外科水電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)詳解演示文稿

外科水電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)詳解演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)（優(yōu)選）外科水電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)目前二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)體液(2)組織間液：功能性和無(wú)功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液在維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡起重要作用。目前三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)概述（續(xù)）無(wú)功能細(xì)胞外液－對(duì)體液平衡作用小結(jié)締組織液腦脊液關(guān)節(jié)液消化液占體重1～2%，占組織間液10%消化液－大量丟失，會(huì)使體液發(fā)生明顯變化目前四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)正常人水份日常交換量(1)攝入：三個(gè)來(lái)源飲水：1000～1500ml食物中含水

700ml代謝產(chǎn)生水

300ml合計(jì):2000～2500ml目前五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)正常人水份日常交換量(2)排出：四條去路尿：1000～1500ml皮膚：500ml呼吸：300ml糞：200ml合計(jì):2000～2500ml目前六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)概述（續(xù)）離子成分細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子Na+K+Mg2+陰離子Cl-HCO3-

蛋白質(zhì)HPO42+

蛋白質(zhì)血漿滲透壓－290～310mOsm/L目前七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)鈉鉀ATP酶作用示意圖（維持細(xì)胞外高鈉，細(xì)胞內(nèi)高鉀）FromSabistonTextbookofSurgery,17thed目前八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)細(xì)胞內(nèi)高K+低Na+，細(xì)胞外高Na+低K+

，依賴細(xì)胞膜Na+—K+ATP酶。ATP→ADP，釋出能量使Na+不斷滲出細(xì)胞外，K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。細(xì)胞內(nèi)外滲透壓差，依賴離子滲透和水的自由進(jìn)出（由低滲→高滲）。目前九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)體液平衡及滲透壓調(diào)節(jié)(1)由神經(jīng)—內(nèi)分泌分流調(diào)節(jié)，腎—主要調(diào)節(jié)器官。下丘腦—垂體后葉—ADH→水調(diào)節(jié)→尿量變化—維持正常滲透壓。腎素—醛固酮→Na+調(diào)節(jié)→尿Na+變化→維持血容量。目前十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)體液平衡及滲透壓調(diào)節(jié)(2)一般先通過(guò)下丘腦—垂體后葉—ADH，調(diào)節(jié)滲透壓，然后再通過(guò)腎素—醛固酮來(lái)恢復(fù)維持血容量。當(dāng)血容量銳減時(shí)，機(jī)體以犧牲滲透壓為代價(jià)，優(yōu)先保持血容量。目前十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)體液代謝失調(diào)(2)

按水、鈉丟失比例分成：高滲性缺水(Hypertonicdehydration)低滲性缺水(Hypotonicdehydration)等滲性缺水(Isotonicdehydration)水中毒(Waterintoxication)目前十二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)高滲性缺水病因缺水＞缺鈉，血鈉＞150mmol/L水?dāng)z入不夠：食道Ca，重危病人胃腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持。水喪失過(guò)多：高熱、大汗、大面積燒傷暴露療法,糖尿病。目前十三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)高滲性缺水體液變化目前十四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)高滲性缺水病理(1)細(xì)胞外液缺水→高滲→細(xì)胞外液高Na+→細(xì)胞內(nèi)脫水。細(xì)胞內(nèi)脫水：

腺體分泌↓→汗少、唾液少;

下丘腦口渴中樞↑→口渴;

皮膚粘膜干燥→散熱下降→發(fā)熱;

腦細(xì)胞功能障礙→N.S癥狀(狂燥）。目前十五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)高滲性缺水病理(2)細(xì)胞外液缺水→高滲→下丘腦滲透壓受器↑→ADH↑→腎重吸收水↑細(xì)胞外缺水→血容量↓→腎素—醛固酮↑→水、鈉重吸收↑二者共同作用→尿少，尿比重＞1.030，氮質(zhì)血癥，代謝性酸中毒。晚期血容量↓↓→BP↓→休克。目前十六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)高滲性缺水病理(3)

