企業(yè)事故為什么頻發(fā)

企業(yè)事故為什么頻發(fā)？真的跟員工習(xí)慣性違章有重大關(guān)聯(lián)嗎？——Sunny燕子姐一個費解的現(xiàn)象————————————為什么事故會頻繁重復(fù)發(fā)生安全生產(chǎn)月過去了我們迎來了如火如荼的七月回顧安全生產(chǎn)月無論從國家層面還是企業(yè)層面都做了大量的宣傳、發(fā)動以及組織了很多特別像樣的活動。我們能夠深深體會無論從國家層面還是各個層面對安全的重視但為什么我們國家法律也很嚴格，國家也很重視，企業(yè)事故即使在安全生產(chǎn)月也還是頻繁發(fā)生哪？是我們不重視嗎？不是！那是不是方法采取的不適當(dāng)？肯定有。先不論國家發(fā)生重大安全事故后的事故調(diào)查和追責(zé)們先看看企業(yè)事故發(fā)生后也基本上是歸因于員工犯錯員工違章員工習(xí)慣性違章等等然后進行以對事故責(zé)任人處罰了結(jié)事故而告終。再然后，我們看到，這樣的事故、相同類似的事故還會繼續(xù)發(fā)生于是事故的原因再次歸結(jié)于員工錯誤和習(xí)慣性違章一直循環(huán)往復(fù)于是很多人都有了這樣的印象：員工永遠是錯的，員工真是可惡，為什么總違章哪？難道真是員工拿自己的安全不當(dāng)回事嗎？這里有個有趣的試驗，叫“看不見的大猩猩”幾名穿著白色、黑色衣服的球員在傳球，要求觀察者計算白色球員傳球的次數(shù)。等到結(jié)束后觀察者會被問傳白球的數(shù)及有沒有看到什么奇怪的東西球次數(shù)觀察者基本都能答對只大約一半的察者表示們看到了一只大猩猩走過人群并對著鏡頭敲打自己的胸膛。這個叫做“看不見的大猩猩”的實驗告訴我們：當(dāng)人專注于某件事物時，往往會忽視旁邊的某些事物，即使這些事物十分顯眼或者十分重要也是說在特定的條件下，當(dāng)事人可能看錯、聽錯、說錯、想錯、記錯、產(chǎn)生認知差異甚至是錯覺，這在生活、工作中經(jīng)常出現(xiàn)。

現(xiàn)代研究行為安全的三大安全界的巨頭說過：果總想改變員工，你會變得很失望因為這個世界上改變?nèi)耸且患茈y的事情所以不如設(shè)法去改變組織行為。劉焰博士介紹說，DonaldNormanJamesReason以及JensRasmussen為當(dāng)代“HumanError的錯誤”課題研究的三大先鋒人物。最有趣的是他們還都是心里學(xué)家。以及后來的澳大亞的一位叫的博士對人的錯誤也進行了非常深入的研究，其中DonaldNorman說：“Weneedinstillapeopleapproachinthetrainingofengineersandtechnologists.Itistimetostopblamingpeopleandinsteadtodesignforpeople.Weneedtodiscoverandfixthereal,underlyingproblemsinourequipmentandprocedures.翻譯為：我們需要樹立以人為本的方法來訓(xùn)練工程師和技術(shù)人員。時候了:止責(zé)備人，而為人來設(shè)計。我們需要發(fā)現(xiàn)和修復(fù)在我們的設(shè)備和程序中真實存在的、潛在的問題?！盚OP理論也強調(diào)了員工違章和犯錯只是觸發(fā)了事故，往往并不是事故的根本原因。（：andOrganizational基于人和組織行為的安全學(xué)）如果我們還繼續(xù)這樣老舊的事故歸因的做法，事故發(fā)生后歸因于員工違章，而沒有找到事故發(fā)生的根本原因，不難想象，事故還會繼續(xù)發(fā)生！員工違章——————————————為何成為心安理得的事故歸因？前幾天看到群里有安全員分享的企業(yè)事故，其中一個事故至今印象深刻。事故大概是這樣的：一個工人戴手套操作軋機，因為軋機有旋轉(zhuǎn)部件，工人右手被帶入旋轉(zhuǎn)部分，右手被切斷，緊急送往醫(yī)院作了25個時手術(shù)右手終于被接上了。這個公司分析事故的原因是員工違章。于是最后的處理意見是：事故直接責(zé)任人軋機工違章作業(yè)扣罰當(dāng)月工資的100%。其他人比如軋鋼廠一線軋鋼班長、值班長、大班值班長、生產(chǎn)主任、當(dāng)班安全員、軋鋼廠廠長被連帶扣罰金額500-1000元不等的罰款后這位企業(yè)的安全員分享說他經(jīng)處理過幾起這樣的事故了，有的比這個事故還嚴重，胳膊掉的都有。

