醫(yī)保政策詳解

醫(yī)保政策詳解第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五基金的籌集和構(gòu)成企業(yè)繳納上年工資總額7%社會統(tǒng)籌個人帳戶個人繳納上年本人工資2%個人帳戶第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療保險的種類

包括基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、離休干部（二等乙級革命傷殘軍人）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的醫(yī)療保障、工傷保險、新農(nóng)合醫(yī)療保險。第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)保執(zhí)行三個目錄山西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄山西省基本醫(yī)療保險診療項目目錄山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和服務(wù)支付標準的暫行辦法第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

掛號費、各種健康體檢、診斷建議書、近視眼矯正術(shù)、因打架、斗毆、酗酒自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故等責任引起的醫(yī)療糾紛、健康教育、掛床住院等。(例：骨科、神經(jīng)外科)醫(yī)保不予支付費用的幾種情況第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五省直管單位醫(yī)保政策第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五省醫(yī)保省醫(yī)?；颊咦≡貉a償支付范圍省醫(yī)?；颊咦≡貉a償標準省醫(yī)保生育患者補償標準省醫(yī)?；颊叱鲈嘿M用的計算第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五省醫(yī)?；颊咦≡貉a償支付范圍參?；颊呋踞t(yī)療保險最高支付限額8萬元，一個年度內(nèi)大病醫(yī)療保險最高支付限額為30萬元。乙類自付:

醫(yī)療費用中乙類藥品先自付5%，乙類診療費用先自付10%，體內(nèi)置放材料不設(shè)封頂線（使用進口醫(yī)用材料個人先自付20%）。丙類自付:

醫(yī)療費用中丙類藥品和丙類診療項目100%自付。第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五省醫(yī)?；颊咦≡貉a償標準注：個人在當年內(nèi)第二次住院的，起付標準降低50%；第三次及以上住院的，不再設(shè)置起付標準。第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五山西省生育保險支付標準山西省生育保險支付標準第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五省醫(yī)?；颊叱鲈嘿M用的計算患者甲：住院總金額10000元（退休）丙類500元

乙類藥品1000

×5%

=50

乙類診療2000×10%=

200元基本醫(yī)療報銷金額=（總金額-丙類費用-乙類自付-起付線）

×85%

自付金額=總金額-基本醫(yī)療報銷金額基本醫(yī)療報銷金額=（10000-500-50-200-800）×85%

=7182.5元自付金額=10000-7182.5=2817.5元第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五太原市醫(yī)保政策第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五太原市職工醫(yī)保職工醫(yī)保住院補償支付范圍職工醫(yī)保住院補償標準職工急診就醫(yī)管理職工醫(yī)保門診慢性病補償標準職工門診慢病辦理時間職工醫(yī)保門診慢病認定醫(yī)院職工醫(yī)?；颊叱鲈嘿M用的計算第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五職工醫(yī)保住院補償支付范圍參保患者基本醫(yī)療保險最高支付限額8萬元，一個年度內(nèi)大病醫(yī)療保險最高支付限額為32萬元。如進入大病醫(yī)療保險后：﹡太原市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用：大病保險基金支付90%、個人自付10%。﹡經(jīng)批準轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用：大病保險基金支付85%、個人自15%。乙類自付:醫(yī)療費用中乙類藥品和乙類診療費用，先自付10%（使用進口醫(yī)用材料個人先自付20%）。丙類自付:醫(yī)療費用中丙類藥品和丙類診療項目100%自付。第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五職工醫(yī)保住院補償標準第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五職工醫(yī)?；颊叱鲈嘿M用的計算患者甲：住院總金額10000元（退休）丙類500元

