心絞痛的分型治療及鑒別診斷l(xiāng)in

心絞痛的分型、治療及鑒別診斷南京市第一醫(yī)院南京市心血管病醫(yī)院南京市心臟病研究所林松2冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。需氧供氧心絞痛Anginapectoris3心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位

性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式

4心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位

性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式

胸骨中段或上段之后可波及心前區(qū)，放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指、或至頸、咽或下頜部范圍約手掌大小5心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位

性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式

壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有灼燒感偶伴瀕死感（僅有胸悶不適）6心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式

體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)飽餐、寒冷、吸煙心動(dòng)過(guò)速7心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式

每次3~5分鐘數(shù)日一次或一日多次8心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式

休息或含服硝酸甘油9心絞痛的臨床癥狀、體征平時(shí)：一般無(wú)異常體征發(fā)作時(shí)：心率↑血壓↑表情焦慮皮膚冷或出汗第四或第三心音奔馬律

一、勞累性心絞痛二、自發(fā)性心絞痛三、混合性心絞痛

臨床分型（WHO）疼痛由體力勞累、情緒激動(dòng)或其他足以增加心肌氧耗的情況所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失一、勞累性心絞痛1穩(wěn)定型心絞痛①勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1-3個(gè)月內(nèi)無(wú)改變②疼痛由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)及其它增加需氧量的情況所誘發(fā)，即與心肌耗氧量有固定關(guān)系③發(fā)作的持續(xù)時(shí)間和程度相對(duì)固定④胸痛發(fā)作在勞力時(shí)，經(jīng)休息或含硝酸甘油后可迅速緩解2初發(fā)型心絞痛①病程在一個(gè)月以?xún)?nèi)②年齡相對(duì)較輕③心絞痛閾值變異性較大④臨床表現(xiàn)可以是中度勞力時(shí)偶發(fā)的，也可以是輕微勞力或休息時(shí)頻發(fā)的嚴(yán)重型3惡化型心絞痛原為穩(wěn)定型心絞痛的患者在3個(gè)月內(nèi)疼痛的、率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化可發(fā)展為心肌梗死或猝死，也可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型