其實很多年前我當(dāng)時還只是國企的一名企管科人員我們也發(fā)生事故一旦發(fā)生事故我也會更愿意歸因于工人的責(zé)任因為這樣的事故結(jié)論和結(jié)果大家都心安理得跟領(lǐng)導(dǎo)匯報時也很理直氣壯地說工人違章造成的事故這樣似乎大家就都很理直氣壯自己沒有什么過錯領(lǐng)導(dǎo)層也認為工人階層就是這樣低素質(zhì)的階層所以還要繼續(xù)進行安全教育但是發(fā)現(xiàn)回爐以后的安全教育的作用并沒有避免重大事故的再次發(fā)生。我很幸運多年前我辭職國企的工作加入一家外企是看著工廠從一片空白的土地拔地而起看著機器設(shè)備安裝好以后設(shè)備是如何穿上新裝的從國外進口過來的設(shè)備都有安全網(wǎng)、安全罩、急停裝置、急停拉線、光柵系統(tǒng)，并參與試驗了這些系統(tǒng)是否有效，批準了設(shè)備的開機使用過程。進入外企后我發(fā)現(xiàn)事故原因歸因于員工違章被徹底挑戰(zhàn)了甚至歸因于員工違章是很丟臉的事情，因為你沒有找到導(dǎo)致事故的根本原因。這樣類似的事故還會發(fā)生。而且你如果歸因于員工違章，說明你作為人員知識和能力很欠缺歸因于員工違章是最簡單粗暴的事故結(jié)論下面的例子可以幫助大家理解為什么這樣說。由于老外抓的嚴格從一開始就使用了很多本質(zhì)安全型的設(shè)備不能本質(zhì)安全的設(shè)備，都在投入使用前加裝了各種防護系統(tǒng)。我們的剪切機也是全副武裝，不但是雙手操作系統(tǒng)，還有急停開關(guān)、透明有機玻璃罩以及光柵系統(tǒng)。我之前國企維修車間也有剪切機但無法相比啊這可是16年前的事情啊那個時候，對于我這個在國企工作多年的人來說簡直太開眼了跟劉姥姥進了大觀園的感覺是一樣的。佩服之余，便一頭扎進學(xué)習(xí)之中。那么多知識要學(xué)習(xí)啊。由于本質(zhì)安全和系統(tǒng)管理做的好那個公司很多年都沒有損時工傷和可記錄工傷重大事故發(fā)生。但隨著業(yè)務(wù)量的增長隨后上了幾臺國產(chǎn)設(shè)備其中一臺是鉆銑床用于沖壓輕型檁條，給檁條打孔。大家可能知道，機器打孔過程中，會產(chǎn)生大量的圓鐵片在機臺上這就需要工人關(guān)閉電源清掃后才能繼續(xù)工作為了確保工人安全工作，機器鉆頭處也加裝了透明有機玻璃安全罩，工人也進行了相應(yīng)的上鎖掛牌培訓(xùn)。但有一天，卻發(fā)生了事故，工人的胳膊被絞傷，被立即送往醫(yī)院治療。經(jīng)過事故調(diào)查和員工訪談，發(fā)現(xiàn)確實員工違章操作。