主要特點(diǎn)：細(xì)胞內(nèi)缺水為主血容量之改變?cè)谕砥谀壳笆唔?yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)高滲性缺水臨床表現(xiàn)按癥狀和體征分三度輕度：口渴，2～4％(3％)中度：口渴↑↑，唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，尿少，尿比重↑，氮質(zhì)血癥，代謝性酸中毒，4～6％(6％)重度：＋精神神經(jīng)癥狀（亢進(jìn)）＋BP↓，＞6％(9％)目前十八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)高滲性缺水診斷病史臨床表現(xiàn)尿比重＞1.030血Na+＞150mmol/L血液濃縮，RBC↑，Hb↑目前十九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)高滲性缺水治療補(bǔ)水和低滲液，5%GS或0.45%NaCl臨床分度法：輕、中、重，按3%、6%、9%計(jì)算，首日先補(bǔ)1/2公式法：

補(bǔ)水量(ml)＝血鈉升高值(mmol/L)×體重(Kg)×4還應(yīng)補(bǔ)給正常生理量2000～2500ml目前二十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)男，50Kg，中度缺水（口渴、唇干、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿少），試訂第一天補(bǔ)液量。

50Kg×6%＝3000ml，先補(bǔ)

1/2，1500ml。

1500ml+2000~2500ml=3500～4000ml。目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)低滲性缺水病因缺水＜缺鈉，血<135mmol/L。胃腸消化液持續(xù)性喪失:嘔吐，胃腸減壓，慢性腸梗阻。大創(chuàng)面的慢性滲液。應(yīng)用排鈉性利尿劑，未補(bǔ)鈉。輸液時(shí)只補(bǔ)水未補(bǔ)鈉。目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)低滲性缺水的體液變化

目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)低滲性缺水病理(1)細(xì)胞外缺鈉→低滲→滲透壓感受器↓→ADH↓→腎重吸收水↓→尿量↑→使?jié)B透壓↑→細(xì)胞外液↓↓→細(xì)胞間液進(jìn)入血，部分補(bǔ)償容量。機(jī)體犧牲滲透壓，維持血容量→腎素—醛固酮↑→腎保Na+、水。目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)低滲性缺水病理(2)血容量下降→垂體后葉↑→ADH↑→腎重吸收水↑。二者作用→尿少。血容量↓↓→BP↓→休克。重點(diǎn)：細(xì)胞外脫水為主，表現(xiàn)為血容量不足。目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)低滲性缺水臨床表現(xiàn)按血鈉水平分三度：輕度：血鈉130～135，頭暈、乏力、手足麻木、尿Na+↓，缺NaCl0.5g/Kg。中度：血鈉120～130，＋Ｐ↑、BP↓，直立性暈倒，尿少，缺NaCl0.5～0.75g/Kg。(0.7g/Kg)重度：血鈉＜120，＋精神神經(jīng)癥狀（抑郁）缺NaCl0.75～1.25g/Kg(1.0g/Kg)目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)低滲性缺水診斷病史臨床表現(xiàn)血鈉＜135mmol/L，尿比重＜1.010血濃縮目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)低滲性缺水治療等滲鹽水（輕、中度）

0.9%NaCl，5%GNS。重度：5%NaCl200～300ml。臨床分度法：輕、中、重，0.5，0.7，1.0g／Kg。公式法：補(bǔ)鈉量(mmol)＝血鈉下降值(mmol/L)×體重(Kg)×0.6(女：0.5)。首日先補(bǔ)1/2，加補(bǔ)生理量2000～2500ml。注意糾酸，補(bǔ)鉀。

目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)

男，50Kg。血132mmol/L，首日應(yīng)補(bǔ)0.9%NaCl多少。

50×0.5=25g，先補(bǔ)1/2，

12.5g＋4.5g=17g=1800ml

0.9%NaCl。目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)等滲性缺水病因缺水＝缺鈉，血鈉正?；蚵缘汀Ｏ杭毙詥适В耗c外瘺，大量嘔吐。體液?jiǎn)适г诟腥驹詈蛙浗M織內(nèi)：腸梗阻，腹膜炎，燒傷。外科最常見(jiàn)。目前三十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)等滲性缺水病理和臨床表現(xiàn)高滲＋低滲＜5%

