疼痛診斷學基礎

2013-4-52023/5/221疼痛的診斷學基礎第三章齊齊哈爾醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科陳廣柱2013-4-5學習診療學基礎的重要性學習診斷學基礎的扎實程度決定了一個臨床醫(yī)學生以后成為臨床醫(yī)生的水平高低。疼痛科大夫是全科醫(yī)生的?？漆t(yī)生，所以更要學好診斷學2第三章2013-4-52023/5/22第三章3疼痛病史采集2013-4-52023/5/224病史采集重要性是醫(yī)生通過對病人或有關人員的系統(tǒng)詢問而取得臨床資料的一種重要手段，是臨床診斷的首要過程。一個系統(tǒng)完整的病史可對臨床診斷提供十分重要的診斷依據(jù)。第三章2013-4-5病史采集一般資料發(fā)病的原因或誘因病程、既往史疼痛的特征個人史和家族史5第三章2013-4-5

除一般情況外主要有以下幾個方面

1P（Place）疼痛的部位（哪里痛？疼痛的深度）

2A(Aggravatingfactors)疼痛的誘發(fā)因素（疼痛與什么有關）

3I(Intensity&Nature&Durationofpain)

疼痛的性質(zhì)（什么樣的痛？疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間）

4N(NeutralisingorRelievingFactors)

疼痛的緩解因素。（做什么會減輕）

5疼痛的發(fā)作時間特點（什么時間痛）

6疼痛的伴隨癥狀（除了疼痛還有其它什么不好？）6第三章2013-4-52023/5/22第三章7疼痛患者的體格檢查2013-4-5體格檢查除一般檢查外，重點是運動系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。

1、一般檢查包括意識狀態(tài)、表情、發(fā)育、營養(yǎng)、體位、姿勢、步姿、皮膚粘膜、淋巴結(jié)、血壓、運動功能等。8第三章2013-4-5

2、周圍神經(jīng)檢查要結(jié)合運動系統(tǒng)檢查，主要關注脊神經(jīng)運動及感覺功能，淺反射、和病理反射情況，注意肌力和肌張力情況。9第三章2013-4-5

3、運動系統(tǒng)檢查

許多疼痛性疾病與脊椎、關節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等病變有關，所以運動系統(tǒng)的檢查十分重要。要做到全面的望、觸、動和量，并要兩側(cè)對比，由局部到全身。首先要注意一般情況，如各大小關節(jié)是否對稱，活動狀況，可通過行走、自主運動和定位檢查來明確。10第三章2013-4-5一、頭面部檢查

頭面部檢查包括頭顱、面頰、五官、腦神經(jīng)等檢查，應特別注意尋找壓痛點、扳機點及眼底的檢查。11第三章2013-4-5三叉神經(jīng)在對應的分支支配區(qū)應注意其痛、觸、淺深感覺、溫度等和變化，同時要檢查咀嚼肌的功能。12第三章2013-4-5面神經(jīng)以運動損傷為主，觀察眼裂、鼻唇溝、口角、額紋是否對稱，面神經(jīng)癱瘓時可見面部感覺遲鈍。13第三章2013-4-5二、頸項部檢查⒈一般檢查⒉頸椎正?；顒臃秶?4第三章2013-4-5

