醫(yī)學(xué)專題-【臨】子宮內(nèi)膜異位癥

力明焦艷子宮(zǐgōng)內(nèi)膜異位癥第一頁，共四十一頁。編輯課件學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)掌握子宮內(nèi)膜異位癥的概念(gàiniàn)熟悉子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)第二頁，共四十一頁。編輯課件

當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體(shēntǐ)其他部位時稱子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)。

子宮內(nèi)膜異位癥為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和侵蝕能力。

定義(dìngyì)第三頁，共四十一頁。編輯課件發(fā)病率3%～10%的育齡婦女患有此病1、婦科剖腹(pōufù)手術(shù)中，約5％-15％2、不孕腹腔鏡檢患者，12％—48％3、生育年齡婦女，25—45歲與卵巢的周期性變化有關(guān)與遺傳有關(guān)，可能為多基因遺傳可能是激素依賴性疾病第四頁，共四十一頁。編輯課件發(fā)生(fāshēng)部位身體內(nèi)幾乎無所不及(wúsuǒbùjí)，依次是：卵巢、子宮直腸陷凹、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱切口、膀胱壁、子宮頸、輸卵管、腸壁、外陰陰道、其他

第五頁，共四十一頁。編輯課件

引起(yǐnqǐ)內(nèi)異癥的原因是什么？第六頁，共四十一頁。編輯課件發(fā)病(fābìng)機制子宮內(nèi)膜種植學(xué)說淋巴及靜脈(jìngmài)播散學(xué)說體腔上皮化生學(xué)說免疫學(xué)說遺傳第七頁，共四十一頁。編輯課件經(jīng)血(jīngxuè)逆流種植學(xué)說第八頁，共四十一頁。編輯課件子宮(zǐgōng)內(nèi)膜種植學(xué)說經(jīng)血逆流→輸卵管→腹腔→卵巢和盆腔(pénqiāng)腹膜先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄→經(jīng)血逆流剖宮取胎術(shù)后→腹壁切口分娩后→會陰切口醫(yī)源性播散(bōsàn)無法解釋盆腔外的子宮內(nèi)膜異位癥第九頁，共四十一頁。編輯課件淋巴及靜脈播散(bōsàn)學(xué)說盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)有子宮(zǐgōng)內(nèi)膜組織盆腔靜脈中也發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織如肺、手或大腿的皮膚和肌肉ＥＭ第十頁，共四十一頁。編輯課件體腔(tǐqiāng)上皮化生學(xué)說體腔上皮分化的組織，在反復(fù)受到經(jīng)血、慢性(mànxìng)炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織。無充分的臨床或?qū)嶒炓罁?jù)第十一頁，共四十一頁。編輯課件免疫學(xué)說大部分女性經(jīng)期(jīngqī)有經(jīng)血逆流，而只有少數(shù)人發(fā)生本病，因而認(rèn)為免疫紊亂時發(fā)生本病。血IgG、抗子宮內(nèi)膜自身抗體↑子宮內(nèi)膜IgG、補體C3沉積率↑巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞及細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞第十二頁，共四十一頁。編輯課件正常(zhèngcháng)盆腔結(jié)構(gòu)第十三頁，共四十一頁。編輯課件子宮(zǐgōng)內(nèi)膜異位癥子宮－－子宮肌腺癥卵巢(luǎncháo)－巧克力囊腫第十四頁，共四十一頁。編輯課件卵巢(luǎncháo)巧克力囊腫第十五頁，共四十一頁。編輯課件宮骶韌帶處水泡狀病變(bìngbiàn)子宮直腸陷凹封閉第十六頁，共四十一頁。編輯課件宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)6點處藍(lán)色結(jié)節(jié)位第十七頁，共四十一頁。編輯課件病理(bìnglǐ)特點特點：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長能力基本病理變化異位內(nèi)膜→卵巢激素的變化→周期性出血周圍纖維組織增生和周圍組織緊密粘連形成病變區(qū)出現(xiàn)(chūxiàn)紫褐色斑點或小泡大小不等的紫藍(lán)色實質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊卵巢巧克力囊腫(ChocolateCyst)第十八頁，共四十一頁。編輯課件卵巢：巧克力囊腫(ChocolateCyst)。約80％患者病變累及一側(cè)卵巢，其中50％同時波及雙側(cè)卵巢。腹膜：早期有白色混濁(hùnzhuó)腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶輸卵管：粘連甚至扭曲,傘端閉鎖。宮骶韌帶、Douglas陷凹和子宮后壁下段早期:紫褐色出血點或顆粒狀結(jié)節(jié)晚期:Douglas陷凹變淺，甚至完全消失宮頸：較少。位于表淺的粘膜面或深部間質(zhì)內(nèi)。第十九頁，共四十一頁。編輯課件卵巢(luǎncháo)型第二十頁，共四十一頁。編輯課件腹膜(fùmó)型火焰(huǒyàn)狀紅色病變第二十一頁，共四十一頁。編輯課件深部結(jié)節(jié)(jiéjié)型第二十二頁，共四十一頁。編輯課件早期濾泡、紅色(hóngsè)病變第二十三頁，共四十一頁。編輯課件中期(zhōngqī)棕色結(jié)節(jié)狀病變第二十四頁，共四十一頁。編輯課件晚期腹膜(fùmó)缺損、白色病變第二十五頁，共四十一頁。編輯課件一、癥狀

