AECOPD病例分享

1、l 任任，男，男，78歲。歲。l 以以“反復(fù)咳嗽、咳痰反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，氣喘余年，氣喘10年，加劇伴發(fā)熱年，加劇伴發(fā)熱3天天”為主訴于為主訴于2012年年6月月18日收住我科。日收住我科。l 患者于患者于30余年前常因吸煙出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳白粘痰，晨起余年前常因吸煙出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳白粘痰，晨起晚臥為著，每年持續(xù)三個(gè)月以上，以冬春季為甚，未就診。晚臥為著，每年持續(xù)三個(gè)月以上，以冬春季為甚，未就診。10年前出現(xiàn)快走后氣喘，近年前出現(xiàn)快走后氣喘，近2年行走數(shù)分鐘需停下來(lái)喘氣，年行走數(shù)分鐘需停下來(lái)喘氣，曾多次就診我科，平日不規(guī)則使用曾多次就診我科，平日不規(guī)則使用“信必可都保信必可都保（160/

2、4.5）”，去年曾兩次因病情加重入院。，去年曾兩次因病情加重入院。3天前又因受天前又因受涼后咳嗽加劇，咳痰增多、色黃質(zhì)粘，氣喘加重、活動(dòng)受限，涼后咳嗽加劇，咳痰增多、色黃質(zhì)粘，氣喘加重、活動(dòng)受限，伴發(fā)熱，體溫達(dá)伴發(fā)熱，體溫達(dá)38.5，服用，服用“頭孢丙烯、氨溴索、多索茶頭孢丙烯、氨溴索、多索茶堿堿”等藥，癥狀未緩解而再次入院。等藥，癥狀未緩解而再次入院。l 吸煙吸煙40包年。包年。l T：37，P：82次次/分，分，R：23次次/分，分，BP：105/70mmHgl 神清，急性病容，口唇無(wú)紫紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫神清，急性病容，口唇無(wú)紫紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，頸軟，氣管居中，頸靜

3、脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，大，頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，桶狀胸，雙肺叩診呈過(guò)清音，呼吸音低，雙下肺聞及濕啰音，桶狀胸，雙肺叩診呈過(guò)清音，呼吸音低，雙下肺聞及濕啰音，心界不大，心率心界不大，心率82次次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝脾肋分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力、肌張力正下未及，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力、肌張力正常，腱反射對(duì)稱，病理征未引出。常，腱反射對(duì)稱，病理征未引出。慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作慢性肺源性心臟病代償期慢性肺源性心臟病代償期20總總 分分得分范圍得分范圍 0403我一點(diǎn)精力

4、都沒(méi)有我一點(diǎn)精力都沒(méi)有我精力旺盛我精力旺盛2由于我有慢阻肺，我的睡眠由于我有慢阻肺，我的睡眠非常不好非常不好我的睡眠非常好我的睡眠非常好3因?yàn)槲矣新璺?，因?yàn)槲矣新璺?，所以我從?lái)沒(méi)有外出過(guò)所以我從來(lái)沒(méi)有外出過(guò)每當(dāng)我想外出時(shí)每當(dāng)我想外出時(shí),我就能外出我就能外出3我在家里的任何活動(dòng)都很受我在家里的任何活動(dòng)都很受慢阻肺的影響慢阻肺的影響我在家里的任何活動(dòng)都不受我在家里的任何活動(dòng)都不受慢阻肺的影響慢阻肺的影響3當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)，當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)，我感覺(jué)非常喘不過(guò)氣來(lái)。我感覺(jué)非常喘不過(guò)氣來(lái)。當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)，當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)，我并不感覺(jué)喘不過(guò)氣來(lái)。我并不感覺(jué)喘不過(guò)氣來(lái)。

5、2我有很重的胸悶的感覺(jué)我有很重的胸悶的感覺(jué)我一點(diǎn)也沒(méi)有胸悶的感覺(jué)我一點(diǎn)也沒(méi)有胸悶的感覺(jué)2我有很多很多痰我有很多很多痰我一點(diǎn)痰也沒(méi)有我一點(diǎn)痰也沒(méi)有2我一直在咳嗽我一直在咳嗽我從不咳嗽我從不咳嗽543210543210543210543210543210543210543210543210mMRC分級(jí)：分級(jí)： 3 我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難 4我在平地行走我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣 3我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息我由于氣

