第四章急救問題的緊急評估與處理

教學(xué)目標(biāo)：1、理解急救問題的緊急評估2、理解醫(yī)院急診科的管理2、識記急救處理原則與用藥要求3、分析急救處理在災(zāi)難中的應(yīng)用目前一頁\總數(shù)三十六頁\編于七點目錄第一節(jié)急救問題緊急評估

第二節(jié)急救處理原則第三節(jié)急癥病人的優(yōu)先分類與緊急處理第四節(jié)急救用藥的要求第五節(jié)災(zāi)難中的常見急救問題與處理

目前二頁\總數(shù)三十六頁\編于七點第一節(jié)急救問題的緊急評估急救問題的緊急評估病史資料的收集體格檢查評估目前三頁\總數(shù)三十六頁\編于七點（一）病史資料的收集

由于急危得癥病人的病情常具有突發(fā)性、復(fù)雜性、危重性、雙向轉(zhuǎn)化性以及處理矛盾性等臨床特點，因而急救病人的資料收集應(yīng)遵循迅速、清楚、細(xì)致、全面的原則。1.情況危及生命，簡要或者暫不進(jìn)行，應(yīng)首先進(jìn)行簡單查體并立即開始搶救。2.在首次接觸病人時，自我介紹，詢問應(yīng)盡量避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語。目前四頁\總數(shù)三十六頁\編于七點3.盡量多向病人家屬、朋友及目擊者獲得信息來補充、證實各種信息或數(shù)據(jù)，不要忽視一些潛在的危險因素。4.在現(xiàn)場急救時還應(yīng)盡量采集對搶救工作有幫助的總體信息。如傷亡人數(shù)及程度；若現(xiàn)場為有毒環(huán)境，是否需要實施人群控制、地區(qū)隔離；急癥傷病者周圍的信息與現(xiàn)場的遺留物；是否需要向上級有關(guān)部門報告，尋求進(jìn)一步幫助。（一）病史資料的收集

目前五頁\總數(shù)三十六頁\編于七點

危重癥患者（現(xiàn)場或院內(nèi)）

用ABBCS法1~2min

快速初步評估優(yōu)先分類處理、轉(zhuǎn)運

用CRASHPLAN法5~10min

全面檢查與評估確定急救問題、實施緊急搶救復(fù)查生命體征與重要陽性體征1~5min

最后檢查與再評估實施進(jìn)一步急救處理（二）體格檢查與評估目前六頁\總數(shù)三十六頁\編于七點1.快速初步評估：

采用ABBCS法對氣道（airway，A）、呼吸（breathing，B）、出血(blooding，B)、循環(huán)（circulation，C）、感知覺（sensation，S）5個方面進(jìn)行快速檢查，做出評估后，即可對病人進(jìn)行優(yōu)先分類處理、轉(zhuǎn)運。具體做法：

（1）行動檢查：初步進(jìn)行檢傷分類①指引能行動的傷者到一定區(qū)域（綠區(qū)或藍(lán)區(qū)）；②此類傷員均屬第三優(yōu)先，即可延期處理；③到不能行動自如的傷員處繼續(xù)檢查。（二）體格檢查與評估目前七頁\總數(shù)三十六頁\編于七點（2）氣道（A）與呼吸（B）檢查：①為所有不能行走的傷員進(jìn)行氣道與呼吸檢查，檢查氣道是否通暢，呼吸動度和頻率，評估呼吸效率，胸壁有無傷口及擠壓痛；②如有需要先保持氣道暢通（須同時小心保護(hù)頸椎），可用提頦法等；③沒有呼吸。（二）體格檢查與評估目前八頁\總數(shù)三十六頁\編于七點（3）血液（B）循環(huán)(C)檢查：不能感覺到橈動脈波動或脈搏＞120/min，貼紅標(biāo)簽。此外，還要查看全身是否有嚴(yán)重出血。①大出血：四肢血管大出血者應(yīng)直接用指壓法或敷料加壓包扎；②測定脈率和血壓：檢查脈搏是否存在、頻率、節(jié)律和強弱。血壓測量困難時可進(jìn)行血壓估計，如觸摸橈動脈、股動脈、頸動脈搏動。（二）體格檢查與評估目前九頁\總數(shù)三十六頁\編于七點（4）清醒程度(S)檢查：①檢查腦部有否受傷；②詢問傷員簡單問題或給予簡單指令，必要時可做疼痛刺激試驗。；③能回答或按照指令行事（綠區(qū)），回答不確切（黃區(qū)），不能回答（紅區(qū)）。（二）體格檢查與評估目前十頁\總數(shù)三十六頁\編于七點PHI即“院前指數(shù)法”（PrehospitalIndex，縮寫PHI）