乙類3000元1

0%自付=3000×10%=

300元基本醫(yī)療報銷金額=（總金額-丙類費用-乙類自付-起付線）

×91%

自付金額=總金額-基本醫(yī)療報銷金額基本醫(yī)療報銷金額=（10000-500-300-800）×91%

=7644元自付金額=10000-7644=2356元第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五職工醫(yī)保急診就醫(yī)管理1、因急、危、重在同一定點醫(yī)院急診搶救后轉(zhuǎn)住院治療的，急診費用可并入住院費用實時結(jié)算。2、因急、危、重在同一非定點醫(yī)院急診搶救后轉(zhuǎn)住院治療的急診門診費用不予報銷。3、因急、危、重在同一定點醫(yī)院急診門診搶救無效死亡的，參?；颊甙淳驮\醫(yī)院等級負擔一次起付線，統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。4、急診門診就醫(yī)后沒有轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療的或轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院繼續(xù)治療的急診門診費用不予報銷。第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五職工醫(yī)保門診慢性病補償標準職工醫(yī)保門診慢性病在我院辦理病種：1、高血壓Ⅲ級，極高危

2、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛、冠心病心梗

3、冠心病未行支架術(shù)或搭橋術(shù)

4、糖尿病合并心臟病

5、腦血管后遺癥致神經(jīng)功能損傷

6、甲狀腺功能亢進

7、甲狀腺功能減退第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五職工醫(yī)保門診慢病辦理時間

認定醫(yī)院于每年5月、11月受理，醫(yī)保中心于6月、12月復(fù)審合格后發(fā)放：《太原市基本醫(yī)療保險門診特定病醫(yī)療證》第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五太原市居民醫(yī)保政策市醫(yī)保居民醫(yī)保住院報銷比例市醫(yī)保居民醫(yī)保住院起付標準市醫(yī)保居民醫(yī)保乙類和丙類自付費用比例市醫(yī)保居民急診就醫(yī)管理市醫(yī)保居民門診慢病辦理病種市醫(yī)保居民門診慢病辦理時間第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五居民醫(yī)保住院補償支付范圍參?；颊呋踞t(yī)療保險最高支付限額7萬元，一個年度內(nèi)大病醫(yī)療保險最高支付限額為33萬元。如進入大病醫(yī)療保險后：﹡太原市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用：大病保險基金支付90%、個人自付10%。﹡經(jīng)批準轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用：大病保險基金支付85%、個人自15%。乙類自付:醫(yī)療費用中乙類藥品和乙類診療費用，先自付15%

（使用進口醫(yī)用材料個人先自付20%）。丙類自付:醫(yī)療費用中丙類藥品和丙類診療項目100%自付。第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五居民醫(yī)保住院補償標準第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五居民醫(yī)保急診報銷1、因急、危、重在同一定點醫(yī)院急診門診搶救后轉(zhuǎn)住院治療的，急診費用可并入住院費用實時結(jié)算。2、因急、危、重在同一非定點醫(yī)院急診門診搶救后轉(zhuǎn)住院治療的，由各縣區(qū)醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)審核確認急診就醫(yī)與住院為同一病種的，急診門診費用可并入住院費用一并計算，參?；颊甙淳驮\醫(yī)院等級負擔一次起付線，統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付50%3、因急、危、重在同一定點醫(yī)院急診門診搶救無效死亡的，由各縣區(qū)醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)審核確認，參保患者按就診醫(yī)院等級負擔一次起付線統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付50%4、門診急診就醫(yī)后沒有轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療的或轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院繼續(xù)治療的急診門診費用均不予報銷。第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五居民醫(yī)保門診慢性病補償標準居民醫(yī)保門診慢性病在我院可辦理28個病種：

癲癇病、風濕性心臟病、

肝硬化、

高血壓三級極高危、

股骨頭壞死、

冠心病合并急性心梗、

活動性結(jié)核、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、

類風濕性關(guān)節(jié)炎、

慢性再生障礙性貧血、

慢性支氣管炎、

慢性中（重）度病毒性肝炎、腦血管后遺癥致神經(jīng)功能缺損、帕金森氏癥、強直性脊柱炎、腎功能不全、糖尿病合并心臟病、視網(wǎng)膜病變、腎病、肢端壞疽、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、下肢動脈硬化閉塞癥、冠心病未行指甲或搭橋術(shù)、青光眼、腎功能衰竭后血液透析、血友病第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五居民醫(yī)保門診慢病辦理時間

