消化道出血的判斷與處理

消化道出血的判斷與處理第一頁，共29頁。目錄1

案例討論2消化道相關(guān)知識(shí)3重點(diǎn)分析出血量的評(píng)估4護(hù)理要點(diǎn)第二頁，共29頁。

案例：患者，女，68歲。主訴：20天內(nèi)解出成形黑便20次，伴頭暈乏力?，F(xiàn)病史：于20天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)黑便，1天/次，成形黑便，量200g/ml,伴頭暈乏力，無嘔血。外院胃鏡檢查示“胃竇潰瘍”，為進(jìn)一步治療收治入院。入院后查：Hb:57g/L,大便隱血實(shí)驗(yàn)+++。

第三頁，共29頁。主要問題：黑便1頭暈乏力2無嘔血3第四頁，共29頁。易引起黑便的原因是什么？

1、消化道疾?。簽楸阊畛Ｒ娫?/p>

2、血液疾病3、其他全身感染性疾病4、食物或藥物的影響第五頁，共29頁。上消化道出血和下消化道出血的鑒別

出血方式A血便顏色B伴隨癥狀C病因病史D第六頁，共29頁。概念上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。上消化道大出血：指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量的２０％第七頁，共29頁。最常見的病因消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌第八頁，共29頁。臨床表現(xiàn)A嘔血、黑便B失血性周圍循環(huán)衰竭C氮質(zhì)血癥D發(fā)熱E血象第九頁，共29頁。臨床表現(xiàn)嘔血、黑便

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)01均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度02

嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊03

需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別04第十頁，共29頁。臨床表現(xiàn)

失血性周圍循環(huán)衰竭是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)程度隨出血量多少而異表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降、收縮壓在80mmhg一下，呈休克狀態(tài)；老年人死亡率高第十一頁，共29頁。臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥

。

可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥A出血后數(shù)小時(shí)血尿酸氮開始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常。B

在補(bǔ)足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止C第十二頁，共29頁。臨床表現(xiàn)

大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3-5天；012、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高02若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。03發(fā)熱第十三頁，共29頁。血象臨床表現(xiàn)

01失血性貧血，正細(xì)胞正色素性02出血3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血03出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止04出血后2-5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10-20*109/L；血止后2-3天恢復(fù)正常第十四頁，共29頁。出血量評(píng)估（1）大便隱血試驗(yàn)陽性提示每日出血量5ml以上，出現(xiàn)柏油樣便提示出血量50～70ml以上.（2）胃內(nèi)積血量達(dá)250～300ml時(shí)可引起嘔血；（3）一次出血量不超過400ml，一般不引起全身癥狀.(4)出血量超過400~500ml時(shí)，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、乏力、心悸、出汗等；如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。第十五頁，共29頁。四、出血程度評(píng)估程度失血量占循環(huán)血量血壓脈搏血紅蛋白癥狀輕度﹤10％﹤

500ml無變化無變化頭暈中度﹤20％500ml～1000ml輕度下降心率＞100次／分血紅蛋＜100g/L頭暈、無力，心煩、口渴，一過性昏厥重度﹥

30％﹥

1500ml＜80mmHg(收縮壓);心率＞120次／分血紅蛋白〈70g/L休克癥狀：煩躁不安或神志不清、心悸、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺第十六頁，共29頁。出血的病因診斷1、病史。體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查2、胃鏡：確診手段，推薦急診胃鏡檢查3、X線鋇餐：一般在出血停止一周后進(jìn)行4、其他：選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素顯像5、剖腹探查第十七頁，共29頁。積極控制出血治療原發(fā)病必要時(shí)輸血介入手術(shù)外科手術(shù)處理原則第十八頁，共29頁。1.藥物治療①消化性潰瘍最好的藥物：質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑②H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?、蹖?duì)消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶粉，經(jīng)纖維內(nèi)鏡或口服應(yīng)用。2.三腔氣囊管壓迫止血:適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。3.內(nèi)鏡直視下止血。胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。4.手術(shù)止血第十九頁，共29頁。止血夾止血第二十頁，共29頁。護(hù)理““第二十一頁，共29頁。大出血護(hù)理要點(diǎn)1．絕對(duì)臥床休息，保持呼吸道通暢，予吸氧、禁食。2、雙管補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量、必要時(shí)予輸血。3．密切觀察生命體征的變化（血壓、脈搏）。大出血時(shí)，予使多功能心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)、最好進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。4．觀察神志、末梢循環(huán)（唇甲）、準(zhǔn)確測(cè)量登記尿量情況。5、嘔血、便血病人，記錄嘔吐物、大便的色、質(zhì)、量。6、配合醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備。7、觀察有無再出血先兆如頭暈、胸悶、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。第二十二頁，共29頁。出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便，2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高

提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止第二十三頁，共29頁。生活護(hù)理用藥護(hù)理心理護(hù)理健康宣教一般護(hù)理要點(diǎn)第二十四頁，共29頁。生活護(hù)理協(xié)助病人完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，如口腔.皮膚清潔,預(yù)防壓瘡,嘔吐后及時(shí)漱口。保持安靜，注意保暖，避免精神緊張，保持樂觀。出血期間絕對(duì)臥床休息，采取平臥位抬高下肢，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息。盡量減少不必要的搬動(dòng)。注意安全，暫時(shí)在床上排泄。第二十五頁，共29頁。用藥護(hù)理

嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用，注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)。如應(yīng)用垂體后葉素止血時(shí)，滴速不宜過快，以免引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等。生長(zhǎng)抑素當(dāng)注射速度超過每分鐘0.05mg時(shí)，病人會(huì)發(fā)生惡心和嘔吐現(xiàn)象。因此盡量通過靜脈泵給藥，另遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀、輸血及其他血液制品。第二十六頁，共29頁。重點(diǎn)宣教飲食方面：出血活動(dòng)期禁食；出血停止后：①消化性潰瘍引起的出血，出血停止6h后進(jìn)食溫涼清淡無刺激性的流質(zhì)飲食，以后逐漸改為半流質(zhì)飲食、軟食、給營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物，開始少食多餐，以后改為正常飲食；②食