參數(shù)級別分值1.收縮壓（kPa））＞13.33（100mmHg）011.46~13.20（＜100mmHg）110.0~11.33（＜85mmHg）3＜9.86（75mmHg）52.脈搏（次/分51~1190＞1203＜5053.呼吸（次/分）正常（14~28）0費力或表淺＞303緩慢＜1054.神志正常0模糊或煩躁3不可理解的言語55.附加傷部及傷型胸或腹部穿透傷無0有4（二）體格檢查與評估目前十一頁\總數(shù)三十六頁\編于七點PHI法的檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)為，將表中上述5項指標(biāo)的每個參數(shù)所得分值相加，根據(jù)總的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評判：評分0~3分為：輕傷評分4~5分為：中度傷評分6分以上為：重傷（二）體格檢查與評估目前十二頁\總數(shù)三十六頁\編于七點

2．全面檢查與評估：為了不致遺漏重要病情，在病情允許的情況下應(yīng)在5~10min內(nèi)按CRASHPLAN法檢查，即按心臟（cardiac，C）、呼吸（respiration，R）、腹部（abdomen，A）、脊髓（spine，S）、頭部（head，H）、骨盆（pelvis，P）、四肢（limb，L）、動脈（arteries，A）、神經(jīng)（nerves，N）等不同系統(tǒng)部位進(jìn)行快速分項檢查和功能狀態(tài)評估，以便能很快確定急救問題，然后按部位以及傷情輕重緩急實施搶救。（二）體格檢查與評估目前十三頁\總數(shù)三十六頁\編于七點3．最后檢查與再評估：在結(jié)束資料收集前，應(yīng)根據(jù)病情的程度用1~5min進(jìn)行再評估：再次測定血壓、脈搏、呼吸及體溫等生命體征，如果需要盡可能證實一下已發(fā)現(xiàn)的陽性體征，定期（數(shù)分鐘或數(shù)小時）重復(fù)檢查與病情有關(guān)的重要體征，必要時重新進(jìn)行全面檢查。

需要強調(diào)的是，不易注意到的傷勢往往比容易發(fā)現(xiàn)到的病情更嚴(yán)重或更有可能危及生命。因此，評估時要注意及時發(fā)現(xiàn)可能危及生命的潛在急救問題。（二）體格檢查與評估返回目錄目前十四頁\總數(shù)三十六頁\編于七點第二節(jié)急救處理的原則

由于急救時情況復(fù)雜、時間緊迫、病情危急，急救的首要任務(wù)是搶救生命，其原則是先救命后治傷，先救治有存活希望的重傷員，后救治輕傷員。因此，無論是現(xiàn)場急救還是院內(nèi)急救，必須首先明確患者是否存在危及生命的急救問題。這是急救醫(yī)學(xué)與其他臨床學(xué)科的一個重要區(qū)別。只有判明急救問題是否危及生命，急救措施才更具有針對性和有效性，急救目標(biāo)才可能實現(xiàn)。一、判明是否有危及生命的急救問題