6、短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息 2我平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短我平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短 1我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難 0mMRC評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度 mMRC分級(jí)GOLD 3級(jí)級(jí)上一年發(fā)生上一年發(fā)生2次急性加重次急性加重FEV1%pred50%風(fēng)險(xiǎn) ( 氣流受限的GOLD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))風(fēng)險(xiǎn) （急性加重史） 2 1 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 A少癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)D多癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)B多癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)C少癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素： 支氣管擴(kuò)張劑：支氣管擴(kuò)張劑： 博利康尼霧化液博利康尼霧化液 5mg 霧化吸

7、入霧化吸入 bid 多索茶堿多索茶堿 0.2 ivgtt bid抗感染：抗感染： 莫西沙星莫西沙星 0.4 ivgtt qd化痰：化痰： 沐舒坦靜滴和霧化吸入沐舒坦靜滴和霧化吸入 患者經(jīng)上述治療患者經(jīng)上述治療10天，咳嗽減少，痰少色白，氣喘減輕，無(wú)發(fā)天，咳嗽減少，痰少色白，氣喘減輕，無(wú)發(fā)熱。神志清楚，口唇無(wú)紫紺，呼吸平穩(wěn)，雙肺未聞及干濕性啰音。熱。神志清楚，口唇無(wú)紫紺，呼吸平穩(wěn)，雙肺未聞及干濕性啰音。穩(wěn)定期穩(wěn)定期 ：3級(jí)級(jí) 治療后：治療后：3級(jí)級(jí) 我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難現(xiàn)呼吸困難 4我在平地行走

8、我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣 3我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息 2我平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短我平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短 1我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難 0mMRC評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度 mMRC分級(jí) 患者經(jīng)上述治療患者經(jīng)上述治療10天，咳嗽減少，痰少色白，氣喘減輕，無(wú)發(fā)天，咳嗽減少，痰少色白，氣喘減輕，無(wú)發(fā)熱。神志清楚，口唇無(wú)紫紺，呼吸平穩(wěn)，雙肺未聞及干濕性啰音。熱。神志清楚，口唇無(wú)紫紺，呼吸平穩(wěn)，雙肺未聞及干

9、濕性啰音。20總總 分分得分范圍得分范圍 0403我一點(diǎn)精力都沒(méi)有我一點(diǎn)精力都沒(méi)有我精力旺盛我精力旺盛2由于我有慢阻肺，我的睡眠非由于我有慢阻肺，我的睡眠非常不好常不好我的睡眠非常好我的睡眠非常好3因?yàn)槲矣新璺?，所以我從?lái)因?yàn)槲矣新璺?，所以我從?lái)沒(méi)有外出過(guò)沒(méi)有外出過(guò)每當(dāng)我想外出時(shí)每當(dāng)我想外出時(shí),我就能外出我就能外出3我在家里的任何活動(dòng)都很受我在家里的任何活動(dòng)都很受慢阻肺的影響慢阻肺的影響我在家里的任何活動(dòng)都不受我在家里的任何活動(dòng)都不受慢阻肺的影響慢阻肺的影響3當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)，當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)，我感覺(jué)非常喘不過(guò)氣來(lái)。我感覺(jué)非常喘不過(guò)氣來(lái)。當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)，當(dāng)我在爬坡