認定醫(yī)院于每年5月、11月受理，醫(yī)保中心于6月、12月復(fù)審合格后發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險門診特定病醫(yī)療證》

第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五新農(nóng)合政策第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五新農(nóng)合政策新農(nóng)合可直補地區(qū)新農(nóng)合患者住院補償范圍省農(nóng)合補償辦法市農(nóng)合補償辦法市農(nóng)合補償標準新農(nóng)合重大疾病病種范圍新農(nóng)合重大疾病補償標準第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五新農(nóng)合患者可即時結(jié)報地區(qū)太原市:草坪區(qū)、杏花嶺區(qū)、迎澤區(qū)、萬柏林區(qū)、小店區(qū)、晉源區(qū)、陽曲縣、婁煩縣、清徐縣、古交市、忻州市所轄：代縣、定襄、五臺、原平、繁峙、河曲縣、靜樂等14個縣區(qū)。呂梁地區(qū)：嵐縣、臨縣、交城、文水等13個縣區(qū)第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五住院費用藥品費床位費其他內(nèi)置材料費診療護理費大型設(shè)備檢查治療費用血費一次性醫(yī)用材料費新農(nóng)合患者住院補償范圍第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五省農(nóng)合補償辦法注：未辦理轉(zhuǎn)診或非急診入院患者，補償比例降低20%。2015年山西省新農(nóng)合補償辦法第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五市農(nóng)合補償辦法注：除尖草坪區(qū)以外，其他區(qū)未辦理轉(zhuǎn)診或非急診入院患者，補償比例降低10%。

2015年太原市新農(nóng)合補償辦法第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五市農(nóng)合補償標準1、原則上每次住院均需扣除起付線；因病情需要轉(zhuǎn)院治療時，只需扣除最

高級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線；兒科住院病人比照同級醫(yī)療機構(gòu)減半扣除起

付線；腫瘤病人年內(nèi)因同一種疾病多次住院時，只需扣除一次起付線。

2、大型設(shè)備檢查費用按60%納入新農(nóng)合可補償范圍，累計最高納入限額

2000元；用于疾病治療的體內(nèi)置入材料費用國產(chǎn)材料按70%納入可補

償圍，進口材料按50%納入可補償范圍，累計最高納入限額為20000

元；一次性醫(yī)用材料，費用打包限價，按60%納入可補償范圍，最高

納入限額為200元。

3、住院補償最高支付限額為15萬元。列入提高保障水平范圍的重大疾病不

計封頂線。

4、住院正常分娩定額補助500元，草坪區(qū)二次補償300元，剖宮產(chǎn)按基本

醫(yī)療統(tǒng)籌。

第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五新農(nóng)合控費管理一、主要指標管理1、住院次均醫(yī)藥費用實行限額管理。2、實際補償比總體不低于50%（三級機構(gòu)不低于45%）。3、目錄外藥品比例控制在10%以內(nèi)（三級機構(gòu)在15%以內(nèi)）。二、具體措施1、嚴格藥品使用和管理