目前十五頁\總數(shù)三十六頁\編于七點

搶救生命是急救的首要目標(biāo)，急救時必須對危及生命的急救問題立即進(jìn)行直接干預(yù)和處理，以使病情穩(wěn)定，才能為后續(xù)診斷和治療創(chuàng)造條件。對可能會演變?yōu)槲＜吧募本葐栴}，必須清楚其危險程度，要嚴(yán)密監(jiān)測病情的發(fā)展，并隨時采取必要的手段進(jìn)行干預(yù)。二、立即排除危及生命的情況，穩(wěn)定病人生命體征目前十六頁\總數(shù)三十六頁\編于七點三、優(yōu)先處理最為嚴(yán)重的急救問題

即“重病優(yōu)先”原則。首先處理危及生命最為嚴(yán)重的情況。當(dāng)有成批急癥傷病員時，通過對急癥傷病員的緊急評估，判明是否有危及生命的急救問題，進(jìn)行優(yōu)先分類與緊急處理，優(yōu)先處理最危重者和最危急問題。在處理單個急癥病員時，首先考慮到的應(yīng)是與其表現(xiàn)相符合的最嚴(yán)重的急救問題。目前十七頁\總數(shù)三十六頁\編于七點四、力求資料準(zhǔn)確而完整

急重癥患者發(fā)病突然，病情復(fù)雜而變化快，所做出的急救問題的評估不一定準(zhǔn)確，也可能所掌握的病情資料僅僅是全部病情中的一部分，有些潛在的問題可能被掩蓋。因此，要尋找更多的病情資料，選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查和診斷性治療，不斷地使急救資料準(zhǔn)確而完整。急救資料的記錄必須客觀、完整并能及時地反映病人的急救過程的檢查和治療情況。返回目錄目前十八頁\總數(shù)三十六頁\編于七點第三節(jié)急癥病人的優(yōu)先分類與緊急處理一、成批急癥病人的優(yōu)先分類與緊急處理

成批傷員是指3人以上同時受傷或中毒。成批的傷員必須按傷情輕重緩急，確定救治和后送的次序。（一）優(yōu)先分類與處理原則

1．分類應(yīng)快速、準(zhǔn)確，邊搶救邊分類。

2．處理應(yīng)先危后重、再輕后小。目前十九頁\總數(shù)三十六頁\編于七點（二）具體方法顏色標(biāo)記類別分類標(biāo)準(zhǔn)常見急病處理紅色Ⅰ類（危重癥類）危及生命及肢體的危急病人，隨時有死亡的可能，但如能及時治療可有生存的機會。①氣道阻塞；②休克；③昏迷（神志不清）；④頸椎受傷；⑤導(dǎo)致遠(yuǎn)端脈搏消失的骨折；⑥外露性胸腔創(chuàng)傷；⑦股骨骨折；⑧外露性腹腔創(chuàng)傷；⑨超過50%II~III度皮膚燒傷；⑩腹部或骨盆壓傷。需要第一批優(yōu)先處理，立即急救，并在專人護(hù)送、嚴(yán)密觀察病情變化下，迅速送往醫(yī)院救治黃色Ⅱ類（重癥類）有重大創(chuàng)傷，但可短暫等候而不危及生命，或?qū)е轮w殘缺，需盡快接受治療。①頭部、胸部、椎骨損傷、腹部損傷；②兩處以上肢體骨折，肢體斷離，骨盆骨折，開放性骨折；③大出血；④有過昏迷、窒息的傷員；④大面積燒傷；⑤軟組織傷，肢體嚴(yán)重擠壓后腫脹等。第二優(yōu)先處理，可在現(xiàn)場處理后在專人觀察下送往醫(yī)院救治綠色Ⅲ類（非重癥類）傷情較輕，能行走，其損傷可延遲處理。①不造成休克的軟組織創(chuàng)傷，如皮膚割裂傷、擦挫傷；②＜20%的II度以內(nèi)的燒傷并不涉及機體或外生殖器；③不造成遠(yuǎn)側(cè)脈搏消失的肌組織和骨骼損傷，如關(guān)節(jié)脫位或一處肢體骨折；④輕微流血。病人需要檢查治療，但時間不是關(guān)鍵，經(jīng)門診或者手術(shù)處理即可，不需收住院者黑色Ⅳ類（死亡類）病人已死亡不需急救處理目前二十頁\總數(shù)三十六頁\編于七點二、個體急癥傷病員的優(yōu)先分類與緊急處理個體急癥傷病員的優(yōu)先緊急處理順序為：1．如心臟停搏，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，爭取在4~6min內(nèi)建立有效的循環(huán)與呼吸。

