IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略醫(yī)學(xué)課件

IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第1頁Contents執(zhí)行評價5背景----VAP與VAEs檢測策略2背景----VAP和VAE預(yù)防策略3VAP和VAE預(yù)防建議4原因與概述1執(zhí)行策略6IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第2頁第一部分.原因和概述I.機(jī)械通氣患者是發(fā)生VAP及其她并發(fā)癥高危人群5%-15%感染率呼吸機(jī)相關(guān)事件（VAEs,ventilator-associatedevents）:呼吸機(jī)相關(guān)條件（VACs,ventilator-associatedconditions）感染相關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)事件（IVACs,infection-relatedventilator-associatedcomplications）疑診肺炎（possiblepneumonia）擬診肺炎（probablepneumonia）IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第3頁II.VAP和機(jī)械通氣其她并發(fā)癥均對患者健康有害,而且還會增加診療成本VAP歸因死亡率約為10%,但因患者種類不一樣而有差異VAP和VAC都會延長機(jī)械通氣患者帶機(jī)時間,增加重癥監(jiān)護(hù)量和住院天數(shù),并會增加死亡風(fēng)險;它們也與增加抗菌藥品使用相關(guān)VAP增加直接醫(yī)療成本。VAC造成成本增加還未被量化IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第4頁第二部分.檢測VAP和VAEs策略I.難以監(jiān)控!傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)主觀性:由臨床表現(xiàn)、影像學(xué)證據(jù)及微生物證據(jù)CPIS評分IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第5頁II.CDC制訂一個針對機(jī)械通氣患者新監(jiān)測方法新定義應(yīng)基于客觀、可量化標(biāo)準(zhǔn)以提升結(jié)果可靠性、可反復(fù)性、可比性和監(jiān)測效率擴(kuò)大監(jiān)測對象,不僅僅監(jiān)測肺炎,同時應(yīng)監(jiān)測機(jī)械通氣其她并發(fā)癥。IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第6頁氣管插管或氣管切開新的肺實質(zhì)感染機(jī)械通氣48小時后撤機(jī)拔管48小時內(nèi)既往VAP定義HAP:入院48小時以后發(fā)生肺炎[1]ChinJInternMed,June,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,,171:388~416IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第7頁成人VAE定義客觀定義是指經(jīng)過一段時間穩(wěn)定后,呼吸機(jī)參數(shù)出現(xiàn)連續(xù)增加,以此來檢測一系列臨床事件,包含VAP、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張等。可估計患者預(yù)后不佳,包含延長機(jī)械通氣時間、延長在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）以及醫(yī)院診療時間、增加住院死亡率IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第8頁VAE監(jiān)測框架i.VACs:指每日呼氣末正壓保持穩(wěn)定或降低≥2天;每日最低呼氣末正壓（PEEP）增加≥3cmH2O,或者每日最低FIO2增加≥0.20,而且連續(xù)時間≥2天ii.IVACs:是可能感染指標(biāo),與VAC同時出現(xiàn),如體溫≤36℃或者≥38℃,或白細(xì)胞計數(shù)≤4,000或≥12,000,以及連續(xù)使用一個或多個抗菌藥品≥4天IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第9頁iii.疑診VAP和擬診VAP疑診VAP是指IVAC患者肺部膿性分泌物革蘭氏染色陽性或其肺部病灶培養(yǎng)陽性。擬診VAP指肺部膿性分泌物革蘭氏染色陽性加上定量或半定量培養(yǎng)病原微生物計數(shù)超出閾值。擬診VAP也能夠經(jīng)過呼吸道病毒檢測、軍團(tuán)菌培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)陽性,以及不管革蘭染色結(jié)果組織病理學(xué)檢測來判定。IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第10頁iv.VAC和IVAC適合被公開報道,不過在公開發(fā)表或列為標(biāo)桿之前仍需要對她們可預(yù)防性和在不一樣機(jī)構(gòu)之間可比性提供深入證據(jù)。v.疑診VAP和擬診VAP僅用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善其內(nèi)部質(zhì)量,她們不適合被公開報道或列為標(biāo)桿,因為不一樣醫(yī)院、不一樣臨床醫(yī)生在決定何時以及怎樣獲取機(jī)械通氣患者標(biāo)本上有很大差異。vi.VAE定義是針對成人患者,對于其是否適適用于兒童及新生兒以及怎樣用于兒童及新生兒我們還需要更多數(shù)據(jù)支持。IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第11頁推薦監(jiān)測策略I.提議醫(yī)院采取CDC定義和監(jiān)測方案進(jìn)行VAE主動監(jiān)測CDCVAE模塊要求對全部定義VAE進(jìn)行監(jiān)測,包含VAC、IVAC、疑診VAP和擬診VAP。搜集、匯總?cè)渴褂煤粑鼨C(jī)≥4天者數(shù)據(jù)（每日最小PEEP和每日最低FIO2）。當(dāng)患者符合VAC監(jiān)測定義時,則需要搜集其體溫、白細(xì)胞計數(shù)和抗菌藥品使用情況等數(shù)據(jù),來確定是否符合IVAC監(jiān)測定義。當(dāng)患者符合IVAC監(jiān)測定義時,則需要依據(jù)其肺部標(biāo)本革蘭染色結(jié)果和微生物檢驗結(jié)果,來判定是否符合疑診或擬診VAP監(jiān)測定義。IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第12頁將每個患者每日呼吸機(jī)數(shù)據(jù)填入“行列表”中,每人數(shù)據(jù)按日期填寫在同一排,這么調(diào)查者能夠縱向瀏覽每日設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù),以發(fā)覺連續(xù)增加且超出臨界值病例,有利于VAC檢出調(diào)查者還能夠把原始數(shù)據(jù)輸入到CDC在線“VAE計算器”系統(tǒng)中,以發(fā)覺VAE病例(/nhsn/VAE-calculator/index.html)IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第13頁IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第14頁第三部分.VAP和VAE預(yù)防策略I.干預(yù)評定和優(yōu)先框架現(xiàn)實狀況:全部相關(guān)VAP預(yù)防文件都是基于VAP傳統(tǒng)定義而非VAE定義;尚沒有傳統(tǒng)定義VAP預(yù)防策略對“擬診肺炎”（VAE框架中最能代表VAP）有影響數(shù)據(jù)IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第15頁VAC可能是一個醫(yī)院內(nèi)急性肺損傷監(jiān)測標(biāo)志。定性分析表明,大多數(shù)VAC都是由肺炎、肺水腫、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征引發(fā);針對這些并發(fā)癥以及用于縮短機(jī)械通氣時間而設(shè)計干預(yù)方法可能是降低VAE發(fā)生率有效策略。方法包含:降低鎮(zhèn)靜劑使用,每日自發(fā)覺醒和呼吸試驗,早期活動,帶聲門下分泌物吸引氣囊氣管插管,小潮氣量機(jī)械通氣,間歇肺復(fù)張策略,限制輸液和輸血IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第16頁優(yōu)先框架除非有預(yù)防全部VAE最好策略研究論文發(fā)表,不然,現(xiàn)有預(yù)防VAP文件就是最好可用于改善使用呼吸機(jī)患者結(jié)局指南優(yōu)先采取那些已經(jīng)被證實能夠改善客觀結(jié)果VAP干預(yù)方法,比如隨機(jī)對照試驗中機(jī)械通氣時間、重癥監(jiān)護(hù)或住院時間、死亡率和/或花費IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第17頁第四部分:VAP和VAE預(yù)防提議基礎(chǔ)提議:適適用于全部醫(yī)院,能夠改善客觀結(jié)果同時又幾乎沒有風(fēng)險干預(yù)方法。推薦提議:結(jié)果中立但節(jié)省成本干預(yù)方法。特殊提議:能夠改善客觀結(jié)果但有一定風(fēng)險干預(yù)方法,以及能夠降低VAP發(fā)生率但尚無足夠證據(jù)證實會影響客觀結(jié)果干預(yù)方法。假如醫(yī)院基礎(chǔ)方法實施率很高,但VAE發(fā)生率卻無改善,醫(yī)院能夠考慮采取特殊提議。那些既不能改善VAE發(fā)生率,也不能改善客觀結(jié)果干預(yù)方法是不被推薦。IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第18頁I.