同種藥品只能使用一種，聯(lián)合用藥一般不超過3個品規(guī)；住院期間，藥占比≤45%，抗生素使用率≤60%；出院帶藥應(yīng)有醫(yī)囑，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量，慢性疾病不得超過7天用量；氨基酸、脂肪乳、多種維生素等營養(yǎng)藥品僅限于惡液質(zhì)、惡性腫瘤、消化道疾患不能進食的患者使用。第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五2、嚴格醫(yī)用耗材管理。實行一次性醫(yī)用耗材最高限價管理，尤其是一次性注射器、輸液器、吸氧管等常規(guī)醫(yī)用耗材的使用；只報低價格的。3、嚴格診療項目和自費藥品管理。認真執(zhí)行新農(nóng)合用藥、診療項目及醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定，因病情需要必須使用自費藥品和診療項目時，須征求住院病人(或家屬)同意并簽字，同時注明“自費”字樣；未經(jīng)住院病人(或家屬)簽字認可使用非目錄藥物所產(chǎn)生的費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔。4、嚴格執(zhí)行醫(yī)學檢驗、影像檢查結(jié)果互認規(guī)定。嚴格控制大型設(shè)備的使用，能夠使用常規(guī)檢查確診的不得使用特殊檢查。檢查費用不得超過30%。因病情確需做大型設(shè)備檢查的，應(yīng)告知病人或家屬，并經(jīng)其簽字同意。CT檢查陽性率≥60%，大型X光機檢查陽性率≥50%，核磁共振檢查陽性率≥70%，B超檢查陽性率≥70%。第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五5、嚴格轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理。參合患者非急診到市級定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，須提供轉(zhuǎn)診證明或辦理網(wǎng)上轉(zhuǎn)診，未經(jīng)批準擅自轉(zhuǎn)診的，補償比例降低20%，且不享受大病保險待遇。如是急診入院的病歷首頁與病程記錄一定要相符。第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五新農(nóng)合重大疾病病種范圍

我院救治新農(nóng)合重大疾病救治病種為14種，分別為：

肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白細胞、急性心肌梗塞、腦梗死、I型糖尿病、血液透析、宮頸癌、乳腺癌、甲亢和唇腭裂。重大患者在省、市級三級甲等定點救治醫(yī)院就醫(yī)新農(nóng)合按定額標準的70%補償，農(nóng)合患者自付30%。

第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五鐵路醫(yī)保政策第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五太鐵醫(yī)保太鐵醫(yī)?；颊咦≡簣箐N標準太鐵醫(yī)保患者生育報銷標準太鐵醫(yī)保門診慢性病補償標準太鐵醫(yī)保門診慢病辦理時間第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五太鐵醫(yī)?；颊咦≡簣箐N標準注：1、個人在當年內(nèi)第二次住院的，起付標準降低50%；第三次及以上住院的，不再設(shè)置起付標準。

2、鐵路醫(yī)?；颊叱龌踞t(yī)療保險最高支付限額8萬元以上的醫(yī)療費用，一個年度內(nèi)大病醫(yī)療保險最高支付限額為30萬元。第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五太鐵醫(yī)保門診慢性病補償標準（同省醫(yī)保）太鐵醫(yī)保門診慢性病補償病種

⑴尿毒癥透析⑵器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑⑶慢性肺源性心臟病⑷活動性結(jié)核?、筛哐獕翰、蠹壐呶＜皹O高危。⑹慢性中（重）度病毒性肝炎⑺腦血管病后遺癥致神經(jīng)功能缺損⑻糖尿病合并并發(fā)癥。⑼心肌梗死（塞）⑽惡性腫瘤⑾慢性再生障礙性貧血⑿系統(tǒng)性紅斑狼瘡⒀重癥精神分裂癥⒁血友病第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五太鐵醫(yī)保門診慢病辦理時間（同省醫(yī)保）

認定醫(yī)院每季度最后一個月1-20日辦理，后由山西省醫(yī)療保險中心組織專家認定后發(fā)給《門診大額疾病手冊》

。

第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)?；槿菀壮霈F(xiàn)的問題第四十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五1、將不符合住院標準的參合農(nóng)民收住入院的；將符合出院標準應(yīng)予出院的參合農(nóng)民繼續(xù)滯留住院的；不具備基本診治條件，截留參合農(nóng)民住院的；2、不認真審查患者身份，造成冒名就診或住院，導致新農(nóng)合基金流失的；3、非診療需要進行過度檢查治療或重復(fù)檢查治療的；違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范，超劑量、超品種用藥、無指征用藥、醫(yī)囑外濫用藥物的；打包化驗以及化驗與疾病無關(guān)項目的；4、不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整，導致發(fā)生的醫(yī)療費用不符的；5、使用自