保肢術(shù)結(jié)合輔助化療治療肢體

保肢術(shù)結(jié)合輔助化療治療肢體IIB期骨肉瘤

前言國外有效的化療，肢體骨肉瘤的5年生存率可達(dá)到50%~80%，并且三分之二患者的病肢可以得到保留國內(nèi)有關(guān)骨肉瘤保肢的綜合治療及較長期隨訪的報道甚少我們于1989年6月開始進(jìn)行了骨肉瘤的綜合治療，至今隨訪超過3年以上的保肢術(shù)共35例（平均隨訪5年8個月）材料與方法

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)胸部平片或CT掃描和骨掃描排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在保肢手術(shù)的前提下，接受完整化療或在化療過程中發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的病例位于肢體經(jīng)切開活檢證實為高度惡性骨肉瘤臨床資料35例肢體骨肉瘤，年齡15~36歲，平均20.34歲；其中男性25例，女性10例；發(fā)病部位：股骨下端22例，脛骨上端7例，肱骨上端3例，腓骨上端2例和股骨上端1例病理亞型：成骨細(xì)胞型23例，成軟骨細(xì)胞型6例，成纖維細(xì)胞型3例和其它類型3例治療流程臨床和影像學(xué)檢查切開活檢外科分期評估術(shù)前化療外科分期再評估手術(shù)和腫瘤壞死率評估術(shù)后化療高溫隔離肢體灌注化療條件；腫瘤溫度≥420C、肌肉溫度＜430C藥物：全身靜脈給阿霉素30mg/m2、

局部順鉑150mg/m2或卡鉑800mg/m2

時間：肢體溫度達(dá)到370C開始加藥，加藥后持續(xù)灌注1小時

術(shù)中多個點溫機(jī)監(jiān)測肢體和腫瘤內(nèi)溫度患肢的股動靜脈與心肺機(jī)連接灌注過程腫瘤壞死率評估從10處取材，8個取自周邊，2個取自中央，每標(biāo)本隨機(jī)切取2張病理片，每片隨機(jī)抽看5個鏡野，共100個鏡野，計數(shù)存活腫瘤細(xì)胞。各鏡野存活腫瘤細(xì)胞數(shù)平均值為選取化療前活檢標(biāo)本的病理切片，隨機(jī)抽看5個鏡野，計數(shù)腫瘤細(xì)胞，取其平均值M作為基數(shù)腫瘤細(xì)胞壞死率=（1－N/M）×100%腫瘤切緣評估所有切除標(biāo)本均經(jīng)手術(shù)醫(yī)師肉眼觀察腫瘤切緣之后，在包膜最簿處（通常系毗鄰血管神經(jīng)束部位）取材由病理醫(yī)師作手術(shù)切緣的評估，重建方法瘤骨滅活再植17例異體半關(guān)節(jié)移植9例人工關(guān)節(jié)置換4例Linberg手術(shù)3例腓骨切除2例隨訪方法術(shù)后1年內(nèi)，每月復(fù)查一次胸片和患肢局部的正側(cè)位片術(shù)后1~2年，每二月一次X線檢查術(shù)后2~3年，每三月一次X線檢查術(shù)后3年以后每半年一次常規(guī)檢查在隨訪期間對疑有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例,則進(jìn)行骨掃描和CT掃描等檢查。統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS7.0統(tǒng)計軟件作統(tǒng)計學(xué)處理。Kaplan—Meier評估無瘤生存率，Spearman等級相關(guān)分析檢驗?zāi)[瘤細(xì)胞壞死率與無瘤生存率、腫瘤局部復(fù)發(fā)與腫瘤細(xì)胞壞死率和手切緣間的關(guān)系，Cox模型分析法估計各種因素對預(yù)后的影響

結(jié)果腫瘤細(xì)胞壞死率與腫瘤切緣

31例接受過術(shù)前化療病例的手術(shù)切除標(biāo)本中，腫瘤細(xì)胞壞死率86.3~98.3%（平均94.13%）其中28例（90.3%）腫瘤細(xì)胞壞死率＞90%反應(yīng)良好，3例反應(yīng)不佳。術(shù)后切緣評估：達(dá)到廣泛切除20例，邊緣切除15例并發(fā)癥本組35例至隨訪結(jié)束時共有14例發(fā)生并發(fā)癥（40.0%）感染3例（8.6%），植入骨骨折7例（20.0%）連接端不愈合1例（2.9%）腫瘤局部復(fù)發(fā)3例（8.6%）翻修手術(shù)由于并發(fā)癥共需翻修手術(shù)15例次，復(fù)發(fā)和感染6例行截肢術(shù)