2．若為窒息，則首先處理通氣或氣道問題（包括閉合性胸部傷口、消除口腔內(nèi)異物及分泌物等）。

3．對體表能控制的重要出血立即進(jìn)行止血。

4．對重要部位骨折進(jìn)行固定。

5．抗休克，糾正嚴(yán)重的代謝與內(nèi)分泌紊亂。

6．維持正常體溫。

7．積極治療嚴(yán)重感染。

8．處理廣泛的軟組織損傷。

9．處理其他的特殊急救問題。返回目錄目前二十一頁\總數(shù)三十六頁\編于七點第四節(jié)急救用藥的要求一、用藥的基本要求

1．明確用藥目的

2．恰當(dāng)?shù)挠盟幫緩?．用藥須個體化4．用藥要長遠(yuǎn)考慮目前二十二頁\總數(shù)三十六頁\編于七點

二、急救用藥處方的規(guī)范與管理

1．只有經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)的醫(yī)生才具有處方權(quán)。2．須使用規(guī)范的藥名或商品名，并符合中國藥典的規(guī)定，不能以化學(xué)結(jié)構(gòu)式等不規(guī)范名稱代替。3．處方中每種藥物的總量、分量和用法必須準(zhǔn)確。目前二十三頁\總數(shù)三十六頁\編于七點4．處方上各項目必須認(rèn)真填寫，不能漏寫或缺項，一般不得涂改，涂改處須經(jīng)醫(yī)生簽字確認(rèn)。5．在急救過程中因情況緊急不得不下達(dá)口頭臨時醫(yī)囑、處方時，執(zhí)行護(hù)士需復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)生核對確認(rèn)后執(zhí)行，事后急救醫(yī)生須及時補記書面臨時醫(yī)囑、處方。6．為防止麻醉藥品濫用、成癮等嚴(yán)重問題，此類處方、藥品均需嚴(yán)格管理及控制，藥品必須專人、專柜、單獨管理。返回目錄目前二十四頁\總數(shù)三十六頁\編于七點第五節(jié)災(zāi)難中的常見急救問題與處理一、災(zāi)難醫(yī)療救援程序

（一）現(xiàn)場評估與檢傷分類（見第一節(jié)）

（二）現(xiàn)場救治災(zāi)難事故醫(yī)療急救的首要任務(wù)是搶救傷員生命，在經(jīng)過判斷發(fā)現(xiàn)危重患者后，要立即在現(xiàn)場采取緊急救援，現(xiàn)場救治的主要內(nèi)容如下：

1．維持患者呼吸道通暢，及時清除異物，解決呼吸道梗阻，對有呼吸障礙或呼吸停止者進(jìn)行人工呼吸（包括氣管插管或環(huán)甲膜穿刺或切開）。

2．對發(fā)生心臟驟?；颊邔嵤┬姆螐?fù)蘇術(shù)。

3．對意識喪失者將頭偏向一側(cè)，防止窒息。

4．對休克患者應(yīng)及時止血、包扎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、液體復(fù)蘇。

