精神分裂癥 講課課件

精神分裂癥一、概述（一）定義：一種病因未明的精神病，多起病于青壯年，具有感知、思維、情感、行為障礙和精神活動不協(xié)調(diào)。無意識及智能障礙，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害,自然病程多遷延,呈反復(fù)加重或惡化,但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。（二）患病率：

患病率1％±

年發(fā)病率0.1/1000±

性別與患病率: 國內(nèi)流行學(xué)調(diào)查(1982)女>男,35歲↑ 年齡組較明顯,男:女=1:1.6。

患病率與家庭經(jīng)濟水平呈負(fù)相關(guān): 經(jīng)濟水平低的為10.16/1000, 經(jīng)濟水平高的為4.75/1000二、病因和發(fā)病機理（一）遺傳因素

家系調(diào)查： 患者近親中患病率比一般居民高10~ 20倍，與患者血緣關(guān)系越近，預(yù)期發(fā) 病率越高

雙生子研究：

MZ同病率比DZ高4～6倍

寄養(yǎng)子研究：

S母親的寄養(yǎng)子患病率顯著高于健康 雙親的寄養(yǎng)子

高危兒童研究： 高危組S患病率及自殺率較對照組高（二）器質(zhì)性因素1、病理形態(tài)學(xué)研究：CT、MRI發(fā)現(xiàn)部分S有腦萎縮表現(xiàn)，萎縮部位DA神經(jīng)元減少抑制DA活動的神經(jīng)元損害較多

DA活動過度2、生理生化研究：

中腦邊緣系統(tǒng)DA活動過度陽性癥狀

苯丙胺和其他DA激動劑能使正常人產(chǎn)生類似精神分裂癥的癥狀;抗精神病藥物消除陽性癥狀的機理為阻滯DA受體功能。

隨年齡增加，陽性癥狀↓，陰性癥狀↑，前額葉及皮質(zhì)下DA受體↓

慢性S患者MAO活性低于正常人

皮質(zhì)下DA亢進和谷氨酸系統(tǒng)功能不平衡假說：PCP模擬S癥狀

5-HT假說:5-HT受體拮抗劑使A10DA神經(jīng)元放電減少中腦皮質(zhì)及中腦邊緣系統(tǒng)的DA釋放,發(fā)揮抗精神病作用.減少EPS.

3、子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷4、神經(jīng)發(fā)育的病因?qū)W假說（三）心理社會因素

性格因素:表現(xiàn)為內(nèi)向、孤僻、敏感、多疑。

社會應(yīng)激因素：國內(nèi)調(diào)查病前有心理因素占40%-80%,多數(shù)患者病前6個月可有相應(yīng)的生活事件。三、臨床表現(xiàn)（一）思維障礙 思維內(nèi)容障礙－妄想： 特點：結(jié)構(gòu)松散、無系統(tǒng)性；泛化、 多變；荒謬離奇 對診斷有特征性意義的妄想： 思維播散、插入、被奪；被控制感； 被影響妄想。 思維形式障礙－聯(lián)想障礙包括：聯(lián)想散漫、思維破裂、思維中斷、思維貧乏、強制性思維病理性象征性思維、語詞新作（二）知覺障礙 以聽幻覺最常見：意識清晰時出現(xiàn) 幻聽是S重要特征；內(nèi)容如為命令 性、評論性或爭論性，有診斷意義 軀體感知障礙：皮膚幻覺（三）情感障礙 主要表現(xiàn)為情感淡漠情感不協(xié)調(diào)（四）意志障礙 意志活動減退或缺乏 意向倒錯 內(nèi)向癥 矛盾癥狀：有診斷意義（五）行為動作障礙 精神運動性興奮 精神運動性抑制： 緊張性木僵、蠟樣屈曲、 違拗癥 刻板動作、作態(tài)四、臨床類型（一）單純型 多發(fā)病于少年期，起病隱匿，緩 慢 發(fā)展，以社會性退縮、情感淡 漠、意志缺乏等陰性癥狀為主要 表現(xiàn)（二）青春型 發(fā)病于青春期，急性或亞急性 起病，以思維、情感和行為的 不協(xié)調(diào)為主要臨床相，幻覺、 妄想多為片斷性（三）緊張型：現(xiàn)少見 多發(fā)病于青年期，急性起 病，緊張性興奮和木僵單 獨或交替出現(xiàn)（四）偏執(zhí)型：較多見 發(fā)病于青壯年或中年，緩慢 起病，持久的妄想和幻聽主 要臨床相（五）其它類型 未分化型、混合型、殘留 型、精神分裂癥后抑郁 、 Ⅰ 型（陽性型）與Ⅱ型 （陰性型）五、病程、預(yù)后（一）病程： 持續(xù)發(fā)作－導(dǎo)致精神衰退 間斷發(fā)作－精神癥狀急劇出現(xiàn)后， 間隔緩解期（二）預(yù)后

