膝關(guān)節(jié)核磁共振診斷-嚴(yán)林

膝關(guān)節(jié)正常MRI表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)半月板病變韌帶撕裂膝關(guān)節(jié)MRI診斷第1頁，共62頁。MRI成像的基本原理基本物理基礎(chǔ):核磁共振現(xiàn)象成像原理:人體內(nèi)的原子核(1H)無序排列→加入主磁場(chǎng)內(nèi)→1H沿主磁場(chǎng)方向有序排列→外加頻率相同的射頻脈沖→1H接收能量宏觀磁距發(fā)生變化→射頻脈沖消失→1H回復(fù)到原來狀態(tài)時(shí)釋放出吸收的能量→感應(yīng)線圈接收產(chǎn)生信號(hào)→通過轉(zhuǎn)換及復(fù)雜的計(jì)算組成MRI圖象第2頁，共62頁。核磁弛豫縱向弛豫(T1):T1值為MZ(縱向磁化矢量)達(dá)到最終平衡狀態(tài)的63%的時(shí)間橫向弛豫(T2):T2值為MXY(橫向磁化矢量)衰減到原來值的37%的時(shí)間1H的T1\T2可反應(yīng)周圍的化學(xué)或磁環(huán)境,各種正常和病變組織的T1和T2值各不相同第3頁，共62頁。常規(guī)序列

1SE或FSE序列的T1WI、T2WI

2FSET2抑脂像（TSHIRT）

3STIR

第4頁，共62頁。T1WI顯示解剖結(jié)構(gòu)好T2WI顯示病灶敏感T1WIT2WI第5頁，共62頁。水:T1WI低信號(hào)T2WI高信號(hào)T1WIT2WI﹡﹡第6頁，共62頁。T2WI水抑制可使自由水變成低信號(hào),結(jié)合水仍為高信號(hào).(可鑒別梗塞的新舊)T2WIFlair水抑制↖↖第7頁，共62頁。脂肪:T1WI高信號(hào)T2WI稍高信號(hào)

脂肪抑制后為低信號(hào)T1WIT2WI脂肪抑制﹡﹡﹡第8頁，共62頁。肌肉:

T1WI稍低信號(hào)

T2WI低信號(hào)T1WIT2WI﹡﹡第9頁，共62頁。骨皮質(zhì):T1WI,T2WI均為極低信號(hào)

骨髓質(zhì):與脂肪信號(hào)相似,并可被脂肪抑制T1WIT2WIT2WI脂肪抑制第10頁，共62頁。成像平面的選擇

1矢狀面T1WI、T2WI、STIR、

2冠狀面TSHIRT、T2*WI、STIR

3橫斷面T1WI、TSHIRT第11頁，共62頁。膝關(guān)節(jié)矢狀面MRI解剖

可整段顯像髕韌帶、前后交叉、外側(cè)附韌帶結(jié)構(gòu)是診斷半月板撕裂或變性最為關(guān)鍵的斷面顯示關(guān)節(jié)邊緣層次的結(jié)構(gòu)不理想，如髕支持帶和內(nèi)外側(cè)副韌帶等，因容積效應(yīng)作用而顯示不清第12頁，共62頁。第13頁，共62頁。第14頁，共62頁。第15頁，共62頁。第16頁，共62頁。膝關(guān)節(jié)冠狀面MRI解剖

