淺論不同麻醉方式對(duì)老年人上腹部手術(shù)應(yīng)激和免疫功能的影響

淺論不同麻醉方式對(duì)老年人上腹部手術(shù)應(yīng)激和免疫功能的影響【摘要】目的探討3種麻醉方式對(duì)老年人上腹部手術(shù)應(yīng)激和免疫功能的影響。方法48例擇期上腹部手術(shù)的老年患者隨機(jī)分為3組：硬膜外阻滯組(A組)、單純?nèi)榻M(B組)、硬膜外阻滯加全麻組(C組)。分別于不同時(shí)間點(diǎn)抽取外周靜脈血采用高效液相色譜法測(cè)定腎上腺素、去甲腎上腺素、采用放射免疫分析法測(cè)定皮質(zhì)醇、采用酶聯(lián)免疫分析法(ELISA)測(cè)定白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8和腫瘤壞死因子-α水平。結(jié)果麻醉誘導(dǎo)后B、C組皮質(zhì)醇降低，與誘導(dǎo)前比較差異有顯著性意義；A、B組手術(shù)60min至術(shù)后3d，皮質(zhì)醇有不同程度的升高，C組無(wú)明顯變化；3組E、NE均于手術(shù)結(jié)束前、術(shù)后1d均顯著高于誘導(dǎo)前，但C組低于A、B兩組；3組患者的血漿TNF-α水平無(wú)顯著變化，IL-6、IL-8在手術(shù)60min、手術(shù)結(jié)束前均較誘導(dǎo)前顯著升高，而A、B組持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)至術(shù)后3d，C組于術(shù)后1d恢復(fù)至誘導(dǎo)前水平。結(jié)論3種麻醉方法均不能完全阻斷手術(shù)創(chuàng)傷性刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，硬膜外阻滯復(fù)合全麻用于老年患者行上腹部手術(shù)，應(yīng)激反應(yīng)小，全麻藥用量小，利于保持各系統(tǒng)功能的穩(wěn)定和術(shù)后鎮(zhèn)痛。

【關(guān)鍵詞】硬膜外麻醉全身麻醉應(yīng)激炎性因子

Abstract：ObjectiveTocomparetheeffectsofthreedifferentanesthesiamethodsonthestressandimmunefunctioninupperabdominalsurgeryofelderlypatients.Methods48patientswererandomlydividedintothreegroups:epiduralanesthesiaalone(groupA),generalanesthesiaalone(groupB)andepiduralanesthesiacombinedwithgeneralanesthesia(groupC).Cortisol,epinephrine,norepinephrine,TNF-α,IL-6,IL-8weredetectedatdifferenttimepointswithperipheralblood.HPLCwasusedforthedeterminationofepinephrine,norepinephrine，radioimmunoassayusedforthedeterminationofcortisolandenzyme-linkedimmunoassay(ELISA)usedforTNF-α,IL-6,IL-8.ResultsCortisoldecreasedafteranesthesiainductioningroupBandC.Itincreasedat60minutesafteroperationandremainedhighatthethirdpostoperativedayingroupAandB，groupCremainedunchanged.E,NErosesignificantlyinthreegroupsattheendofoperationandonthefirstpostoperativeday,butgroupCwaslowerthangroupAandB,TNF-αremainedunchangedinthreegroups,IL-6,IL-8rosesignificantlyin60minutesafteroperationandtheendofoperationinthreegroups.ItremainedhighatthethirdpostoperativedayingroupAandB，anddecreasedtothelevelbeforeanesthesiaingroupCatthefirstpostoperativeday.ConclusionsEpiduralblockcombinedwithgeneralanesthesiaisbetterappliedforelderlyupperabdominalsurgery,andhelpsreducetraumaticstimulationproducedbysurgicaloperation.