1.疼痛

(1)痛經(jīng)

A繼發(fā)性痛經(jīng)，逐年加劇。

B疼痛可放射至陰道、會陰、肛門、大腿(dàtuǐ)。

C月經(jīng)來潮前1-2日開始，經(jīng)期第一日最劇，可

持續(xù)至月經(jīng)干凈或更長時間，引起持續(xù)下腹

腰骶痛。

臨床表現(xiàn)第二十六頁，共四十一頁。編輯課件D痛經(jīng)的程度與異位病灶部位有關(guān)，而與病灶

的大小不相關(guān)。較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊

腫可能無疼痛或較輕，而散在的盆腔腹膜小

結(jié)節(jié)病灶反可導(dǎo)致劇烈痛經(jīng)。E病變嚴(yán)重(yánzhòng)時，可持續(xù)下腹墜痛，經(jīng)期加重。

(2)性交痛。臨床表現(xiàn)第二十七頁，共四十一頁。編輯課件2.月經(jīng)改變：15％-30％患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期

延長或經(jīng)前點滴出血.

3.不孕不育:

內(nèi)異癥引起(yǐnqǐ)不孕可高達(dá)30%～40%。

不孕婦女患內(nèi)異癥高達(dá)21%～50%

內(nèi)異癥流產(chǎn)率高于非內(nèi)異癥者（40%VS15%）

臨床表現(xiàn)第二十八頁，共四十一頁。編輯課件臨床表現(xiàn)4.其他特殊癥狀：

腸道內(nèi)異癥：腹痛、腹瀉或便秘，周期性少量

便血、腸梗阻。

膀胱(pángguāng)肌內(nèi)異癥：經(jīng)期尿痛、尿頻。異位內(nèi)膜侵

犯和壓迫輸尿管時，可出現(xiàn)一側(cè)腰痛和血尿，

甚至輸尿管梗阻、腎積水。

腹壁瘢痕內(nèi)異癥：經(jīng)期腹部瘢痕疼痛，捫到劇

痛的包塊。第二十九頁，共四十一頁。編輯課件體征（SIGN）子宮多后傾固定

痛性結(jié)節(jié)多位于直腸子宮陷凹、宮骶韌帶(rèndài)或子宮后壁下段等部位附件增厚或囊性偏實不活動包塊紫藍(lán)色斑點、小結(jié)節(jié)或包塊第三十頁，共四十一頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)育齡婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重和不孕史觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊B型超聲檢查：卵巢內(nèi)膜異位囊腫CA125值測定：一般在200u/ml以下(yǐxià)腹腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法第三十一頁，共四十一頁。編輯課件鑒別(jiànbié)診斷