無(wú)血容量不足表現(xiàn)＞5%

休克。目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)等滲性缺水診斷病史臨床表現(xiàn)高滲＋低滲血Na＋正?；蚱?，尿比重正?；蚱哐簼饪s目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)等滲性缺水治療（1）平衡鹽溶液或等滲鹽水平衡鹽溶液：乳酸鈉復(fù)方氯化鈉溶液和NaHCO3+0.9%NaCl，1.25%

NaHCO3:0.9%NaCl=1:2，符合生理。目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)等滲性缺水治療（2）臨床分度法：高滲＋低滲。

按高滲計(jì)算補(bǔ)液總量，按低鈉計(jì)算補(bǔ)鈉量，

首日先補(bǔ)1/2，加補(bǔ)生理量

目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)等滲性缺水治療（3）臨床表現(xiàn)法:

＜5%，補(bǔ)1500～2000ml。＞5%，補(bǔ)3000ml。加補(bǔ)日生理量。目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)注意：補(bǔ)等滲鹽水—高氯血癥。有休克，先糾正休克，先補(bǔ)血容量，糾正酸中毒常缺鉀，糾正缺水后→血K+↓↓，應(yīng)補(bǔ)鉀。目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)缺水總結(jié)決定缺水有無(wú)確定缺水類型確定補(bǔ)液性質(zhì)計(jì)算補(bǔ)液量目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)體內(nèi)鉀的異常98%在細(xì)胞內(nèi)。正常血鉀濃度3.5～5.5mmol/L。鉀有許多重要的生理功能：①參與維持心臟正常代謝；②維持細(xì)胞內(nèi)滲透壓和酸鹼平衡；③維持神經(jīng)肌肉的興奮性；④維持心臟正常功能。目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)低鉀血癥(Hypokalemia)病因攝入不足：①禁食、少食；②補(bǔ)液未補(bǔ)鉀。喪失過(guò)多：①嘔吐、胃腸外瘺、胃腸減壓。②長(zhǎng)期口服利尿劑。③長(zhǎng)期服用鹽皮質(zhì)激素。④急性腎功能衰竭多尿期。

體內(nèi)分布異常：①大量輸注GS＋胰島素。②鹼中毒，H+—K+交換。目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)低鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性↓心肌興奮性↑，傳導(dǎo)異常及節(jié)律異常ECG：“Ｔ”波低、平、倒?！埃铡辈ǔ霈F(xiàn)。目前四十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)低鉀血癥ECG高鉀血癥ECG

目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)低鉀血癥診斷臨床表現(xiàn)血鉀＜3.5mmol/LECG，輔助診斷目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)低鉀血癥治療積極治療原發(fā)病，補(bǔ)鉀。盡量口服，進(jìn)富鉀食物或枸櫞酸鉀溶液。采用10%,15%KCl，高滲液，應(yīng)稀釋后輸入。日生理量3~4g/日一般低鉀(＞2.5)4～6g/日嚴(yán)重低鉀(＜2.5)6～8g/日嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可達(dá)12～16g／日上述量含生理量。目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)嚴(yán)禁靜脈推注日總量≦8.og／日速度≦80滴／分濃度≦0.3%尿量≧30～40ml／小時(shí)×目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)高鉀血癥(Hyperkalemia)病因細(xì)胞內(nèi)鉀釋放過(guò)多：缺鉀酸中毒，中毒性感染，組織分解代謝↑→細(xì)胞膜受損→血鉀↑。排鉀受阻：①急性腎功能衰竭，無(wú)尿及少尿期；②保鉀利尿劑使用；③鹽皮質(zhì)激素不足。補(bǔ)鉀過(guò)多及大量輸入庫(kù)血。目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)高鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性↓。心肌興奮性↓，心率↓，心律失常，心跳驟停。ECG:“T”波高尖。目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)高鉀血癥的ECG目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)高鉀血癥診斷病因血鉀＞5.5mmol/LECG輔助診斷目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)高鉀血癥治療原則立即停止攝入鉀積極防治心律失常迅速降低血鉀濃度及時(shí)處理原發(fā)病和恢復(fù)腎功能