胸痛發(fā)作與心肌需氧量增加無(wú)明顯關(guān)系，與冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備減少有關(guān)。①無(wú)誘因；②時(shí)間長(zhǎng)；③程度重，對(duì)硝酸甘油療效差二、自發(fā)性心絞痛1臥位挪型心怖絞痛休息昨或熟教睡時(shí)熱發(fā)生套，常趣在半酸夜，強(qiáng)偶在切午睡健時(shí)發(fā)鑰作不易波為硝察酸甘袋油所尸緩解可能連與做爪夢(mèng)、諒夜間類(lèi)血壓斬降低珠或未抵被覺(jué)褲察的除左心滲衰竭攻，一兆直狹焰窄的振冠狀遣動(dòng)脈圈遠(yuǎn)端扣心肌擾灌注襖不足澡有關(guān)也可譽(yù)能由倘平臥秘時(shí)靜徑脈回件流增處加、榜心臟翻工作矩量和遵需氧浪量增滴加所太引起可發(fā)及展為汽心肌后梗死訊或猝屈死多于辰午夜?jié)q到凌辭晨或輕休息拒時(shí)和損輕微樸活動(dòng)五時(shí)發(fā)購(gòu)作多在衛(wèi)同一朋時(shí)期計(jì)呈周塘期性打發(fā)作發(fā)作涂時(shí)心施電圖歪可見(jiàn)ST段暫病時(shí)抬駁高，T波高束聳發(fā)作蘇時(shí)常快伴心獲律失捷常發(fā)作銹前一鄰般無(wú)岔心肌漁耗氧洪量指答標(biāo)的朽增加冠脈目造影電顯示泡冠脈標(biāo)正常粱者約朋占20胡%2變異俯型心安絞痛3急性輸冠狀割動(dòng)脈楊功能浩不全也叫耽中間遞綜合挽征疼痛輕發(fā)生圈在休隸息或薦睡眠頃時(shí)歷時(shí)撲較長(zhǎng)已但無(wú)終心肌硬梗死唐客觀抬證據(jù)常為育心肌姨梗死楊前奏4梗死遞后心遭絞痛急性因心肌袍梗死磚發(fā)生奸后1個(gè)月桂內(nèi)又賓出現(xiàn)擱的心津絞痛隨時(shí)駕有再劣發(fā)生灣梗死胳的可鞠能三、艦混合氧性心湯絞痛勞力韻型心叨絞痛腦合并弄有自監(jiān)發(fā)或合變異窯型心怠絞痛心肌撇耗氧齊量增廣加或超單純巨心肌召供血吃突然豬減少多或兩危種因蒼素并仙存均爪可誘兵發(fā)誘發(fā)廈心絞愁痛的從閾值仰可變鋤性較挖大運(yùn)動(dòng)識(shí)耐量功可變寺性大白天任以勞浩力型充心絞巾痛為工主，妻夜間腔以自珍發(fā)型衫發(fā)作發(fā)作虹時(shí)缺核血的萬(wàn)部位木都相例同勞累蠶性心更絞痛貫的分嘴級(jí)標(biāo)窮準(zhǔn)Ⅰ級(jí)：極日常顫活動(dòng)袋不受氧限，其心絞胳痛發(fā)宵生在蛇劇烈水運(yùn)動(dòng)底時(shí)Ⅱ級(jí)：粒日常詞活動(dòng)猜輕度滴受限鄉(xiāng)豐，心抗絞痛懼發(fā)生呀在快抗步行挪走、且登貞樓時(shí)毅或情付緒激筍動(dòng)后Ⅲ級(jí)：悅?cè)粘Ｓ顒?dòng)爐明顯牌受限橡，心油絞痛廣發(fā)生緞在平薯路一占般速鮮度行蒼走時(shí)Ⅳ級(jí)：貞輕微趨活動(dòng)歇既可噴誘發(fā)談心絞令痛，盛甚至鐮休息授時(shí)亦亦發(fā)作心絞痛類(lèi)型發(fā)作時(shí)ST-T改變持續(xù)時(shí)間（min）低危組初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作ST下移≤0.1＜20中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作者ST下移＞0.1＜20B:梗死后心絞痛高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛ST下移＞0.1＞20B:靜息心絞痛不穩(wěn)暗定型世心絞扎痛的漢臨床逮危險(xiǎn)蔥分層鑒別棒診斷（一跪）胸紹壁病龍變1．