有誘因

病前性格無缺陷

無家族史

發(fā)病年齡較晚

陽性癥狀明顯

治療及時

監(jiān)護好 預(yù)后好，反之預(yù)后差六、診斷與鑒別診斷按中華醫(yī)學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000）診斷 1、癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

聯(lián)想障礙：思維松弛，思維破裂，言語不連貫，思維貧乏

被控制感，

被洞悉感

思維插入，被廣播，思維中斷

妄想

邏輯障礙：思維邏輯倒錯，病理性象征性思維

反復(fù)出

現(xiàn)言語性幻聽

情感障礙：情感淡漠，情感倒錯

緊張綜合征、怪異行為或愚蠢行為等

意志明顯減退或缺乏

上述癥狀確定無疑至少有兩項2、嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn) 喪失工作和學(xué)習(xí)能力；生活不能自理； 無法與病人進行有效交談3、病程標(biāo)準(zhǔn)

一個月以上4、排除標(biāo)準(zhǔn) 器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、情感性精神障礙鑒別診斷器質(zhì)性精神障礙一般有腦器質(zhì)性疾病史、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、智能障礙和記憶障礙，以及影像學(xué)表現(xiàn)。心境障礙臨床表現(xiàn)

病程

鑒別診斷強迫性神經(jīng)癥強迫癥狀的表現(xiàn)形式及內(nèi)容患者的情感體驗有無自知力是否主動求治七、治療與預(yù)防（一）藥物治療治療原則：1、根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)可選擇非一種典型藥物，也可選擇典型藥物。如經(jīng)4-6周療效不佳，可選用氯氮平。以單一用藥為原則。復(fù)發(fā)和病情惡化患者根據(jù)既往用藥情況使用原有效的藥物。低劑量者可增加治療劑量，繼續(xù)觀察；已達(dá)治療劑量仍無效者，可換另一種化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物。治療個體化，因人而異。2、經(jīng)上述治療療效不滿意，可合并治療。以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，藥理作用不盡同藥物聯(lián)合比較恰當(dāng)。達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)后，仍以單一用藥為宜。

3、從小劑量開始逐漸加到有效推進劑量。藥物滴定速度視藥物特性及患者特質(zhì)而定。要足量足程治療。4、定期評價療效調(diào)整治療方案，認(rèn)真觀察藥物不良應(yīng)并做積極處理。5、根據(jù)WP治療規(guī)則系統(tǒng)的建議，一般首選非典型藥作為一線藥物。經(jīng)典藥及氯氮平作為二線用藥。抗精神病藥物：目前主要的治療手段 包括：傳統(tǒng)抗精神病藥新型抗精神病藥

傳統(tǒng)抗精神病藥：藥名效價常用劑量（mg/d

）吩噻嗪類：氯丙嗪1200~800奮乃靜1010~80三氟拉嗪10~2010~60硫雜蒽類：泰爾登2/3100~600丁酰苯類：氟哌啶醇506~40新型抗精神病藥：藥名效價常用劑量（mg/d

）氯氮平1.5100~600

利培酮2~6奧蘭扎平5~20奎硫平300~600（二）電抽搐治療（ECT）包括傳統(tǒng)電抽搐治療和改良電抽搐治療傳統(tǒng)電抽搐治療：強直期陣攣期恢復(fù)期改良電抽搐治療：硫噴妥鈉誘導(dǎo)靜脈麻醉；肌肉松弛劑琥珀膽堿，使得骨骼肌松弛；治療作用在于腦內(nèi)癲癇樣放電，并不引起肌肉的痙攣，安全性好心理社會干預(yù)和社區(qū)康復(fù)（一）心理社會干預(yù)

1．效能預(yù)防復(fù)發(fā)。促進應(yīng)對技巧，獲得較好的社會及職業(yè)功能，更加獨立地執(zhí)行各項活動的功能諸方面

2．目標(biāo)減少疾病易罹性及不良應(yīng)激，并增強人際適應(yīng)能力及各項社會功能，促進社會對患者的支持

3．治療者的任務(wù)各種角色的作用：管理者，教師，朋友，治療師

4．治療的選擇取決于個體生活及疾病不同階段中病人的特殊需要

（二）個別治療最常應(yīng)用形式為支持性及自知力定向性技術(shù)（三）家庭心理社會教育

1.目標(biāo)與效能降低患者的復(fù)發(fā)，改善其功能，減少家庭負(fù)擔(dān)及提高家庭功能

2.實施方法及注意事項急性期是讓家庭加入多個家庭心理教育小組的最佳時機家庭教育可以是單個家庭或多個家庭的集體方式

（四）集體治療

1．目標(biāo)與效能 形式：集體心理教育集體咨詢集體心理治療 目的：提高解決問題的能力，制定目標(biāo)計劃，發(fā)展社會性的交互作用，藥物及不良反應(yīng)的處理