Keywords：epiduralanesthesia;generalanesthesia;stress;cytokine

目前臨床用于老年患者上腹部手術(shù)的麻醉方法較多，各種麻醉方式對(duì)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響將對(duì)麻醉選擇起著重要的作用。選擇48例擇期行上腹部手術(shù)的老年患者為研究對(duì)象，比較3種麻醉方式對(duì)術(shù)中應(yīng)激及免疫功能的影響，為此類手術(shù)麻醉方式的選擇提供參考。

1資料與方法

病人選擇選擇48例ASAⅡ～Ⅲ級(jí)擇期行上腹部手術(shù)的老年患者，包括膽囊切除、胃切除，年齡60～75歲，男26例，女22例，隨機(jī)分為3組(每組各16例)：A組，單純硬膜外；B組，單純?nèi)?；C組，硬膜外阻滯復(fù)合全麻。既往有心肌梗死、心衰、高血壓、糖尿病、腎上腺疾病、免疫系統(tǒng)疾病史的患者除去。各組患者術(shù)前心肺功能良好，心電圖及肝腎功能正常，術(shù)前2周未用過(guò)免疫抑制、擬交感胺類藥物。

麻醉方法術(shù)前肌注苯巴比妥鈉g、阿托品mg。A組T8～9或T9～10穿刺行硬膜外阻滯，麻醉平面控制在T6～12，術(shù)前推注利多卡因300～400mg，每40～60min追加100mg。B組依次緩慢靜注咪唑安定mg/kg、丙泊酚～mg/kg、芬太尼2～4μg/kg及維庫(kù)溴銨mg/kg誘導(dǎo)插管；C組在T8～9或T9～10硬膜外阻滯成功后行全麻誘導(dǎo)，用藥同B組；A、C組硬膜外按時(shí)推注2%利多卡因至手術(shù)結(jié)束，B、C組氣管插管后行機(jī)械通氣，O2：N2O=2∶3，潮氣量8～12mL/kg，調(diào)節(jié)通氣頻率使呼氣末二氧化碳維持于30～40mmHg；全麻維持：丙泊酚4～6mg/(kg·h)、維庫(kù)溴銨～mg/(kg·h)維持泵注。切皮時(shí)予芬太尼mg，術(shù)中間斷吸入2%安氟醚。關(guān)腹后停吸安氟醚、撤除丙泊酚和維庫(kù)溴銨，縫皮后關(guān)閉N2O。

血標(biāo)本采集和監(jiān)測(cè)指標(biāo)分別于麻醉前、麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)60min、手術(shù)結(jié)束前、術(shù)后1d、術(shù)后3d采集肝素抗凝血7mL及全血3mL，分別分離血漿及血清，-20℃以下保存用于測(cè)定血漿中E、NE，血清中皮質(zhì)醇、TNF-α、IL-6、IL-8的濃度。TNF-α、IL-6、IL-8測(cè)定均采用酶聯(lián)免疫分析法(ELISA)；E、NE測(cè)定采用高效液相色譜法；皮質(zhì)醇測(cè)定采用放射免疫分析法，采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組內(nèi)數(shù)據(jù)資料采用方差分析及q檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

一般情況

3組患者性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、出血量差異無(wú)顯著意義，術(shù)中及術(shù)后血壓、心率均平穩(wěn)，手術(shù)均順利完成。A組和C組的硬膜外利多卡因用量分別為(±)和(±)mg，B組和C組的全麻丙泊酚用量分別為(±)和(±)mg，2組差異均有顯著意義(P＜)。

應(yīng)激激素的變化

T1時(shí)B、C組皮質(zhì)醇降低，與T0時(shí)比較差異有顯著性意義；T2～T5時(shí)A、B組皮質(zhì)醇有不同程度的升高，C組無(wú)明顯變化；3組E、NE均于T2時(shí)開(kāi)始升高，T3、T4時(shí)均顯著高于誘導(dǎo)前，但C組低于A、B兩組，見(jiàn)表1。

細(xì)胞因子的變化

3組患者的血漿TNF-α水平無(wú)顯著變化，IL-6、IL-8在T2、T3均較誘導(dǎo)前顯著升高，而A、B組持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)至術(shù)后3d，C組于術(shù)后1d恢復(fù)至正常，見(jiàn)表2。表13組患者應(yīng)激激素的變化表23組患者細(xì)胞因子的變化