5．變開放性氣胸為閉合性氣胸。

6．固定骨折。四肢骨折患者可采用木板、樹枝或其他材料將整個肢體固定；懷疑或肯定有脊髓脊柱損傷應(yīng)立即進(jìn)行固定，頸椎損傷時要用頸托限制頸椎活動；胸椎損傷者平臥保持軀體直線位目前二十五頁\總數(shù)三十六頁\編于七點（三）安排傷病員轉(zhuǎn)運在轉(zhuǎn)運中要正確掌握轉(zhuǎn)運指征和時機，其原則如下。1．可不轉(zhuǎn)運者：傷員病情穩(wěn)定，生命體征情況良好，2．符合下列情況之一者，為應(yīng)暫緩轉(zhuǎn)運者：傷員病情十分嚴(yán)重或不穩(wěn)定，隨時有生命危險者；外傷性出血未得到有效止血、包扎和骨折固定、有活動性出血；需要現(xiàn)場心肺復(fù)蘇；呼吸道阻塞未解決；化學(xué)燒傷未得到徹底清洗與消毒；脊柱損傷無有效固定措施；高位截癱伴呼吸障礙；接受全麻手術(shù)尚未清醒者等，應(yīng)指定有經(jīng)驗的急救人員嚴(yán)格把關(guān)。目前二十六頁\總數(shù)三十六頁\編于七點3．邊搶救邊轉(zhuǎn)運者傷員情況危急，不具備就地?fù)尵群椭委煑l件者，如急性呼吸循環(huán)衰竭、嚴(yán)重的內(nèi)外出血、嚴(yán)重的臟器損傷（如肝脾破裂、肺損傷等）、嚴(yán)重顱腦損傷、嚴(yán)重頜面及頸部損傷、面積超過20%的燒傷、嚴(yán)重的休克、心肺復(fù)蘇后的患者等。目前二十七頁\總數(shù)三十六頁\編于七點二、常見災(zāi)難的急救與處理（一）火災(zāi)的急救1．火災(zāi)的傷情特點：火災(zāi)對人體的傷害主要有三大類：一是燃燒產(chǎn)生的一氧化碳、二氧化碳、甲烷等有毒氣體中毒；二是呼吸道和體表燒傷；三是逃離火災(zāi)現(xiàn)場過程中發(fā)生的其他外傷。目前二十八頁\總數(shù)三十六頁\編于七點2．火災(zāi)現(xiàn)場的救治（1）迅速脫離火源，撲滅身體燃火，切忌呼喊。（2）查看燒、燙傷程度，判斷燒傷程度。（3）鎮(zhèn)靜止痛，安慰受傷者，使其情緒穩(wěn)定。（4）輕度燒傷者可飲1000ml水，水中加鹽3g、糖50g，有條件再加入碳酸氫鈉1.5g。嚴(yán)重者按體重進(jìn)行靜脈補液。（5）燒傷后呼吸道受煙霧、熱力等損害，須保持呼吸道通暢；（6）上述處理后迅速、平穩(wěn)轉(zhuǎn)送醫(yī)院相關(guān)科室。目前二十九頁\總數(shù)三十六頁\編于七點（二）地震發(fā)生后的急救1．地震損傷特點：其傷害特點是傷員數(shù)量多、傷勢重、傷情復(fù)雜，傷員常為復(fù)合傷、擠壓傷、多發(fā)傷，常合并休克或心肺功能衰竭，骨折易造成截癱，開放性骨折污染嚴(yán)重易繼發(fā)感染。地震現(xiàn)場救護(hù)的首要問題是處理威脅生命的窒息、心臟驟停和大出血等問題，注意處理擠壓傷所致的擠壓綜合征和嚴(yán)重感染。目前三十頁\總數(shù)三十六頁\編于七點2．現(xiàn)場主要救治對策①快速進(jìn)行傷情評估與檢傷分類。②認(rèn)真做好轉(zhuǎn)運標(biāo)志的登記佩戴工作，注明編號、姓名、性別、單位、診斷、已處理情況，是否注射破傷風(fēng)抗毒素等。③開放性損傷、外出血應(yīng)首先止血，抬高患肢，同時急救。目前三十一頁\總數(shù)三十六頁\編于七點（三）泥石流的急救1．泥石流對人體的危害造成的主要傷害是呼吸道梗阻窒息、擠壓傷、骨折等創(chuàng)傷。2．主要救治對策