2．實施方法及注意事項 選擇標(biāo)準(zhǔn)：患者病情必須已相當(dāng)穩(wěn)定，具有足夠的現(xiàn)實檢驗?zāi)芰?排除標(biāo)準(zhǔn)：幻覺及妄想持續(xù)存在，嚴(yán)重的思維紊亂，以及行為沖動的控制能力很差 集體治療對處于危機狀態(tài)的患者不過是初級治療模式。一般集體治療小組６至８名（五）社區(qū)康復(fù)服務(wù)類型

1．個案管理法

2．主動式社區(qū)治療程序

3．社會技能訓(xùn)練

4．職業(yè)康復(fù)

心理社會干預(yù)的新進展

1．建立和維持一種治療性醫(yī)患協(xié)作關(guān)系

2．便于全面采集病史資料

3．促進診斷性會談

4．為病家提供相關(guān)知識的教育

5．增強患者的治療依從性

6．及時洞察和調(diào)適疾病的心理社會影響

7．識別疾病的促發(fā)或延續(xù)因素

8．引導(dǎo)家庭成員減輕苦惱和負(fù)擔(dān)

9．促進服務(wù)團隊成員的溝通個案管理（Casemanagement,CM)CM核心內(nèi)容:

（１）需求評估（２）發(fā)展綜合服務(wù)計劃（３）服務(wù)實施的安排（４）對服務(wù)過程的監(jiān)控及評價CM的服務(wù)形式：

介入式中介式協(xié)調(diào)式主動式社區(qū)服務(wù)（AssertiveCommunityTreatment,ACT)

關(guān)鍵內(nèi)容

1．強調(diào)促進患者社區(qū)生活的適應(yīng)而不單單側(cè)重精神病病情的控制

2．動員病人家庭，雇主，朋友，熟人及社區(qū)機構(gòu)等形成自然支持網(wǎng)絡(luò)，并為他們提供支持和咨詢

3．引導(dǎo)患者對醫(yī)療順從，若遇特別情況便及時與精神科醫(yī)師聯(lián)絡(luò)

1）ACT團隊成員較TCM經(jīng)營者的職業(yè)滿意度及服務(wù)熱情均高，較少對職業(yè)的抱怨

2）醫(yī)患關(guān)系如何，成為病家滿意度的可預(yù)測因子

3）CM實施中，更“到位（beingthere)的是“消費性”服務(wù)人員，而完成任務(wù)了事者多為“公益性”人員

4）ACT所提供的整合性住宿服務(wù)對無家可歸者的結(jié)局較為理想個體化安置及支持(IPS)

主要內(nèi)容：

1）快速獲得就業(yè)

2）繞過職前的預(yù)備階段

3）重點關(guān)注職業(yè)尋找過程中的交往會談技能

4）就業(yè)狀況與臨床服務(wù)的整合協(xié)調(diào)

5）借助ACT程序提供長期的職業(yè)支持（四）家庭干預(yù)

累計接受2年的復(fù)發(fā)/再住院率：單一接受個別化家庭治療或集體治療者為28%，同時接受個別/集體治療的患者為25.5%；僅接受常規(guī)照料而未予家庭治療達(dá)63.6%目的及方法：

1．提供有關(guān)疾病知識及其應(yīng)對技能的教育

2．減少家庭中的緊張氛圍

3．提供心理上的支持與同情

4．形成治療團隊與患難家庭的合作關(guān)系（五）技能訓(xùn)練與疾病自理用來教會康復(fù)期患者的人際交往及疾病自理，即通過分解靶行為，逐步學(xué)會使用一些應(yīng)對不同病態(tài)行為的技能，技能訓(xùn)練有時與心理教育，行為矯正及疾病自理技術(shù)相結(jié)合，文獻結(jié)果大相徑庭（六）認(rèn)知行為治療及認(rèn)知康復(fù)

認(rèn)知矯正(Cognitiveremediation)

認(rèn)知行為治療（CBT）認(rèn)知康復(fù)的重點：改病信息處理過程的基本能力，如注意，記憶，警覺，抽象與概括能力，以及計劃和決策能力，通過教會一些補償措施處理這些方面的缺損SPORT推薦用于精神分裂的心理社會干預(yù)心理治療

1．基于心理動力學(xué)模式（即對潛意識材料的解釋并注重于轉(zhuǎn)換及行等理論的療法）的各類個別心理治療及集體心理治療方法都不應(yīng)該用于精神分裂癥的治療

2．對既實用且特異性良好的一些個別及集體心理療法應(yīng)予推薦。包括支持，教育，行為及認(rèn)知技能訓(xùn)練等方法，重點使用于特