OAD控制不佳患者胰島素方案的起始與優(yōu)化課件

1234?

SOLVE研究：納入來自10個(gè)國家的17374例2型糖尿病患者進(jìn)行研究，起始胰島素時(shí)，患者病程長、HbA1c水平高、FPG水平也較高，且在起始胰島素前已有患者患有糖尿病并發(fā)癥FPG

10.3±3.1

mmol/LKhunti

K,et

al.

Diabetes

Obes

Metab.

2012

Jul;14(7):654-61.國內(nèi)胰島素起始同樣較晚且患者血糖水平更高?

ORBIT研究：納入19894例中國2型糖尿病患者進(jìn)行研究，起始基礎(chǔ)胰島素也較晚，且患者的HbA1c和FPG水平更高FPG

11.7±4.0

mmol/LJi

L,et

al.Diabetes

Technol

Ther.2015

Oct;17(10):735-44.?

美國糖尿病協(xié)會(huì)(來自美國的數(shù)據(jù))：單一或組合療法8.9%8.6%飲食/鍛煉?

推遲胰島素起始治療導(dǎo)致患者血糖控制不佳，HbA1c

水平不斷升高，Dailey

G.Diabetes

Obes

Metab.2008

Jul;10

Suppl

2:5-13.血糖控制不佳會(huì)使患者機(jī)體產(chǎn)生“代謝記憶”?

血糖控制不佳會(huì)使患者長期處于高血糖狀態(tài)，高血糖狀態(tài)可對(duì)機(jī)體不同的組織器官造成持久性損傷，即便高血糖狀態(tài)得以糾正，這種損傷仍然持續(xù)存在炎癥/增殖/變異/血管增生，等動(dòng)脈粥樣硬化6Reddy

MA,et

al.Diabetologia.2015

Mar;58(3):443-55.長期血糖控制不佳患者已形成“代謝記憶”晚期強(qiáng)化降糖未降低大血管病變風(fēng)險(xiǎn)ADVANCE研究：11140例平均HbA1c水平為7.5%，平均病程為8年，5年隨訪結(jié)果表明，由于長期血糖控制不佳，“代謝記憶”早已形成，強(qiáng)化控制血糖未能阻止疾病進(jìn)展常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組ADVANCE

Collaborative

Group.N

Engl

J

Med.2008

Jun

12;358(24):2560-72.長期血糖控制不佳患者已形成“代謝記憶”晚期強(qiáng)化降糖未降低心血管疾病的發(fā)生ACCORD研究：10251例平均HbA1c水平為8.1%，平均病程為10年，3.5年隨訪結(jié)果表明，由于“代謝記憶”已形成，晚期激進(jìn)的血糖控制未減少患者心血管疾病的發(fā)生治療后兩組心血管疾病發(fā)生率常規(guī)治療組注：主要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中、心血管死亡Action

to

Control

Cardiovascular

Risk

in

Diabetes

Study

Group.N

Engl

J

Med.2008

Jun

12;358(24):2545-59.長期血糖控制不佳患者已形成“代謝記憶”晚期強(qiáng)化降糖會(huì)增加患者全因死亡率?

上述試驗(yàn)中，由于患者“代謝記憶”已形成，晚期過于激進(jìn)的血糖控制，可能使患者血糖波動(dòng)較大，造成患者全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加治療后兩組全因死亡發(fā)生率常規(guī)治療組Action

to

Control

Cardiovascular

Risk

in

Diabetes

Study

Group.N

Engl

J

Med.2008

Jun

12;358(24):2545-59.1234?

改善血糖控制?

促進(jìn)第一相胰島素?

減輕“代謝記憶”，?

降低穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（30%(OR,1.30[1.18,1.43])20%(OR,1.20[1.09,1.32])Bhattacharya

R,et

al.J

Am

Geriatr

Soc.2015

May;63(5):893-901.1種OAD血糖控制不佳時(shí)在血糖水平不高時(shí)及時(shí)起始胰島素已有獲益?

上述試驗(yàn)中：HbA1c

基線水平在8-8.9%及HbA1c

≥

9%的患者早期起始胰島素均比延遲胰島素更能顯著降低患者HbA1c水平HbA1c

＜7%N=543Bhattacharya

R,et

al.J

Am

Geriatr

Soc.2015

May;63(5):893-901.1種OAD血糖控制不佳時(shí)及時(shí)起始胰島素不增加患者低血糖發(fā)生率及總體醫(yī)療費(fèi)用?