基礎(chǔ)方法幾乎沒有危害風(fēng)險并能夠降低機(jī)械通氣時間、住院時間、死亡率和/或成本干預(yù)方法。A.盡可能避免插管條件許可時盡可能使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV)（證據(jù)質(zhì)量I）IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第19頁B.降低鎮(zhèn)靜1.安置呼吸機(jī)患者盡可能不要使用鎮(zhèn)靜劑(證據(jù)質(zhì)量:II)。優(yōu)先使用苯二氮卓類以外藥品和策略來處理患者煩躁不安,如使用鎮(zhèn)痛藥解除患者疼痛,語言撫慰,抗精神病藥品,右美托咪啶和異丙酚。2.對無禁忌癥患者天天中止一次鎮(zhèn)靜劑（自發(fā)覺醒試驗）（證據(jù)質(zhì)量:I）3.對無禁忌癥患者天天評定一次拔管準(zhǔn)備狀態(tài)（自主呼吸試驗）（證據(jù)質(zhì)量:I）4.自主呼吸試驗與自發(fā)覺醒試驗相互組合配對(證據(jù)質(zhì)量:I)。IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第20頁C.維持和改善身體情況進(jìn)行早期訓(xùn)練和活動（證據(jù)質(zhì)量:II）。早期訓(xùn)練和活動能夠促進(jìn)拔管,降低住院時間,而且提升獨立功效恢復(fù)百分比。金融模型表明,早期活動項目能夠節(jié)省成本。IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第21頁D.降低氣管氣囊上方分泌物聚集1.對于插管時間可能超出48或72小時患者提供含有聲門下分泌物引流口氣管內(nèi)導(dǎo)管(證據(jù)質(zhì)量:II)借助聲門下分泌物引流降低機(jī)械通氣時間似乎僅限于預(yù)期機(jī)械通氣時間超出48-72小時患者。所以,含有聲門下分泌物吸引氣囊氣管插管僅作為基礎(chǔ)提議推薦給插管很可能超出48-72小時患者。在醫(yī)院中需要緊急氣管插管和術(shù)前有延長機(jī)械通氣風(fēng)險患者都是合理使用人選。立即拔管患者不提議放置含有聲門下分泌物吸引氣囊氣管插管。IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第22頁E.床頭抬高床頭抬高30°-45°（證據(jù)質(zhì)量:III）。F.維護(hù)呼吸機(jī)管路1.僅在出現(xiàn)肉眼可見污漬或出現(xiàn)故障時更換呼吸機(jī)管路（證據(jù)質(zhì)量:I）。2.遵照CDC/HICPAC呼吸診療設(shè)備消毒滅菌指南（證據(jù)質(zhì)量:II）。IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第23頁II．特殊方法A.指部分降低機(jī)械通氣時間、住院時間或降低死亡率方法,但沒有提供足夠證聽說明其可能存在風(fēng)險。使用選擇性口咽部脫污染,降低上呼吸道、消化道細(xì)菌負(fù)荷（證據(jù)質(zhì)量:I）。IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第24頁B.這些方法可能能夠降低VAP發(fā)生率,但現(xiàn)在還沒有足夠證據(jù)顯示其對機(jī)械通氣時間、住院時間及死亡率有影響。1.用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理（證據(jù)質(zhì)量:II）2.預(yù)防性使用益生菌（證據(jù)質(zhì)量:II）3.超薄聚氨酯氣管導(dǎo)管套囊（證據(jù)質(zhì)量:III）4.自動控制氣管插管氣囊壓力（證據(jù)質(zhì)量:III）5.氣管吸痰前滴注生理鹽水（證據(jù)質(zhì)量:III）6.刷牙（證據(jù)等級:Ⅲ）IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第25頁成人患者VAP預(yù)防提議匯總1建議基本原理干預(yù)措施證據(jù)質(zhì)量基本建議良好的證據(jù)顯示這種干預(yù)減少機(jī)械通氣的平均時間、住院天數(shù)、死亡率和（或）費用；益處可能超過其存在的風(fēng)險在選定的人群中使用無創(chuàng)正壓通氣；對患者盡可能不實施鎮(zhèn)靜；每天中斷鎮(zhèn)靜；停用鎮(zhèn)靜劑之后進(jìn)行自主呼吸試驗；促進(jìn)早期的活動；預(yù)期機(jī)械通氣時間超過48h或72h的患者使用帶有聲門下分泌物吸引氣囊的氣管導(dǎo)管；僅在出現(xiàn)肉眼可見污漬或出現(xiàn)故障時更換呼吸機(jī)管路;床頭抬高30°-45°高中高高中中高低a特殊建議良好的證據(jù)表明這些措施可以改善患者結(jié)局，但還沒有證據(jù)表明其存在的風(fēng)險也許可以降低VAP發(fā)生率，但其對機(jī)械通氣持續(xù)時間、住院時間及死亡率的影響還沒有充分的證據(jù)。選擇性口腔或消化道脫污染；用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理；預(yù)防性使用益生菌；超薄聚氨酯氣管導(dǎo)管套囊；自動控制氣管插管氣囊壓力；氣管吸痰前滴注生理鹽水；機(jī)械刷牙；高b中中低低低低a.