他在8月份大熱天，工作到下午的時候，實在太熱了，于是就把護臂（一種PPE）摘掉，衣服袖子卷起來。隨著沖壓檁條帶來的碎片的增多，圓圓的碎片布滿了機臺上為了保證產(chǎn)品質(zhì)量他要清掃機臺上的碎片他在沒有斷電的情況下去用小刷子清掃機臺上的碎片他的衣服袖子被帶入旋轉(zhuǎn)的鉆頭并進而胳膊的肉被絞到看起來的確是一起工人違章已經(jīng)很顯然了于是我們整理了事故報告，把這起可記錄工傷事故按照要求電子郵件方式報到了澳大利亞總部。當(dāng)時總部HSEVP看到這個事故報告后，認為我們沒有按照事故調(diào)查根本原因分析到“根部”，他提出幾個問題讓我們繼續(xù)挖掘。第一，工人為什么選擇不斷掉電源去進行違章作業(yè)，他違章動力在哪里？第二個，他為什么選擇脫掉PPE讓自己受傷如果是因為夏季太熱能否改善其作業(yè)條件？有無通風(fēng)降溫措施？如果有現(xiàn)有的通風(fēng)降溫措施是否讓員工感覺到溫度適宜？第三個為什么員工要把有機玻璃防護罩挪開？第四個………之很多質(zhì)疑。根源分析———————員工違章的背后我當(dāng)時亞歷山大啊經(jīng)過后來的進一步挖掘更深層次的原因是當(dāng)時工廠接到大量訂單都是急活工人已經(jīng)加班加點在干活了就是為了趕出這批訂單而及時交付給客戶那個時候由于生產(chǎn)非常緊張生產(chǎn)車間主管每天都會傳遞一個信息工人也接收到來自管理層的信息是這批訂單太緊了今天得趕工出來多少多少，各個環(huán)節(jié)都不能耽誤，否則會扣。另外，工人其實也很高興，因為計件工是希望干出更多的工件拿到更高的工資和獎金所以工人在大熱天加班加點干活當(dāng)效率和安全發(fā)生矛盾的時候他自然而然選擇了走捷徑去斷電，并撤除他認為礙事的設(shè)備防護罩而去清掃設(shè)備上的檁條沖下來的碎片因為這樣的做法可以提高沖壓檁條的效率。而他這種行為不是被主管看到過一次兩次，主管也容忍了這種不安全行為。事故就這樣發(fā)生了過老外的質(zhì)疑也認識到不能簡單歸因員工違章，確實是生產(chǎn)和效率以及計件工資制導(dǎo)致他選擇這樣做后續(xù)的改善措施是為了應(yīng)對緊急訂單增加一個工人工作在沖壓間增加了通風(fēng)和降溫措施工人的主管被公司口頭警告工人的主管在安委會上公開鞠躬道歉工人工資的計量方法改變這起事故后，并沒有處罰受傷的員工。員工重返崗位后，知道公司所做的改善非常感動成為一個積極匯報安全疑慮并參與安全改進的安全之星。