10、或爬一層樓梯時(shí)，我并不感覺(jué)喘不過(guò)氣來(lái)。我并不感覺(jué)喘不過(guò)氣來(lái)。2我有很重的胸悶的感覺(jué)我有很重的胸悶的感覺(jué)我一點(diǎn)也沒(méi)有胸悶的感覺(jué)我一點(diǎn)也沒(méi)有胸悶的感覺(jué)2我有很多很多痰我有很多很多痰我一點(diǎn)痰也沒(méi)有我一點(diǎn)痰也沒(méi)有2我一直在咳嗽我一直在咳嗽我從不咳嗽我從不咳嗽5432105432105432105432105432105432105432105432102023333222穩(wěn)定期穩(wěn)定期治療后治療后CAT量表量表 患者經(jīng)上述治療患者經(jīng)上述治療10天，咳嗽減少，痰少色白，氣喘減輕，無(wú)發(fā)天，咳嗽減少，痰少色白，氣喘減輕，無(wú)發(fā)熱。神志清楚，口唇無(wú)紫紺，呼吸平穩(wěn)，雙肺未聞及干濕性啰音。熱。神志清楚，口唇無(wú)紫紺，呼

11、吸平穩(wěn)，雙肺未聞及干濕性啰音。 患者經(jīng)上述治療患者經(jīng)上述治療10天，咳嗽減少，痰少色白，氣喘減輕，無(wú)發(fā)天，咳嗽減少，痰少色白，氣喘減輕，無(wú)發(fā)熱。神志清楚，口唇無(wú)紫紺，呼吸平穩(wěn)，雙肺未聞及干濕性啰音。熱。神志清楚，口唇無(wú)紫紺，呼吸平穩(wěn)，雙肺未聞及干濕性啰音。 該患者經(jīng)該患者經(jīng)“普米克令舒普米克令舒 4mg 霧化吸入霧化吸入 bid”治療治療10天，未出天，未出現(xiàn)口干、咽喉不適、聲嘶，口腔粘膜未見(jiàn)霉菌斑。現(xiàn)口干、咽喉不適、聲嘶，口腔粘膜未見(jiàn)霉菌斑。 該患者經(jīng)該患者經(jīng)“普米克令舒普米克令舒 4mg 霧化吸入霧化吸入 bid”治療治療10天，未出天，未出現(xiàn)口干、咽喉不適、聲嘶，口腔粘膜未見(jiàn)霉菌斑?，F(xiàn)口

12、干、咽喉不適、聲嘶，口腔粘膜未見(jiàn)霉菌斑。 該患者經(jīng)該患者經(jīng)“普米克令舒普米克令舒 4mg 霧化吸入霧化吸入 bid”治療治療10天，未出天，未出現(xiàn)口干、咽喉不適、聲嘶，口腔粘膜未見(jiàn)霉菌斑。現(xiàn)口干、咽喉不適、聲嘶，口腔粘膜未見(jiàn)霉菌斑。療效不良反應(yīng)全身激素治療AECOPD霧化吸入激素是否可替代全身激素治療霧化吸入激素是否可替代全身激素治療AECOPD？2 循證證據(jù)循證證據(jù) EBM1藥理學(xué)藥理學(xué) pharmacology Budesonide8mg/d1.Song IH, Buttgereit F. Non-genomic glucocorticoid effects to provide the

13、basis for new drug developments. Mol Cell Endocrinol. 2006; 246(1-2):142-62.Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J. 2003; 21(6):989-93高劑量激素才能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑高劑量激素才能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑Ann Rheum Dis 2002;61:718722兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較兩種

14、糖皮質(zhì)激素受體特性比較與胞內(nèi)受體啟動(dòng)的經(jīng)典途徑比較，通過(guò)膜受體啟動(dòng)的非經(jīng)典途徑，能快速起效與胞內(nèi)受體啟動(dòng)的經(jīng)典途徑比較，通過(guò)膜受體啟動(dòng)的非經(jīng)典途徑，能快速起效1 1。膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于胞內(nèi)受體，高劑量激素才能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于胞內(nèi)受體，高劑量激素才能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑2-32-3。劉曉鳴，盧思廣.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè).2004；31（4）：221-223Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid trea

15、tment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534胞內(nèi)受體胞內(nèi)受體膜受體膜受體定位細(xì)胞漿細(xì)胞膜數(shù)量175-90%10-25%解離常數(shù)119.5nM239nM2 循證證據(jù)循證證據(jù) EBM1藥理學(xué)藥理學(xué) pharmacology Budesonide8mg/dNebulized corticosteroids in the management of acute exacerbatio