呼吸衰竭55481課件

呼吸衰竭（RespiratoryFailure）學(xué)時數(shù)：1.5學(xué)時同煤集團(tuán)總醫(yī)院呼吸衰竭554811.掌握呼吸衰竭的定義、分類、發(fā)病機(jī)制和病理生理。

2.掌握呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)和治療原則。

3.了解呼吸衰竭時的血氣分析改變、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的意義。講授目的和要求呼吸衰竭55481講授主要內(nèi)容定義分類診斷臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制病理生理

治療病因呼吸衰竭55481

各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，使靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。診斷依賴于動脈血氣分析?？陀^指標(biāo)：海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，動脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2）>50mmHg，診斷為呼吸衰竭。定義呼吸衰竭55481病因（一）氣道阻塞性病變

（二）肺組織病變氣管-支氣管痙攣、炎癥、腫瘤、異物、氣道阻塞肺通氣不足、通氣/血流比例失調(diào)PaO2↓和（或）PaCO2↑肺炎、重癥肺結(jié)核、肺氣腫、肺水腫、肺纖維化、硅沉著病等有效彌散面積↓、V/Q比例失調(diào)、肺順應(yīng)性↓

PaO2↓和（或）PaCO2↑呼吸衰竭55481（三）肺血管疾病

（四）心臟疾病肺栓塞、肺血管炎等V/Q比例失調(diào)、動靜脈分流PaO2↓和（或）PaCO2↑缺血性心臟病、嚴(yán)重心瓣膜病、心肌病、心包疾病、嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙PaO2↓和（或）PaCO2↑呼吸衰竭55481（五）胸廓與胸膜病變（六）神經(jīng)肌肉疾病

連枷胸、氣胸、胸腔積液、嚴(yán)重脊柱畸形、強直性脊柱炎限制胸廓活動和肺擴(kuò)張通氣不足和吸入氣體分布不均PaO2↓和（或）PaCO2↑腦血管病變、腦炎等呼吸中樞抑制、呼吸動力下降通氣不足PaO2↓和（或）PaCO2↑呼吸衰竭55481分類

（一）按動脈血氣分類：

Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2<60mmHg，PaCO2降低或正常，主要見于換氣功能障礙。Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2<60mmHg同時PaCO2>50mmHg，主要見于肺泡通氣不足。（二）按發(fā)病緩急分類：急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭（三）按發(fā)病機(jī)制分類：通氣性呼吸衰竭換氣性呼吸衰竭

或者泵衰竭肺衰竭呼吸衰竭55481發(fā)病機(jī)制低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制1.肺通氣不足

常產(chǎn)生Ⅱ型呼衰，正常成人肺泡通氣量4L/min，PaCO2=0.863×VCO2/VA，公式顯示若VCO2是常數(shù)，VA和PaCO2成反比關(guān)系（下圖）。PaCO2PaO2PaCO2PaO2肺泡通氣量（L/min）呼吸衰竭554812.彌散障礙

常產(chǎn)生I型呼衰

影響因素：彌散面積、肺泡膜的厚度、通透性、氣體和血液接觸時間、氣體彌散能力、氣體分壓差等

CO2彌散速度為O2的20倍呼吸衰竭554813、通氣血流（V/Q）比例失調(diào)

常產(chǎn)生I型呼衰V/Q↓——A-V樣分流/功能性分流

V/Q↑——

無效腔樣通氣

V/Q正常成人靜息狀態(tài)下是0.8呼吸衰竭55481呼吸衰竭554814.肺內(nèi)A-V解剖分流增加

是通氣/血流比例失調(diào)的特例常見于肺動-靜脈瘺若分流量>30%，吸氧亦難以糾正5.氧耗量↑發(fā)熱寒顫抽搐呼吸困難機(jī)體耗氧量

缺氧加重呼吸衰竭55481病理生理低氧血癥和高碳酸血癥對機(jī)體的影響1.對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

缺氧腦細(xì)胞功能障礙毛細(xì)血管通透性增加腦水腫腦細(xì)胞死亡CO2潴留腦脊液H+↑腦細(xì)胞代謝障礙輕度CO2↑皮質(zhì)興奮↑呼吸增強重度CO2↑中樞抑制（CO2麻醉）呼吸抑制呼吸衰竭55481影響程度與缺氧發(fā)生的速度和程度相關(guān)。PaO2<60mmHg注意力、定向力、智力↓PaO240～50mmHg頭痛、嗜睡PaO2<30mmHg昏迷、神志喪失PaO2<20mmHg數(shù)分鐘腦細(xì)胞不可逆損傷呼吸衰竭554812.對循環(huán)系統(tǒng)的影響呼吸衰竭554813.對呼吸系統(tǒng)的影響呼吸衰竭554814.對腎功能的影響呼衰常合并腎功能不全，若治療及時，隨著呼吸功能的好轉(zhuǎn)，腎功能逐漸恢復(fù)。PaO2<40mmHg時腎血流量↓，腎功能障礙。5.對消化系統(tǒng)的影響缺氧可直接或間接損害肝細(xì)胞，使ALT升高，若缺氧能及時糾正，肝功能逐漸恢復(fù)。呼吸衰竭554816.呼吸性酸中毒及電解質(zhì)紊亂PaO2↓