多用于顯示內(nèi)外側(cè)附韌帶、腘肌和拱狀韌帶有無信號(hào)和結(jié)構(gòu)改變能顯示交叉韌帶，但非韌帶截面像，也非縱切面像，易造成判斷的錯(cuò)誤側(cè)重關(guān)節(jié)脛股軟骨的兩邊和半月板的體部矢狀面則側(cè)重的股脛軟骨中部和半月板前后角兩方位相互補(bǔ)充得以取長(zhǎng)補(bǔ)短第17頁，共62頁。第18頁，共62頁。第19頁，共62頁。第20頁，共62頁。膝關(guān)節(jié)橫斷面MRI解剖是三維影像首選的方位，也是為了便于MRI與CT比較可準(zhǔn)確地展現(xiàn)髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面第21頁，共62頁。第22頁，共62頁。第23頁，共62頁。第24頁，共62頁。膝關(guān)節(jié)半月板病變半月板病變包括撕裂、變性、盤狀和囊腫，是膝關(guān)節(jié)最為好發(fā)的病變之一X線和CT診斷須引入造影劑至關(guān)節(jié)腔內(nèi)以勾勒半月板結(jié)構(gòu)，其診斷準(zhǔn)確率很大程度仰賴于造影質(zhì)量膝關(guān)節(jié)MRI檢查最早應(yīng)用于半月板撕裂的診斷，已體現(xiàn)出很高的使用價(jià)值并廣泛為臨床接受

第25頁，共62頁。半月板變性和撕裂表現(xiàn)

正常半月板呈均勻的低信號(hào)結(jié)構(gòu)半月板變性和撕裂時(shí)，變性和撕裂部位T1WI和PD像信號(hào)升高，T2WI像的信號(hào)則有所減低或無改變半月板內(nèi)MRI高信號(hào)影的大小、形態(tài)以及是否延及半月板上下緣等各種變化類型與半月板病理改變密切相關(guān)第26頁，共62頁。三級(jí)半月板病變的MRI和病理表現(xiàn)分級(jí)MRI表現(xiàn)病理表現(xiàn)Ⅰ級(jí)半月板內(nèi)局限性信號(hào)升高局限性早期黏液樣變性Ⅱ級(jí)板內(nèi)出現(xiàn)水平的略高信號(hào)線，黏液樣變性范圍較Ⅰ級(jí)大，可從半月板的囊緣直達(dá)游離雖無明顯的肉眼可見的裂

緣，但不影響到關(guān)節(jié)緣隙，顯微鏡下見纖維斷裂。Ⅲ級(jí)板內(nèi)略高信號(hào)線累及半月板纖維軟骨撕裂的關(guān)節(jié)緣第27頁，共62頁。Ⅰ級(jí)改變

半月板Ⅰ級(jí)改變。矢狀面T1WI（圖A）示半月板內(nèi)局限性輕微信號(hào)升高，T2WI像（圖B）未見信號(hào)改變。第28頁，共62頁。Ⅱ級(jí)改變半月板Ⅱ級(jí)信號(hào)改變。矢狀面T1WI（圖A）見橫行略高信號(hào)線，由半月板囊緣向游離源延伸至囊緣，T2WI（圖B）則未見信號(hào)升高。

第29頁，共62頁。半月板Ⅲ級(jí)信號(hào)改變。矢狀面T1WI（圖A）、PD（圖B）和T2WI（圖C）均顯示內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)信號(hào)升高，其PD像清晰顯示高信號(hào)線由半月板囊緣延伸下關(guān)節(jié)緣。Ⅲ級(jí)改變第30頁，共62頁。半月板損傷分類根據(jù)半月板內(nèi)信號(hào)形態(tài)的改變將半月板撕裂分為：1、水平撕裂半月板內(nèi)高信號(hào)的方向與脛骨平臺(tái)平行內(nèi)緣達(dá)半月板的游離緣；2、垂直撕裂半月板內(nèi)高信號(hào)與脛骨平臺(tái)垂直；3、斜行撕裂半月板內(nèi)高信號(hào)與脛骨平臺(tái)成一定角度（除了0度及90度）是較常見的撕裂類型；4、桶柄樣撕裂為縱性撕裂的一種特殊類型，半月板體部縱行撕裂后其游離緣片段向內(nèi)側(cè)移，髁間嵴處可見半月板的低信號(hào)影。第31頁，共62頁。半月板縱向水平撕裂