上述試驗(yàn)中：1年隨訪后，3組患者低血糖發(fā)生率及總體醫(yī)療費(fèi)用無顯著差異1年隨訪后總體醫(yī)療費(fèi)用比較Bhattacharya

R,et

al.J

Am

Geriatr

Soc.2015

May;63(5):893-901.1234T2DM患（FBG≥120mg/dl,

HbA1c

7.5–10.5%，平均HbA1c

≈8.8%)預(yù)混人胰島素（優(yōu)泌林，2次/日）JankaHU.etal.DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9.甘精胰島素組HbA

降幅及達(dá)標(biāo)率顯著更高1c兩組治療后HbA1c≤7.0%患者百分率比較兩組治療后的HbA1c降幅比較#P=0.0013JankaHU.etal.DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9.甘精胰島素組FPG降幅及達(dá)標(biāo)率顯著更高?

研究終點(diǎn)時(shí)：甘精組FPG從基線下降較預(yù)混組更佳明顯，P＜0.0001?

研究終點(diǎn)時(shí)：甘精組較預(yù)混組有更多患者FPG≤100mg/dl，P＝0.0001兩組治療后患者FPG≤100mg/dl百分率比較JankaHU.etal.DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9.?

研究終點(diǎn)時(shí)，甘精胰島素組的24h血糖譜改善顯著優(yōu)于預(yù)混胰島素組，其中甘精胰島素組空腹、午餐后、晚餐、晚餐后和夜間3:00的血糖水平均顯著低于預(yù)混胰島素組*P<0.05：兩組研究終點(diǎn)較基線的降幅之間比較JankaHU.etal.DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9.?

與每日2次預(yù)混胰島素注射相比，一天一次甘精胰島素治療顯著提高患者生活質(zhì)量，患者滿意度評(píng)分顯著更高，P＝0.0028BradleyC,EI-HaschimiEL,et.al;IDF,2005,poster1010甘精胰島素

vs.

預(yù)混人胰島素T2DM患（FPG≥7.0mmol/L，7.5%<A1C≤10%，平均HbA1c

≈8.5%)

）預(yù)混人胰島素（諾和靈30R，2次/日）研究終點(diǎn)：HbA1c較基線的降幅、HbA1c＜6.5%患者百分率、

HbA1c＜7.0%患者百分率、平均FPG水平、FPG降幅ZhouJ.et.Al.DiabetesMetabResRev.2015Oct;31(7):725-33.甘精胰島素組患者HbA

及FPG降幅更大1c?

研究終點(diǎn)時(shí)：甘精組HbA

水平從基線下降較預(yù)混組更加明顯，P＝0.03081c?

研究終點(diǎn)時(shí)：甘精組FPG水平從基線下降較預(yù)混組更加明顯，P＝0.003兩組治療后的HbA1c降幅比較ZhouJ.et.Al.DiabetesMetabResRev.2015Oct;31(7):725-33.1cl

研究終點(diǎn)時(shí)：甘精組HbA

≤6.5%或7.0%患者百分率略高于預(yù)混人胰島素組兩組治療后HbA1c≤7.0%患者百分率比較ZhouJ.et.Al.DiabetesMetabResRev.2015Oct;31(7):725-33.整個(gè)治療期間甘精組FPG降幅顯著優(yōu)于預(yù)混組?

整個(gè)治療期間：甘精組患者FPG持續(xù)改善，且降幅顯著優(yōu)于預(yù)混組**ZhouJ.et.Al.DiabetesMetabResRev.2015Oct;31(7):725-33.增加醫(yī)生負(fù)擔(dān)增加醫(yī)護(hù)工作量對(duì)于住院患者而言，注射次數(shù)過多，增加醫(yī)護(hù)工作量，不能合理利用醫(yī)療資源吳然,等.解放軍護(hù)理雜志,2015,32(1):33-37甘精胰島素1天1次注射與NPH相比較，顯著提高患者依從性P=0.0418注：MPR（medication

possession

ratio）：藥物持有率，反應(yīng)患者的依從性的重要指標(biāo)?

甘精胰島素的藥物持有率（MPR）及調(diào)整MPR均顯著優(yōu)于NPH（0.5

vs.

0.45，P=0.0418；0.67

vs.

0.61，P=0.0380）?

研究結(jié)果表明使用甘精胰島素的依從性顯著優(yōu)于NPHWang

L,

et

al.

BMJ

Open.

2013

Apr

30;3(4).?

一項(xiàng)前瞻性、多國（n=59）、多中心（n=611）、開放性研究，4961例接受降糖治療（OAD和/或胰島素）血糖控制不佳（7%<HbA1c<12%）2型糖尿病患者接收甘精胰島素治療，旨在評(píng)估醫(yī)生調(diào)整組和患者自我調(diào)整組的方便性患者自我調(diào)整組（n=2468）根據(jù)連續(xù)3天FPG平均值調(diào)整由患者自我調(diào)整，每3天調(diào)整1次（IU）5.5mmol/l≤FPG＜6.7mmol/l6.7mmol/l≤FPG＜7.8mmol/l7.8mmol/l≤FPG＜10mmol/lFPG≥10mmol/l0-2（研究者決定）?