這樣的處理結(jié)果以至于后續(xù)很多年工廠都很受益那個工廠再也沒有發(fā)生過類似的事故工人也看到企業(yè)是真心關(guān)心他們真心為他們而改善作業(yè)條件并改善組織管理系統(tǒng)來工人很有積極性參與到安全改進活動中包括崗位風(fēng)險識別活動并提醒他人安全地工作。在那個公司我學(xué)習(xí)到，生產(chǎn)與安全的矛盾不解決，工人的勞動條件不改善，工人主管的容忍度不解決主管對發(fā)現(xiàn)的違章有容忍和接受就是縱容當(dāng)違章次數(shù)達到極限事故就被觸發(fā)了而工人只是觸發(fā)的一個引子而已工人犯錯和違章并不是導(dǎo)致事故的根本原因是觸發(fā)了管理漏洞的一個發(fā)出去的子彈者注：這句話需要讀2遍安全意識————————從組織改善開始后來有幸加入這個偉大的公司，的規(guī)定更是發(fā)生事故后要找組織的因素，不能輕易歸因于個人和處罰個人。發(fā)生任何事故要輸入統(tǒng)，在選擇事故的根本原因時如果你選擇員工違章錯誤你就要小心了?？隙ㄓ腥藭魬?zhàn)你的事故調(diào)查的本領(lǐng)不過關(guān)，挑戰(zhàn)你的安全知識和能力的。因為你停留在表面沒有找到事故發(fā)生的根本原因。一個事故案例可以說明這個原則：一個GE醫(yī)療集團售后服務(wù)工程師接到一家醫(yī)院的緊急設(shè)備報修電話醫(yī)院進行應(yīng)急維修大都知道醫(yī)院的拍片機可是醫(yī)院的印鈔機啊少病人都在排隊送錢等候拍片哪的修工程師到達醫(yī)后檢發(fā)現(xiàn)需要登高作業(yè)去更換屋頂里的一個配件，他要求醫(yī)院趕緊給他準備登高作業(yè)的梯子。但院方負責(zé)人說有子，有幾把椅子趕緊干活吧，那么多病人都等著哪。迫于客戶的壓力，工程師開始干活，把兩個椅子搭起來。過程中，其中一個椅子腿辟了，工程師摔落下來，造成重傷。事故發(fā)生后，院方負責(zé)人說，

你們的工程師太胖了們椅子都給壓折了原因院方竟然說是我們工程師太胖了。工程師受傷已經(jīng)很不幸了我們沒有責(zé)怪工程師而反思組織存在的問題我們發(fā)現(xiàn)工程師要求醫(yī)院提供安全作業(yè)工具時候醫(yī)院不配合或者根本沒有合適的工具比如登高作業(yè)梯子。后來的整改措施是工程師有權(quán)利自己先掏錢去醫(yī)院附近的市場購買登高梯子并給于報銷并且有權(quán)利拒絕醫(yī)院冒險作業(yè)的要求明確向維修工程師們傳達了公司寧可丟掉維修訂單也不能讓員工不安全地工作的信息并通過郵件書面告知全體工程師。事故發(fā)生是不可怕的怕的是企業(yè)歸責(zé)于員工不到組織本身的問題，看不到需要改進的機會曾經(jīng)有人說過事故歸因于員工事故后處罰員工也許是最經(jīng)濟的辦法，但也是最不負責(zé)任的做法。應(yīng)用于航空業(yè)、核電站的理論，重要的核心理論是：犯錯是員工的本能。員工只是扳動了潛在的造成錯誤的狀況”。錯誤只是結(jié)果，不是原因。組織行為造成個人違規(guī)。揭示了個人違規(guī)跟組織行為的關(guān)系。一個著名的例子揭示了這個道理。這個案例是：一個在車間A區(qū)作的一個工人，臨時被調(diào)到區(qū)操作行車。結(jié)果操作工面對不一樣的操作手柄操失誤，按錯向，導(dǎo)致了一起吊運事故個事故的表面似乎是工人犯錯操失誤但層次原因是個車間的行車操作遙控器都是不一樣的作面也不一樣這工人已經(jīng)養(yǎng)成了操作他熟悉的行車操作遙控器的習(xí)慣調(diào)區(qū)后以前的操作習(xí)慣會讓他手足無措。這個事故就不是員工的問題，是企業(yè)埋下的犯錯誤陷阱！業(yè)可以改進一個車間的所有的行車手操器都是一樣的，這樣為員工著想，員工也不會犯錯誤。GE的秦之剛總監(jiān)講到，HOP的理論其實就是要大家透過人的行為看組織行為。員工犯錯和違章，都和企業(yè)“陷阱”有關(guān)系。名的澳大利亞教授Dekker博士說過：在每個看似淺顯，簡單的失誤背后，都有一個更深層次、更復(fù)雜的故事，一個關(guān)于人們所工作于體系的故事我們不希望發(fā)生事故更不希望發(fā)生事故后還在使用落后的事故調(diào)查方法和理論而不去審視組織的改進機會在哪里那么事故這只猛虎必然還會卷土重來！

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以下無正僅供個用學(xué)習(xí)、究不得用商業(yè)用。personaluseonl