內(nèi)側(cè)半月板后角水平狀撕裂第32頁，共62頁?？v向水平撕裂外側(cè)半月板前角水平狀撕裂第33頁，共62頁?？v向垂直撕裂

內(nèi)側(cè)半月板體部后角垂直撕裂第34頁，共62頁。外側(cè)半月板環(huán)狀垂直撕裂，傾向桶柄狀。矢狀面T2*（圖A）和關(guān)節(jié)腔Gd-DTPA造影T1WI(圖B）揭示半月板分割成三段桶柄狀撕裂第35頁，共62頁。內(nèi)側(cè)半月板捅柄樣撕裂碎片位于髁間嵴處第36頁，共62頁。半月板桶柄樣撕裂“雙交叉韌帶征”第37頁，共62頁。盤狀半月板大小

冠狀面像上盤狀半月板中部寬度顯著增寬，與同側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面寬度的比率（板/脛比率）超過50%。板/脛比率在51%-75%間為小盤狀半月板，大于75%的為大盤狀半月板。第38頁，共62頁。小盤狀半月板矢狀面（圖A）見外側(cè)半月板環(huán)較小，游離緣增厚，橫斷面（圖B）示外側(cè)半月板環(huán)較小。第39頁，共62頁。大盤狀半月板覆蓋75%以上的一側(cè)脛骨平臺(tái)

大盤狀半月板第40頁，共62頁。盤狀半月板形態(tài)

盤狀半月板形態(tài)分為契形和厚板形，前者半月板的游離緣漸變薄，后者半月板的游離緣和囊緣的厚度相近。第41頁，共62頁。厚板型盤狀半月板第42頁，共62頁。契形盤狀半月板第43頁，共62頁。盤狀半月板伴變性外側(cè)盤狀半月板伴前角變性。外側(cè)厚板型盤狀半月板顯示前角信號(hào)升高，但未延及上下關(guān)節(jié)面。第44頁，共62頁。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷分級(jí)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的分級(jí)與半月板損傷的分級(jí)類似：I級(jí)韌帶邊緣毛糙；II級(jí)韌帶邊緣不均勻高信號(hào)；III級(jí)韌帶內(nèi)只有不均勻高信號(hào)而無韌帶長(zhǎng)度的改變；IV級(jí)韌帶完全性斷裂的中高信號(hào)影伴韌帶短縮斷端呈腫瘤樣變。

第45頁，共62頁。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷前交叉韌帶（ACL）：膝關(guān)節(jié)部位最易損傷的韌帶，但MRI診斷較為困難后交叉韌帶（PCL）：撕裂的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)比ACL少，一旦撕裂，MRI診斷不難第46頁，共62頁。正常前交叉韌帶MRI表現(xiàn)

矢狀面前交叉韌帶自脛骨髁間前區(qū)斜向外后上方呈散開狀止于股骨外髁內(nèi)側(cè)面，表現(xiàn)為較松散的中低信號(hào)影在其附著點(diǎn)處可見線樣條紋狀中等或高信號(hào)影分隔。第47頁，共62頁。ACL部分撕裂

矢狀面T1WI示前交叉韌帶結(jié)構(gòu)變模糊，前下部信號(hào)升高（箭頭），韌帶周圍見略低信號(hào)的出血水腫和關(guān)節(jié)積液，髕下裂隙增寬（三角箭頭）。第48頁，共62頁。ACL上段部分撕裂ACL中段部分撕裂ACL部分撕裂第49頁，共62頁。T1WI像（圖A），前交叉韌帶呈現(xiàn)一團(tuán)紊亂的中低信號(hào)結(jié)構(gòu)，ACL顯示不清。T2WI像（圖B），上述低信號(hào)紊亂結(jié)構(gòu)變?yōu)椴灰?guī)則的高信號(hào)，其內(nèi)見ACL連續(xù)性中斷；另見脛骨脊骨折。完全撕裂

第50頁，共62頁。ACL亞急性全段大部撕裂。矢狀面像示ACL明顯不均勻增粗，韌帶內(nèi)見高信號(hào)撕裂線，但韌帶邊緣變銳利，周圍出血水腫大部分消失。ACL慢性全段完全撕裂。矢狀面T1WI像（圖A）顯示ACL行經(jīng)不規(guī)則低信號(hào)結(jié)構(gòu)。矢狀面T2WI（圖B）示局限性積液、滑膜增厚和疤痕形成，低或無信號(hào)完全撕裂的ACL分為兩段，上段向后翹起，下段平躺在脛骨平臺(tái)上（箭頭）慢性撕裂