皮扭膚及牽皮下受組織令疾?。?）皮集炎、很皮下富蜂窩逼織炎消：紅死、腫呢、熱李、痛治、壓勻痛；凝（2）帶主狀皰緞?wù)睿簤ú《炯傩约裁娌?、嶺沿皮淋神經(jīng)與分布甲、分沸界明融顯，士多位慎于胸除壁一是側(cè)；趴易誤依診，件有出蘆泡，苗病程2—顛4周；2．神掙經(jīng)系洽統(tǒng)疾媽病（1）肋柱間神討經(jīng)炎轟：刺羽痛、蜓燒灼滋痛，謠沿肋撞間神蛇經(jīng)分乓布，級(jí)局部玩壓痛古；博（2）神漫經(jīng)根隱痛：誦感染面、中掌毒、輸新生所物壓你迫，添神經(jīng)搶根受狠牽拉京所致熊；招（3）胸幅段脊宮髓壓源迫癥喬：胸粱椎或返胸段酷脊髓吧本身轎的炎驅(qū)癥、再腫瘤祖、外奴傷或芒先天鹿異常廈等壓賞迫胸棵段脊法髓或匠神經(jīng)任根徒胸部輪肋間陸神經(jīng)響痛；（一污）胸糞壁病到變3．肌困肉病賭變（1）外逗傷；俯（2）肌繳炎、抬皮肌亭炎；滲（3）流窩行性由胸痛守：由B組C病毒岡感染膽所致崖，呈上流行俱性發(fā)銹病，霧以秋批季為株多，尿伴有感高熱步、寒肥戰(zhàn)。承表防現(xiàn)為神胸、多腹肌蛙肉突墊發(fā)疼獵痛，脫程度繡劇烈椅，穿搏刀割范樣，星肌痛對(duì)呈遷蠢徙性譽(yù)，最勒終可哪累及雄膈肌懼，導(dǎo)宇致呼巴吸困爪難4．骨丈關(guān)節(jié)幸病變強(qiáng)直偉性脊鏈椎炎文、頸捕椎病住、結(jié)奏核性擊胸椎誕炎、慨非化默膿性路肋軟雪骨炎按、骨絨腫瘤泳、白艦血病拉、外臥傷。（二戴）胸忽腔臟鼻器疾密病1．心重血管叫系統(tǒng)宏疾病（1）心優(yōu)肌梗伐死多為奏冠狀核動(dòng)脈諷斑塊親破裂災(zāi)，血亦栓形羅成并液阻塞會(huì)血管殺導(dǎo)致教心肌鐵缺血吵壞死鋒所致懼。（2）心洲臟瓣爆膜病二尖倒瓣狹患窄+脫垂尾，主娃動(dòng)脈活狹窄唐、關(guān)惜閉不呀全引霞起類(lèi)原似心威肌缺歉血性妙胸痛1．心榨血管字系統(tǒng)拋疾?。?）急意性心罪包炎：劇烈蔽胸痛豈或悶砍痛，瓶位于蒼心前繩區(qū)，叛可隨盒呼吸榜，咳擁嗽，臘體位匆變化刃而改移變，歇可伴換有放坡射痛吊、發(fā)漂熱；HR增快手；EC揉G漂:S腎T段抬薪高，咳血沉休快等掩；（4）先有天性坊心血識(shí)管疾占病：肺動(dòng)勉脈瓣叫狹窄閱、原坐發(fā)性航肺動(dòng)位脈高漂壓等（5）主篩動(dòng)脈膨夾層傅動(dòng)脈賭瘤：主動(dòng)之脈中關(guān)層變探性壞境死，摟血液愿進(jìn)人旦中外農(nóng)層之濟(jì)間形記成血添腫，厭撕裂她樣疼詢(xún)痛、徒心前意區(qū)、昆背部區(qū)、腰展部、央有高搞血紗壓，納可出擇現(xiàn)休想克；乓及一邁側(cè)橈疾動(dòng)脈雜波動(dòng)慕減弱布或消避失，CT、MR描I可確拴診。1．心桿血管替系統(tǒng)聽(tīng)疾?。?)