由患者進(jìn)行自我調(diào)整，與醫(yī)生調(diào)整相比，血糖控制相當(dāng)，不增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)?

采用3-2-1方案（患者自我調(diào)整組），簡單方便，適合患者進(jìn)行自我調(diào)整DaviesM,et

al.DiabetesCare2005,28(6):1282-12881天1次注射：減少醫(yī)護(hù)人員工作量對(duì)特殊人群（記憶力差、工作忙等）來說，胰島素注射次數(shù)多，易造成錯(cuò)打或者漏打血糖監(jiān)測多使患者感到痛苦，監(jiān)測太頻繁，增加患者抵觸情緒，患者滿意度不高血糖監(jiān)測太頻繁由于注射時(shí)間的固定性，致患者有時(shí)迫不得已在不適當(dāng)?shù)膱鏊⑸?，引起尷尬注射次?shù)多，出現(xiàn)淤血和疤痕的幾率大，增加患者心理負(fù)擔(dān)吳然,等.解放軍護(hù)理雜志,2015,32(1):33-37?

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，將OAD控制不佳的患者（n=624）隨機(jī)分為甘精胰島素+格列美脲兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)注射后3類低血糖的發(fā)生情況P＝NS兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)注射前后A1c的變化**?

早晨注射和睡前注射，均能良好控制血糖?

兩組低血糖無顯著性差異，安全性相似Standl

E,

et

al.

Diabetes

Care.

2005

Feb;28(2):419-20.甘精胰島素1天1次注射方便記憶，避免錯(cuò)打或漏打?Expanding可避免因工作忙、記憶力差等原因造成的漏打或錯(cuò)打劉先生自患糖尿病以來，一直都是采取口服降糖藥治療。可是近一個(gè)月來，劉先生監(jiān)測的晚餐后2小時(shí)血糖都偏高，醫(yī)生建議他在晚餐前注射一次門冬胰島素來控制晚餐后血糖。可是一直沒有打胰島素習(xí)慣的劉先生餐前總是忘打，吃完飯想起來了，可是又不知道還需不需要補(bǔ)打?基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素等）無需加測晚餐前血糖水平，減少監(jiān)測次數(shù)，亦減少患者疼痛，提高患者治療積極性中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2015年版）,中國糖尿病雜志,2015,7(10):603-613甘精胰島素1天注射1次，相較于地特胰島素和預(yù)混胰島素注射次數(shù)更少，產(chǎn)生的針孔更少，因此淤血和疤痕的產(chǎn)生亦更少，減輕患者心理負(fù)擔(dān)?Expanding王先生的尷尬事二：王先生的尷尬事一：因?yàn)楣ぷ?，有一段時(shí)間經(jīng)常出差，在外面吃住，在洗手間注射，經(jīng)常遇到有人進(jìn)洗手間被我嚇傻，那些人呆呆地站在墻角，都不敢往里邁，搞得我哭笑不得1234甘精胰島素起始劑量推薦?

胰島素總量：一般為0.5

IU/（kg?d）?

基礎(chǔ)胰島素與餐時(shí)胰島素各占50%110.2-0.3

IU/kg/天2,3同原先NPH的劑量（即1:1）原先NPH總量的70-80%HbA1c≤8%者，起始劑量=原預(yù)混胰島素總量

x

0.8

x

0.7HbA1c>8%者，起始劑量=原預(yù)混胰島素總量

x

0.8451、TheEndocrineSociety.JCEM.2012;97(1):16-382、中醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)

中國2型糖尿病防治指南

2013版3、2013AACEComprehensivediabetesmanagementalgorithm4、卜石,郭蕙,文英等.中醫(yī)學(xué)志.2007;87(44):3115-8.5、中國胰島素泵治療指南（2010）1+OAD方案：更適合門診OAD控制不佳患者的胰島素起始治療僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，保留原有口服降糖藥物，不必停用胰島素促分泌劑INITIATE研究：當(dāng)FPG大于目標(biāo)值，每3天增加甘精胰島素2

IU（3-2-1方案）?

Dailey

G,

et

al.

J

Diabetes

2014,

6(2):176-183Treat-to-Target研究：當(dāng)FPG大于目標(biāo)值，根據(jù)2天的FPG平均值，每周增加甘精胰島素2-8

IUINSIGHT研究：每天調(diào)整甘精胰島素劑量?

INSIGHT研究：一項(xiàng)開放、隨機(jī)、對(duì)照研究，旨在評(píng)價(jià)未接受OAD治療或接受二甲雙胍和/或磺脲類治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者，加用甘精胰島素治療與繼續(xù)調(diào)整OAD治療的療效與安全性甘精胰島素組

（n=206）?