3討論

應(yīng)激是機(jī)體對(duì)感受傷害的防御反應(yīng)，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦—垂體系統(tǒng)，釋放兒茶酚胺和垂體應(yīng)激激素，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生有害的影響。應(yīng)激反應(yīng)是對(duì)外來(lái)侵襲的自然抵抗行動(dòng)，它從術(shù)中一直延續(xù)到術(shù)后，并于術(shù)后達(dá)到頂點(diǎn)，對(duì)心臟、凝血和免疫系統(tǒng)均產(chǎn)生較大影響。應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度評(píng)定目前還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前多采用測(cè)定患者體內(nèi)應(yīng)激激素和機(jī)體免疫因子的變化來(lái)綜合評(píng)判機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)［1］。研究認(rèn)為，免疫系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)之間有著廣泛的聯(lián)系。一方面，在免疫細(xì)胞上存在著神經(jīng)內(nèi)分泌激素的受體，如兒茶酚胺受體。神經(jīng)內(nèi)分泌激素和相應(yīng)的受體結(jié)合，通過(guò)第二信使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)或環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)而調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的活性。神經(jīng)內(nèi)分泌介質(zhì)還可以直接影響細(xì)胞因子的產(chǎn)生和活性。另一方面，免疫系統(tǒng)通過(guò)免疫細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子和內(nèi)分泌激素等調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能［2］。

本研究結(jié)果表明，A組患者在術(shù)中進(jìn)腹操作和牽拉胃體時(shí)血皮質(zhì)醇、E、NE明顯高于B、C組。B組在氣管插管、導(dǎo)管拔除時(shí)以及進(jìn)腹操作、探查和關(guān)腹時(shí)血皮質(zhì)醇、E、NE明顯增加，明顯高于C組，從而證實(shí)了單純?nèi)?、單純硬膜外麻醉不能完全消除患者的?yīng)激反應(yīng)，全麻復(fù)合硬膜外麻醉可以明顯減輕老年人上腹部手術(shù)患者手術(shù)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。

硬膜外阻滯可以阻斷劇烈的創(chuàng)傷性刺激的傳入，可以在阻滯區(qū)域達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛，但由于硬膜外阻滯并不能阻斷由迷走神經(jīng)核發(fā)出支配腹腔器官的迷走神經(jīng)，尤其用于上腹部手術(shù)時(shí)的阻滯平面一般又不能達(dá)到阻滯膈神經(jīng)水平，術(shù)中牽拉痛、牽拉反應(yīng)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率高。氣管插管全身麻醉用于老年人上腹部手術(shù)，其所用藥物芬太尼、丙泊酚、維庫(kù)溴銨及安氟醚等，對(duì)循環(huán)抑制輕而又較好地阻斷了內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，提高了麻醉安全性，但全麻只能抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)或下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)，不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域的創(chuàng)傷性刺激所引起的腦垂體和腎上腺髓質(zhì)增加其激素合成分泌［2］560-568，因此也不能完全抑制麻醉和手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于老年人上腹部手術(shù)，全麻加硬膜外麻醉是降低應(yīng)激反應(yīng)較好的綜合麻醉方法，它不僅能取兩者之長(zhǎng)，還能減少全麻和局麻藥的用量，有利于保持各系統(tǒng)功能的穩(wěn)定，手術(shù)結(jié)束后保留硬膜外導(dǎo)管可行術(shù)后鎮(zhèn)痛。但還應(yīng)注意的是在麻醉基礎(chǔ)上，還要適當(dāng)配合交感神經(jīng)阻滯藥、β阻滯藥、鈣通道阻滯藥及血管擴(kuò)張藥的使用。

【參考文獻(xiàn)】

［1］鄧碩曾.應(yīng)激與無(wú)應(yīng)激麻醉［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2003，1