4例骨折和1例不愈合重新行植骨和內(nèi)固定（其中1例仍未愈合而改用假體置換術(shù)）

4例骨折病例進(jìn)行了假體翻修手術(shù)。35例無瘤生存典線肢體功能評估

參照Enneking等肢體肌肉骨胳系統(tǒng)腫瘤外科治療重建術(shù)后功能評定系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行功能評估35例評分結(jié)果為優(yōu)秀12例，良好12例，可4例，和差7例，優(yōu)良率為68.6%。統(tǒng)計學(xué)處理結(jié)果腫瘤亞型（p=0.0590）；部位（p=0.1119）；年齡(p=0.2691)；性別(p=0.0575)和手術(shù)切緣(p=0.6412)等均未對無瘤生存率構(gòu)成影響相關(guān)分析腫瘤壞死率與無瘤生存率間無顯著相關(guān)(rs=0.090；p=0.635)，而腫瘤局部復(fù)發(fā)與腫瘤壞死率有顯著負(fù)相關(guān)（rs=-0.433；p=0.017），但與手術(shù)切緣無關(guān)（rs=0.068；p=0.721）。并發(fā)癥的發(fā)生率與重建方法無顯著相關(guān)（rs=-0.268；p=0.119）。討論術(shù)前化療意義第一時間內(nèi)對微轉(zhuǎn)移灶發(fā)揮作用控制原發(fā)灶有利于保肢術(shù)腫瘤壞死率作為預(yù)后指標(biāo)和指導(dǎo)術(shù)后化療化療前后的X線片化療前后血管造影對比化療前后病理對比化療后腫瘤周圍纖維膜形成化療后腫瘤周圍纖維膜形成局部復(fù)發(fā)相關(guān)因素本組腫瘤壞死率與局部復(fù)發(fā)有負(fù)相關(guān)，而與切緣關(guān)系不大Tsuchiya等報道在咖啡因增效化療后獲得極高腫瘤細(xì)胞壞死率的前提下，邊緣切除的保肢術(shù)共27例僅1例術(shù)后復(fù)發(fā)Picci等報道術(shù)前化療能使原發(fā)灶周圍的衛(wèi)星結(jié)節(jié)消失，和腫瘤周圍形成一層連續(xù)的纖維包膜，有利于腫瘤的局部控制腫瘤壞死率與無瘤生存率普遍認(rèn)為腫瘤細(xì)胞壞死率高，預(yù)后好本組二者間無顯著相關(guān)，可能與原發(fā)灶可通過術(shù)前高溫隔離灌注化療取得較高的壞死率，而轉(zhuǎn)移灶不能獲得相同的化療條件有關(guān)重建方法瘤骨滅活再植異體骨移植人工關(guān)節(jié)置換

本組人工關(guān)節(jié)置換較少，三者之間各有優(yōu)缺點，其并發(fā)癥與重建方法無顯著相關(guān)病例介紹病例一陳XX，男性，16歲，因股骨下端骨肉瘤于1992年入院，行術(shù)前高溫隔離灌注化療，腫瘤切除術(shù)瘤骨滅活再植?，F(xiàn)無瘤生存，職業(yè)為基督教傳教士。術(shù)前與術(shù)后6年復(fù)查片術(shù)后6年隨訪情況術(shù)后6年隨訪情況病例二屠XX，男性，16歲，因腓骨骨肉瘤于1993年入院，行術(shù)前高溫隔離灌注化療，腫瘤切除術(shù)，無瘤生存，現(xiàn)為木雕工，并已婚。腫瘤切除標(biāo)本術(shù)后5年隨訪病例三嚴(yán)XX，男性，20歲，因脛骨上端骨肉瘤而于1991入院，行腫瘤切除異體半關(guān)節(jié)移植，至今無瘤生存，現(xiàn)為供銷人員。術(shù)前X線片術(shù)中和術(shù)后6年復(fù)查片術(shù)后功能情況病例四高X，男性，17歲，因股骨下端骨肉瘤而1991年入院。行腫瘤切除，異體半關(guān)節(jié)移植，現(xiàn)術(shù)后10年，無瘤生存，職業(yè)：小書店職員。術(shù)前和術(shù)后X線片術(shù)中術(shù)后隨訪病例五洪X，女性，15歲，因股骨下端骨肉瘤而于1990入院，行腫瘤切除，瘤骨滅活再植，術(shù)后4年出現(xiàn)骨水泥反應(yīng)，局部竇道反復(fù)形成，經(jīng)前后3次清創(chuàng)后，仍有反復(fù)而行復(fù)合人工關(guān)節(jié)置換?，F(xiàn)無瘤生存，為當(dāng)?shù)匾患译娕_的播音員?；熐昂蟮难茉煊捌问中g(shù)后的X線片術(shù)后早期CPM鍛煉術(shù)后隨訪情況病例六董XX，女性，18歲，因脛骨上端骨肉瘤而于1990入院，行腫瘤切除瘤骨滅活再植，至今無瘤生存，現(xiàn)已婚，并育有6歲的女孩。術(shù)前和術(shù)后片術(shù)后9年復(fù)查片術(shù)后半年功能情況術(shù)后9年隨訪