卵巢惡性腫瘤：一般情況差，發(fā)展迅速，腹痛、腹脹為持續(xù)性。常發(fā)現(xiàn)有腹水(fùshuǐ)。B超顯示包塊以實性或混合性居多盆腔炎性包塊：以往多有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期。子宮腺肌病

第三十二頁，共四十一頁。編輯課件【預(yù)防(yùfáng)】

1.防止經(jīng)血逆流

先天性生殖道畸形應(yīng)及時手術(shù)治療。經(jīng)期不作盆腔檢查，經(jīng)期禁止性交。

2.手術(shù)操作(cāozuò)①剖宮取胎術(shù)，紗布墊保護切口;縫合子宮壁避免縫針穿透子宮內(nèi)膜層;關(guān)閉腹腔后，生理鹽水洗凈腹壁切口。

②輸卵管通暢試驗，月經(jīng)來潮前禁作

③宮頸糜爛治療：月經(jīng)干凈后3-7日內(nèi)進行，以免下次月經(jīng)來潮時子宮內(nèi)膜種植在尚未愈合的手術(shù)創(chuàng)面。④人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸宮術(shù)）吸管應(yīng)緩慢撥出，壓力緩降第三十三頁，共四十一頁。編輯課件9、治療(zhìliáo)（TREATMENT）治療原則A、期待療法癥狀輕微者B、藥物治療

有生育要求的輕度患者年輕無繼續(xù)(jìxù)生育要求的重度患者。C、手術(shù)治療

有生育要求病變較重者→保守手術(shù)，無生育要求患者→半保守手術(shù)或根治性手術(shù)。第三十四頁，共四十一頁。編輯課件9、治療(zhìliáo)（TREATMENT）一、期待(qīdài)療法適用于病變輕微、無癥狀或癥狀輕微患者每數(shù)月隨訪一次

對癥治療腹腔鏡檢查下行輸卵管美藍(lán)液通液試驗

第三十五頁，共四十一頁。編輯課件9、治療(zhìliáo)（TREATMENT）二、藥物(yàowù)治療1、短效避孕藥適用于有痛經(jīng)癥狀，但暫無生育要求的輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者2、高效孕激素抑制垂體促性腺激素的釋放和直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)第三十六頁，共四十一頁。編輯課件9、治療(zhìliáo)（TREATMENT）二、藥物治療3、達(dá)那唑(danazo1)亦稱假絕經(jīng)療法有肝功能損害者不宜服用4、孕三烯酮(gestrinone)5、促性腺激素釋放(shìfàng)激素激動劑(GnRH-a)暫時性絕經(jīng)，故一般稱此療法為“藥物性卵巢切除”。

第三十七頁，共四十一頁。編輯課件9、治療(zhìliáo)（TREATMENT）三、手術(shù)治療

1、保留生育功能手術(shù)腹腔鏡或剖腹直視下進行2、保留卵巢功能手術(shù)適用于年齡在45歲以下，且無生育要求的重癥患者(huànzhě)。3、根治性手術(shù)適用于年齡在45歲以上，近絕經(jīng)期的重癥患者。第三十八頁，共四十一頁。編輯課件9、治療(zhìliáo)（TREATMENT）四、藥物與手術(shù)聯(lián)合治療1、先用藥物治療2-3個月，使內(nèi)膜異位灶縮小、軟化，有利于手術(shù)操作。2、術(shù)后亦可藥物治療2—3個月，以使殘留的內(nèi)膜異位灶萎縮退化，從而(cóngér)降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。第三十九頁，共四十一頁。編輯課件9、治療(zhìliáo)（TREATMENT）五、其他治療（OtherTherapy）1、三階段治療（ThreePhaseTherapy）手術(shù)(shǒushù)（腹腔鏡或剖腹直視下）→藥物→腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)2、妊娠3、助孕技術(shù)延緩此癥的復(fù)發(fā)第四十頁，