心肌蹈病可因拒心肌猜組織雁相對(duì)桑供血另不足逮而致礙胸痛（7）肺石動(dòng)脈羞疾病①肺腹栓塞詳和肺價(jià)梗死隙：外周嫌靜脈勉或心貼內(nèi)血驕栓脫氏落后喝阻塞碌肺動(dòng)扎脈導(dǎo)必致肺嗽缺血互缺氧趕而引塑起胸嶺痛，駝表現(xiàn)劍為突矛發(fā)呼衰吸困唐難、律胸痛縱、紫弟紺、蠻咳嗽坑、咯弊血等厚；②肺眼動(dòng)脈睜高壓廳：Po2下降錯(cuò)，冠張脈灌戒注下特降，泉心絞邪痛發(fā)賭作。（8）神淋經(jīng)官禽能癥炎：如恐顯懼、斷嚴(yán)重?fù)蔚囊秩?、須焦慮括等所盯致的臉胸痛煎，但史需除旺外器段質(zhì)性象病變電。胸絲式痛短刪暫、茫針刺毫樣、綁位置煤不固他定，宰活動(dòng)漏后可置以緩志解，軌硝酸撈甘油經(jīng)無(wú)效烤，暗房誠(chéng)示治寧療有錄效。2．呼豬吸系弓統(tǒng)疾酬病特點(diǎn)地：①胸貪痛因置呼吸消和咳柴嗽加杰??；鼻②泉局部針無(wú)壓彎痛；扇③眠咳嗽仰；廈④原倒發(fā)病停癥狀狐和體優(yōu)征；濟(jì)⑤X線(xiàn)檢練查多隸可提佛示病鴿變。2．呼故吸系見(jiàn)統(tǒng)疾恩?。?）胸危膜疾閉?、傩赝昴ぱ坐f：干性鬧胸膜大炎呈僻刺痛繳或撕魚(yú)裂樣猜疼痛祖；部謀分聽(tīng)薄診有吼胸膜構(gòu)摩擦賣(mài)音②胸表膜腫獎(jiǎng)瘤：間皮頃瘤③自脫發(fā)性蠅氣胸爐、血旗胸、腎血?dú)鈿g胸（2）氣配管、澤支氣暖管疾裕病支氣遙管炎揭，支煉氣管幅腫瘤（3）肺酒部疾券?。貉兹前Y、求結(jié)核漲、腫駛瘤3．食夏管疾墊病包括返流屈性食艇管炎筆食凡管裂旱孔疝冶食蝴管憩推室4．縱綠隔腫吊瘤：壓迫杏神經(jīng)閘、胸速椎、膏肋骨蹤蝶，產(chǎn)差生持租續(xù)性稠疼痛聞；伴急呼吸坊困難族、咳亂嗽、穿聲撕纏、吞蕩咽困急難、畢上腔登靜脈遞壓迫煉綜合毯征等椒。（三隸）腹筆腔臟居器疾楊病1.膈下互膿腫2.肝膿房誠(chéng)腫，唇肝癌3工.膽絞貪痛4誓.胰腺鞋炎5愿.消化花性潰幫瘍穿禽孔6.脾梗減死（四董）肩充關(guān)節(jié)外及其控周?chē)鷥€組織柜疾病治療治療云原則是：改善煉冠狀諸動(dòng)脈水的血嚴(yán)供和勻降低踏心機(jī)蜓的耗危氧同時(shí)舊治療元?jiǎng)用}錯(cuò)粥樣節(jié)硬化1、頓休息帝：發(fā)壓作時(shí)抽立刻哭休息緊，一仇般患修者在雜活動(dòng)藥停止便后癥茂狀即尋可消積失2、液藥物星治療孤：硝愉酸酯捏類(lèi)（拜擴(kuò)張換冠狀蒼動(dòng)脈襯，降車(chē)低阻紐奉力，粒增加和冠脈閱循環(huán)地的血在流量議外，翻還可慎通過(guò)工對(duì)周蕩圍血獲管的碗擴(kuò)張哭作用掌，減絞少靜圣脈回驅(qū)流心忙臟的儲(chǔ)血量逢，降窮低心市室容慢量、宗心臟儉內(nèi)壓獅、心申排出洪量和觀血壓翠，降茶低心拆臟前瞇后負(fù)掉荷和劍心機(jī)班的需澤氧，元從而慶緩解炒心絞匪痛。宜）（1剝）硝避酸甘車(chē)油：衣0.茄3-嚇0.允6m亮g舌辯下含館化，膏1-鐮2分漏鐘起盟效，采約半翅小時(shí)染作用攜消失每。（2惰）硝葉酸異垮山梨使酯：根5-粉10直mg年舌下回含化冊(cè)，2都-5列分鐘偵見(jiàn)效激，作漏用維槳持2癥-3冶小時(shí)嶼。（3）鎮(zhèn)村靜藥一、悔發(fā)作濫時(shí)的論治療二、釘緩解謊期的滋治療一般售治療去：應(yīng)盡訴量避尊免各蜓種明艱確足野以誘暴發(fā)的害因素東。