FPG控制目標(biāo)：≤5.5mmol/L?

每天增加1U甘精胰島素，直至FPG達(dá)標(biāo)T2DM繼續(xù)調(diào)整OAD組（n=199）Gerstein

HC,

et

al.

Diabet

Med

2006,23(7):736-742INSIGHT研究：每天調(diào)整甘精胰島素劑量，有效改善HbA1c?

INSIGHT研究：起始甘精胰島素聯(lián)合OAD治療并每天調(diào)整胰島素劑量的患者HbA1c較繼續(xù)調(diào)整OAD的患者顯著改善，且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)P=0.005兩組治療期間的低血糖發(fā)生情況Gerstein

HC,

et

al.

Diabet

Med

2006,23(7):736-742INITIATE研究：每3天調(diào)整甘精胰島素劑量?

INITIATE研究：128例磺脲類和/或二甲雙胍治療控制不佳（HbA1c

7-12%）的T2DM患者，隨機(jī)分配至個(gè)體組或群體組，起始甘精胰島素治療及糖尿病教育，研究為期24周，患者每3天調(diào)整一次胰島素劑量每天監(jiān)測FPG，當(dāng)連續(xù)三天?

FPG＞5.5mmol/L時(shí)，增加2-4U?

FPG<4.0mmol/L，發(fā)生未知原因的癥狀性低血糖時(shí)，減少2UYki-J?rvinen

H,

et

al.

Diabetes

Care

2007,30(6):1364-1369INITIATE研究：每3天調(diào)整甘精胰島素劑量，有效改善HbA1c?

INITIATE研究：個(gè)體組和群體組HbA1c均顯著降低，且兩組間無顯著差異P<0.001Yki-J?rvinen

H,

et

al.

Diabetes

Care

2007,30(6):1364-1369Treat-to-Target研究：每周調(diào)整甘精胰島素劑量?

Treat-to-Target研究：一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照、開放研究，比較在OAD治療血糖控制不達(dá)標(biāo)、體重超重（

BMI

26-40kg/m2

）的2型糖尿病患者中，使用甘精胰島素和NPH的有效性和低血糖風(fēng)險(xiǎn)胰島素起始劑量10IU，每周調(diào)整甘精胰島素組（治療目標(biāo)：FPG≤5.5mmol/L）?

OAD包括：磺脲類、二甲雙胍、吡格列酮或羅格列酮?

血糖控制不佳：HbA1c7.5%-10.0%和FPG≥7.8mmol/lRiddle

MC,

et

al.

Diabetes

Care

2003,26(11):3080-3086?

一項(xiàng)匯總分析，納入了8項(xiàng)為期24周的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究，對(duì)起始甘精胰島素治療的1380例2型糖尿病患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。這些研究，采用臨床上常用的3種甘精胰島素劑量調(diào)整方案，以使FPG達(dá)標(biāo)（多為≤5.6mmol/L）Dailey

G,

et

al.

J

Diabetes

2014,

6(2):176-183三種劑量調(diào)整方案HbA1c<7%且未發(fā)生血糖<3.1mmol/L的情況比較：3-2-1方案的患者比例最高Dailey

G,

et

al.

J

Diabetes

2014,

6(2):176-1833-2-1方案的低血糖風(fēng)險(xiǎn)最低?

3-2-1方案中血糖<3.1mmol/L、血糖<3.9mmol/L、夜間血糖<3.1mmol/L的患者比例分別為22.0%、28.0%、7.3%，在三種方案中的低血糖發(fā)生率最低，且顯著低于方案3Dailey

G,

et

al.

J

Diabetes

2014,

6(2):176-183每3天調(diào)整一次基礎(chǔ)胰島素如果3天的FPG均未達(dá)標(biāo)，增加基礎(chǔ)胰島素2

IU每3天調(diào)整基礎(chǔ)胰島素2

IU，直至FPG<6.1mmol/L重復(fù)以上步驟直至FPG達(dá)標(biāo)（FPG<6.1mmol/L）Owens

DR.

Diabet

Med

2013,

30(3):276-288甘精胰島素的血糖控制效果呈劑量相關(guān)?

PK/PD研究顯示：在0-2.0

U/kg劑量范圍內(nèi)，甘精胰島素的血糖控制效果呈劑量相關(guān)甘精胰島素劑量與胰島素濃度的關(guān)系甘精胰島素劑量與GIR的關(guān)系Wang

Z,

et

al.

Diabetes

Care

2010,

33(7):

1555-1560Treat-to-Target研究：FPG和HbA1c隨基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整而逐步改善?

Treat-to-Target研究：

對(duì)于OAD治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者，隨著Riddl