PaCO2↑PaCO2>45mmHgPH<7.35呼吸性酸中毒血壓↑，躁動、嗜睡持續(xù)存在或加重機(jī)體內(nèi)環(huán)境代謝受抑呼酸合并代酸血壓↓，意識障礙、心律失常，心臟驟停腎臟減少HCO3-的排除呼酸合并代堿呼吸衰竭55481臨床表現(xiàn)

（一）呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀1.急性呼吸衰竭：早期出現(xiàn)呼吸頻率增快，出現(xiàn)三凹征。

2.慢性呼吸衰竭：表現(xiàn)呼氣費力伴呼氣延長，嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸淺快，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。呼吸衰竭55481（二）發(fā)紺是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)。當(dāng)SaO2<80%或PaO2<50mmHg時，可在血流量較大的部位如口唇、指甲、舌等處出現(xiàn)發(fā)紺。發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān)，紅細(xì)胞增多者發(fā)紺明顯，貧血病人發(fā)紺不明顯。休克致末梢循環(huán)障礙引起的發(fā)紺（SaO2正常）稱為外周性發(fā)紺。SaO2減低引起的發(fā)紺稱為中央性發(fā)紺。呼吸衰竭55481（三）精神神經(jīng)癥狀

急性呼衰：錯亂、狂躁、抽搐、昏迷慢性呼衰：先興奮后抑制；失眠、躁動；抽搐、昏迷（四）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

PaCO2↑皮膚多汗、Bp↑、HR↑、搏動性頭痛（慢性呼衰）PaO2↓酸中毒心肌損害、周圍循環(huán)衰竭、Bp↓心律失常、心臟停搏（急性呼衰）呼吸衰竭55481（五）消化與泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重呼衰對肝、腎功能都有影響，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞和管型。常因胃腸道粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。以上這些癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失。呼吸衰竭55481診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)疾病+癥狀+體征+血氣分析診斷主要依靠血氣分析Ⅰ型呼衰：單純PaO2<60mmHgⅡ型呼衰：PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg氧合指數(shù)＝PaO2/FiO2<300mmHg呼吸衰竭55481治療原則保持呼吸道通暢改善缺氧、糾正CO2潴留和代謝功能紊亂防治多器官功能損害積極治療基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素

呼吸衰竭55481（一）建立通暢的氣道

通暢氣道清除分泌物

咳痰吸引、纖支鏡祛痰藥物支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素解痙氣管插管、氣管切開呼吸衰竭55481（二）氧療

原則：保證PaO2>60mmHg或SaO2>90%的前提下，盡量降低吸氧濃度。FiO2=21+4×氧流量（L/min）吸氧裝置：鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩Ⅰ型呼衰主要是缺氧，可以給予較高濃度氧氣。Ⅱ型呼衰存在高碳酸血癥，若給予高濃度氧療，血氧快速升高，解除了低氧對外周化學(xué)感受器的刺激，導(dǎo)致呼吸抑制，通氣進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重時陷入CO2麻醉。呼吸衰竭55481（三）增加通氣量、改善CO2潴留

1、合理使用呼吸興奮劑主要用于以中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼衰，不宜用于以換氣功能障礙為主的呼衰。要求呼吸道通暢，呼吸肌功能正常；常用藥物：尼可劑米（可拉明）2、機(jī)械通氣

a.神清，輕中度呼衰——無創(chuàng)鼻面罩

b.病情重不能配合，昏迷——人工氣道

c.需長期機(jī)械通氣——氣管切開呼吸衰竭55481（四）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

1、呼吸性酸中毒最常見失衡類型；治療：改善通氣，不宜補堿2、呼酸+代酸低O2血容量不足→乳酸產(chǎn)生↑；腎功能損害→酸性代謝產(chǎn)物排泄↓改善通氣量，適量補堿（pH<7.25）3、呼酸+代堿醫(yī)源性為多：CO2排出過快、補堿、利尿治療：補氯、補鉀、促進(jìn)腎臟排出HCO3-呼吸衰