目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)高鉀血癥降鉀處理(1)促K＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

①補(bǔ)鹼：立即靜推5%NaHCO360～100ml，再靜滴100～200ml。作用：高滲可提高血容量；鹼性使K＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)并使尿中排K＋↑；Na＋可對(duì)抗K＋之心肌毒性作用。

②輸25%GS100～300ml＋胰島素，使K＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。目前五十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)高鉀血癥降鉀處理(2)利尿透析目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)高鉀血癥心律失常處理補(bǔ)鈣：靜推10%葡萄糖酸鈣20nl，再靜滴30～40ml，緩解K＋的心肌毒性作用。目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)低鈣血癥(Hypocalcemia)血鈣＜2mmol/L神經(jīng)肌肉興奮性↑處理：補(bǔ)鈣目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)低鎂血癥(Hypomagnesemia)血鎂＜0.7mmol/L神經(jīng)肌肉興奮性↑診斷為低鈣血癥者，補(bǔ)鈣效果不好時(shí)，應(yīng)考慮低鎂。補(bǔ)鎂，緩補(bǔ)目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)酸鹼平衡失調(diào)(Distrubancesofacid-basebalance)正常血清pH7.35～7.45酸鹼平衡為機(jī)體維持血pH在7.35～7.45的調(diào)節(jié)功能目前五十五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)酸鹼平衡調(diào)節(jié)機(jī)制(1)血液中HCO3－／H2CO3—20/1，達(dá)動(dòng)態(tài)平衡。肺呼出CO２—排出揮發(fā)酸→調(diào)節(jié)〔H2CO3〕腎—排出固定酸→調(diào)節(jié)HCO3－盡管二者絕對(duì)濃度變化，保持20/1—代償;一旦不能保持20/1—失代償—酸鹼失衡。目前五十六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)酸鹼平衡調(diào)節(jié)機(jī)制(2)pHHCO3－

ＰaCO2

為三大要素HCO3－—代謝性因素，HCO3－↓或↑—代謝性酸（鹼）中毒ＰaCO2—呼吸性因素，ＰaCO2↓或↑—呼吸性酸（鹼）中毒目前五十七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)體內(nèi)HCO3－

↓（正常值22—27mmol/L）AG（陰離子間隙）＝血Na+—Cl－—HCO3－（10～15mmol/L）

丟失HCO3－

→AG正常有機(jī)酸產(chǎn)生過(guò)多→AG↑目前五十八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)代謝性酸中毒病因丟鹼過(guò)多：腸、膽、胰瘺、腸梗阻產(chǎn)酸過(guò)多：嚴(yán)重感染、休克、糖尿病、腹膜炎

排酸受阻：急性腎功能衰竭目前五十九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)代謝性酸中毒病理生理HCO3－

↓→HCO3－／H2CO3＜20/1→血CO２↑→PaCO2↑→呼吸中樞↑→呼吸深快→CO２↑→H2CO3↓HCO3－↓→HCO3－／H2CO3

＜20/1→腎→保Na+排H+，重吸收HCO3－→HCO3－↑。二者作用使HCO3－／H2CO3達(dá)20/1目前六十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)呼吸深快，呼氣有酮味。面頰潮紅，心率快，BP↓，N反射↓→昏迷。常伴缺水。易發(fā)生心、腎功能不全。目前六十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)代謝性酸中毒診斷病史呼吸深快—酸中毒獨(dú)有表現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)夥治觥H正?；颉CO3－

↓PaCO2正?；蚱?，BE↓靜脈血CO2CP↓目前六十二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于十九點(diǎn)代謝性酸中毒治療(