相關(guān)床頭抬高資料非常少,不過它簡單易行、低風(fēng)險、低成本及所含有潛在效用,所以將它歸類為一項基礎(chǔ)提議。b.相關(guān)選擇性消化道脫污染益處資料很多,不過相關(guān)這項方法對細(xì)菌耐藥率長久影響還證據(jù)不足。IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第26頁成人患者VAP預(yù)防提議匯總2建議基本原理干預(yù)措施證據(jù)質(zhì)量一般不做推薦也許可以降低VAP發(fā)生率，但大量數(shù)據(jù)顯示其對機(jī)械通氣持續(xù)時間、住院時間及死亡率無影響。對VAP發(fā)生率、平均機(jī)械通氣持續(xù)時間、住院時間或死亡率無影響c。鍍銀氣管內(nèi)插管；動力床；俯臥位通氣；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；早期氣管切開術(shù)；監(jiān)測胃殘余容量；早期腸外營養(yǎng)；中中中中高中中不推薦對VAP發(fā)生率或病人的其他結(jié)局無影響，對住院費用的影響不明確。封閉式氣管內(nèi)吸痰。中c.可能有預(yù)防VAP以外使用指征。IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第27頁第五部分:實施評價I.內(nèi)部匯報A.對推薦干預(yù)方法（“過程指標(biāo)”）進(jìn)行依從性及患者結(jié)局事件日常監(jiān)測與內(nèi)部匯報,是關(guān)鍵質(zhì)量改善方法B.對結(jié)局及過程評價進(jìn)行匯報可能都是有益C.向院內(nèi)相關(guān)人員匯報過程及結(jié)局評價情況,將這些結(jié)果反饋給方法實施者和領(lǐng)導(dǎo)者,這與方法實施力和結(jié)局改善息息相關(guān)。D.過程評價只適合進(jìn)行內(nèi)部匯報?？紤]到不一樣機(jī)構(gòu)對于過程評價數(shù)據(jù)定義、搜集、分析、以及數(shù)據(jù)展現(xiàn)形式有本質(zhì)區(qū)分,所以對過程評價數(shù)據(jù)進(jìn)行外部匯報是不宜。IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第28頁Ⅱ.過程指標(biāo)A.過程指標(biāo)定義及評價策略是非常廣泛。1.對于搜集以及匯報過程指標(biāo)機(jī)構(gòu)來說,需要明確指標(biāo)定義,包含數(shù)據(jù)起源、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測頻次、分子與分母標(biāo)準(zhǔn)。2.制訂正規(guī)系統(tǒng)統(tǒng)計依從性。3.定時評定IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第29頁B.集束化預(yù)防策略1.該方法認(rèn)為將一組關(guān)鍵方法進(jìn)行組合,可增強(qiáng)護(hù)理效果。另外,部分護(hù)理過程含有協(xié)同作用。2.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎集束化策略中,具體包含哪些護(hù)理過程還未達(dá)成共識。不一樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)呼吸機(jī)集束策略有很大差異。3.集束化預(yù)防策略預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎證據(jù)是有限。很多集束化預(yù)防策略與降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率相關(guān),而其中只有比較少研究與改善客觀結(jié)果相關(guān)。4.能夠單獨匯報每一個處理方法依從性,或/和匯報集束化干預(yù)方法全或無依從性。IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第30頁Ⅲ.定義過程評價方法A.對于不一樣過程評價,怎樣最好定義依從性并未形成共識。不一樣機(jī)構(gòu)定義選擇性過程評價實例總結(jié)以下。1.優(yōu)化手衛(wèi)生2.盡可能降低鎮(zhèn)靜3.盡早拔管4.降低吸入風(fēng)險IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第31頁IV．結(jié)果評價A.在成人ICU中開展全部VAE監(jiān)測,包含VAC、IVAC、疑診VAP、擬診VAP,匯報全部發(fā)生率。VAE定義現(xiàn)在并不適適用于新生兒和兒科患者1.VAE發(fā)生密度a.分子:VAC總數(shù),包含IVAC、疑診VAP、擬診VAP。b.分母:呼吸機(jī)使用總天數(shù)。c.乘以1000,表述為每1000呼吸機(jī)使用日VAE發(fā)生例數(shù)。d.注意總VAE率等同于總VAC率。IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略第32頁2.IVAC發(fā)生密度a.分子:IVAC總數(shù),包含疑診VAP、擬診VAP