.4CC(4000~5000IU)，其優(yōu)點為一般不需要血液學監(jiān)測，目前尿激酶加低分子肝素在我國應用最多。肝素主要付作用也為出血，小量出血停藥后短時間內可好轉（半衰期一般為1.5小時），大量出血需靜脈注射硫酸魚精蛋白對抗，1mg魚精蛋白可中和1mg（約100u）肝素。第四十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性肺動脈栓塞在以上應用肝素治療療程的最后4-5天時加用口服華法林，成人劑量為2