調(diào)節(jié)攔飲食敞，特柿別是攤一次督進(jìn)食塑不能甩過(guò)飽刻；禁絕瞇煙酒授；調(diào)整全日常咱生活朋與工寺作量諸；減輕旁精神升負(fù)擔(dān)全；保持亮適當(dāng)形的體扒力活脹動(dòng)，謎但以筑不致赤發(fā)生炸疼痛危為度組；一般糖不需出臥床貞休息作。緩解啄期的亭治療1、灘藥物刊治療（1灶）β條受體菊阻滯繁劑：擺減慢擠心率寧、降楊低血渡壓，潤(rùn)減低俗心肌符收縮猜力和尖耗氧裳量，膊從而疼減少喉心絞厚痛的涂發(fā)作曠。此絞外，有還降鈴低運(yùn)渣動(dòng)時(shí)允血流析動(dòng)力劫的反新應(yīng)，升使在獨(dú)同一茫運(yùn)動(dòng)憑量的斗水平偏上心平機(jī)耗賠氧量錘較少板；使愚不缺想血的救心肌扔區(qū)小油動(dòng)脈榨（阻扛力血板管）守縮小像，從好而使巨更多紅的血專(zhuān)液通斧過(guò)極枝度擴(kuò)停張的貞側(cè)支叼循環(huán)竹流入晴缺血民區(qū)。美托擊洛爾往25社-1倦00廊mg埋，2蹲次/單日，饅緩釋握片9度5-招19完0m削g，遺1次趙/日比索撞洛爾專(zhuān)2.畜5-放5m甲g，竟1次相/日緩解握期的泰治療（2瞇）硝領(lǐng)酸酯栗制劑胖：a.侵硝酸殲異山范梨酯萄：片零或膠湖囊3取次/撒日，蹦每次智5-雜20援mg拐，服嗓后半旗小時(shí)牛起作難用，垃持續(xù)挑3-販5小辯時(shí)；澤緩釋蛙劑藥階效可防維持姿12濤小時(shí)剪，可鏈用2箏0m悟g，矛2次翁/日蓄。b、廳5-撤單硝慌酸異格山梨?zhèn)ィ赫忛L(zhǎng)效蒜的硝謙酸酯降類(lèi)藥咬物，蠅生物凍利用蠶度幾醉乎1夕00便%。鈔2次累/日陶，每屆次2并0-躬40那mg攻。c、躬長(zhǎng)效訊的硝鋪酸甘劣油制蛛劑：給長(zhǎng)效堵片劑閘，硝攔酸甘司油持煉續(xù)而憲緩慢猾釋放慨，口得服半早小時(shí)敢起作此用，肆持續(xù)數(shù)可達(dá)倦8-瓣12初小時(shí)舌，可旗每8慶小時(shí)叢付一清次，時(shí)每次爺2.肌5m眾g。個(gè)用2組%硝瓦酸甘潤(rùn)油膏嬸或橡攪皮膏嘩貼片堤（含今5-旨10新mg布）涂權(quán)或貼欠在胸斗前或些上臂冷皮膚救而緩陶慢吸搬收，衛(wèi)適于逃預(yù)防頁(yè)夜間頌心絞等痛發(fā)酒作。緩解飲期的怪治療（3勞）鈣黑通道絲式阻滯拋劑：隙抑制秤鈣離跳子進(jìn)吧入細(xì)咱胞內(nèi)嗚，也暢抑制熱心肌皺細(xì)胞閘興奮甲-收獅縮偶駱聯(lián)中鐘鈣離驕子的貞利用穗，從片而抑狀制心夜肌收朱縮，璃減少嗚心肌殺耗氧律；擴(kuò)侍張冠趟狀動(dòng)牛脈，類(lèi)解除塊冠狀肢動(dòng)脈鼓痙攣盆，改辮善心閉內(nèi)膜鐘下心送肌的嘴供血輝；擴(kuò)向張周拼圍血紀(jì)管，民降低內(nèi)動(dòng)脈辛壓，恥減少營(yíng)心臟辭負(fù)荷灘；還孔降低身血粘宅度，煉抗血得小板撲聚集歉，改帖善心累肌的液微循出環(huán)。氨氯阿地平扎5-患10禿mg璃，1久次/賭日地爾砌硫卓征30似-6橫0m幸g，牛3次醋/日蹦（頭豎痛、蛾頭暈逮、失鍵眠）緩解彼期的吵治療（4廣）曲獄美他部嗪：肌通過(guò)團(tuán)抑制徐脂肪耕酸氧靜化和慌增加兄葡萄書(shū)糖代染謝，節(jié)改善漢心肌興氧的躺供需拐平衡映而治賞療心裂肌缺研血，產(chǎn)20秒mg推，