第51頁，共62頁。正常后交叉韌帶MRI表現(xiàn)

后交叉韌帶自脛骨后緣關(guān)節(jié)面下方斜向內(nèi)前上方止于股骨內(nèi)髁的外側(cè)面，在各序列中均呈低信號(hào)，矢狀面后交叉韌帶為凸面向后的弓形，邊緣光滑與脛骨平臺(tái)成40~500角，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)后交叉韌帶呈扭曲狀。第52頁，共62頁。正常后交叉韌帶MRI表現(xiàn)T2WI第53頁，共62頁。PCL明顯比ACL粗，其矢狀面（圖A）顯示PCL起自股骨髁的內(nèi)髁外側(cè)面，止于脛骨平臺(tái)后緣的中點(diǎn)。冠狀面（圖B）呈現(xiàn)低信號(hào)帶樣結(jié)構(gòu)。后交叉韌帶（PCL）正常解剖第54頁，共62頁。部分PCL撕裂矢狀面T1WI（圖A）T2WI（圖B）像顯示PCL中段信號(hào)升高，局部增粗，周圍結(jié)構(gòu)變模糊。第55頁，共62頁。矢狀面T2WI像顯示PCL中段的連續(xù)性中斷，周圍積液。

完全撕裂慢性撕裂矢狀面T1WI像顯示PCL中下段明顯增粗，與脛骨平臺(tái)分界不清，撕裂的PCL已從略高信號(hào)降低至低或無信號(hào)結(jié)構(gòu)。第56頁，共62頁。韌帶扭曲

PCL部分撕裂后松弛，呈“S”形改變韌帶移位PCL完全撕裂后，中下段向后移位第57頁，共62頁。正常脛側(cè)副韌帶MRI表現(xiàn)

冠狀面顯示脛側(cè)副韌帶最佳，為一線形低信號(hào)影，起自股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)下方止于脛骨內(nèi)側(cè)相當(dāng)于脛骨結(jié)節(jié)水平長(zhǎng)約11cm,寬約1.5cm，脛側(cè)副韌帶的功能主要是防止膝關(guān)節(jié)外翻。第58頁，共62頁。正常脛側(cè)副韌

帶MRI表現(xiàn)第59頁，共62頁。正常腓側(cè)副韌帶MRI表現(xiàn)

在偏后部的冠狀面上腓側(cè)副韌帶為一帶狀低信號(hào)影，位于腓骨小頭外上方，長(zhǎng)約5-7cm在經(jīng)過關(guān)節(jié)間隙時(shí)有腘肌腱將其與外側(cè)半月板隔開，其功能是防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。第60頁，共62頁。正常腓側(cè)副韌帶MRI表現(xiàn)紅箭示腓側(cè)副韌帶白箭示腘肌腱第61頁，共62頁。內(nèi)容梗概膝關(guān)節(jié)正常MRI表現(xiàn)。T2WI水抑制可使自由水變成低信號(hào),結(jié)合水仍為高信號(hào).(可鑒別梗塞的新舊)。骨皮質(zhì):T1WI,T2WI均為極低信號(hào)

骨髓質(zhì):與脂肪信號(hào)相似,并可被脂肪抑制?？烧物@像髕韌帶、前后交叉、外側(cè)附韌帶結(jié)構(gòu)。多用于顯示內(nèi)外側(cè)附韌帶、腘肌和拱狀韌帶。側(cè)重關(guān)節(jié)脛股軟骨的兩邊和半月板的體部。是三維影像首選的方位，也是為。半月板病變包括撕裂、變性、盤狀和囊腫，是膝關(guān)。像信號(hào)升高，T2WI像的信號(hào)則有所減低或無改變。半月板上下緣等各種變化類型與半月板病理改變。根據(jù)半月板內(nèi)信號(hào)形態(tài)的改變將半月板撕裂分為：。矢狀面