頸椎：生理曲度，頸后肌群張力，有無壓痛點，頸椎活動度，正常為前屈35~45度，后伸35~50度，左右側(cè)屈各45度，左右旋轉(zhuǎn)各60~80度。

15第三章20鍵13縮慧-4貼-5⒊頸項捉部檢堅查特但殊試扮驗①椎間故孔擠情壓試扇驗②臂叢屑神經(jīng)椅牽拉鞏試驗③壓頂澆試驗④引頸拿試驗16第三光章20相13賞-4幼-5壓頸星試驗頸間論盤突慈出擠劣壓脊遮神經(jīng)墊根神經(jīng)窯根性更頸椎獎病17第三閥章20姓13娘-4抱-5牽拉啞試驗頸椎禮病18第三克章20猶13娘-4窄-5引頸貞試驗頸椎覺病19第三數(shù)章20失13莫-4嗽-5三、肩及階上肢軍檢查外形番是否井對稱臨，有睬無腫誤脹下讓陷等抗，肌壁肉彈盼性如梨何，潛有無棒壓痛你點，瞎什么晌部位沃?；畈﹦佣燃迦绾?20第三恢章20作13尿-4它-5正常菌活動斜度21第三雁章20程13牢-4愚-5正常正活動偶度22第三泥章20摟13攔-4尊-5肘關龜節(jié)外形慰是否搬對稱擴，肌剝?nèi)鈴椉扌匀绮藕?，歲有無露肌肉治萎縮沾或關虛節(jié)畸秤形及道腫脹形。肌穗肉及獲腱點袍有無席壓痛纏?；钛潉佣茸终銥椋吼嚿?8搏0，屈13販5~捏15充0，后售伸0~貸10度，傭前臂櫻前后斥旋約維為80類~9滋0度。腕關要節(jié)觀察配手的溝自然懇位和手功能減位是恭否正悅常。窮手指特關節(jié)餡活動餡是否頁正常歪，關桑節(jié)有夸無腫幫脹及憂壓痛喊?；钜袆佣妊?，背檢伸35叮~8拌0，掌賺屈50渴~8吃0，橈奸側(cè)偏25等~3蛾0，尺誕側(cè)偏30焦~4胞0。23第三宋章20奏13巡壽-4孟-5杜加務征試資驗陰辱性肩周驚炎或攜肩關幣節(jié)脫蹈位24第三雁章20波13歇-4僑-5屈肌蠻緊張陽試驗肱骨鏡內(nèi)上慣髁炎25第三茫章20咽13懂-4嫌-5拇指苦屈收淋試驗橈骨鐵莖突請腱鞘蛛炎26第三越章20東13刺-4就-5四、匪胸、唐背、何腹部煮檢查除內(nèi)吸科檢更查外朝，應獎特別慎注意貨胸廓剛外型丙、呼議吸動餅度、徹胸部挑皮膚社和胸緣瑞椎曲鳴度。觸診慨主要域檢查違疼痛蠻敏感落點、嘉結(jié)節(jié)霞、條棒索等譜。27第三品章20清13分-4董-5五、瘋腰、素骶、蝴臀部峰檢查病人隊取站雖立位主要條觀察郵脊柱豈外形就有無捕側(cè)凸史，生圓理前富凸是駛否正劣常存今在，僵兩側(cè)廉骶棘條肌、匠臀肌肌是否輕對稱艙，骨沖盆是醉否傾犯斜；岡用三浩指觸煌診法晌檢查水棘突勸及兩儀側(cè)骶脂棘肌辮；檢臣查并序記錄皆腰椎粗活動省范圍盛，正陡常前猾屈90度，標后伸35度，敢側(cè)屈聽、側(cè)冠旋均駛為30度。28第三衛(wèi)章20凈13敲-4疑-5腰椎壞活動禿度范部圍正怨常29第三訓章20氏13嫌-4仙-5梨狀伯肌緊芬張試帥驗30第三童章20表13糧-4洞-5股神腥經(jīng)緊洪張試濫驗股神憑經(jīng)L2洪-4受壓31第三遣章20賣13看-4壘-5直腿沿抬高桂加強屑試驗腰間冊盤突滿出32第三螞章20異13救-4葉-5仰臥房誠挺腹孟試驗椎間盜盤突氣出癥33第三勒章20新13菊-4飾-5骨盆邁分離奧試驗骨盆謝骨折剃或骶仿髂關辛節(jié)疾蒙病34第三辜章20賺13滔-4宣-5骨盆涂壓迫洽試驗35第三朋章20甘13風-4碰-5⒈一般伸檢查髖關小節(jié)運逗動范孤圍：前屈13找0°-1達40°,度后蘿伸10°-15°,內(nèi)收20°-30°,外展30°-45°,旋內(nèi)40°-50°,旋外30°-40°膝關速節(jié)運朋動范速圍:屈曲12腎0°-癢15孟0°伸直0°或5°-核10°,小腿宣內(nèi)旋10°,小腿紡外旋20°六、污髖及訓下肢高檢查36第三詢章20種13菊-4陳-54字試浩驗髖關舉節(jié)、狼骶髂佛關節(jié)眾、恥校骨炎37第三猴章20亭13盼-4釀-5超過50喚ml為陽敏性38第三秘章20皆13膽-4蠢-5半月賓板彈海響試蜻驗39第三差章20抬13櫻-4且-5副韌仍帶緊夫張試異驗40第三抗章20消13免-4袋-541第三徹章20罪13非-4換-5踝關瀉節(jié)檢否查注意贏患者糕的步盡態(tài)，涼有無麻跛行礙。使爆足縱牌軸與查小腿起成90度，輔檢查戒踝關承節(jié)的之活動歉度，盼足背過伸20忘~3蜘0，踝懷跖屈40公~5海0，足笑內(nèi)翻30，足環(huán)外翻30崗~3者5，跖陽趾關壺節(jié)背填伸45，跖榨趾關停節(jié)跖麻屈30窗~4華0。42第三株章20緩13炎-4恨-5生理字反射抖與病噸理征Ａ媽上肢生理警反射桌：肱暑二／希三頭逢肌反扮射病理模征：遲Ｈof瘋fm李an牌n征Ｂ釘下肢生理釣反射載：膝那腱反膨射＼例跟腱族反射病理墳征：敲Ｂab硬in乏sk閣i、Op騰pe農(nóng)nh誦ei芬m征踝陣投攣、閣髕陣默攣等43第三嬸章20荒13列-4偉-544第三爛章20仔13優(yōu)-4幟-5霍夫轎曼征45第三區(qū)章20佳13負-4悉-5膝腱壟反射46第三續(xù)章20模13個-4道-547第三只章20衛(wèi)13神-4蕩-548第三疫章20升13任-4爭-520戴23底/5侄/1縣7第三虧章49疼痛杜的影剛像學曾診斷20惕13障-4扁-5影像害學檢期查與清診斷Ｘ線刻檢查脊柱枝平片影檢查ＣＴ繞檢查ＭＲ廟Ｉ檢六查ＥＣ叨Ｔ檢旨查超聲棉檢查50第三絹章20恨13嗓-4位-5一、貢Ｘ線社檢查x線攝練片的?？臻g歉分辨制率很網(wǎng)高，果但密少度分覆辨率遣不足劍，因融此適我用于腿骨和速含氣縱組織員的顯吵像。愿某些晃疾病殼依據(jù)X線表嚇現(xiàn)可竄直接誼做出涂診斷棟如骨沾骼畸勝形、愛脫位要，另腐有些榨疾病票的x線表留現(xiàn)卻敲無特始征，觸所以撤必須備結(jié)合絲式臨床約綜合昏分析運。51第三惱章20臂13瀉-4宣-5頸椎縫正位旦片52第三批章20凍13害-4交-5頸椎灶側(cè)位灶片53第三桃章二、CT檢查20外13菌-4濃-5第三仔章54CT族(c馬om宜pu沃te鑼rr胳iz冬ed廢to偷mo而gy她ap歌hy撕)如同味將一充蘋果椒切成災具有厲一定瞇厚度仇的薄逆片，頁每個專薄片娛各自橫獨立訪成像帳。CT對骨刊質(zhì)的曾分辨吊率較仙好，鳥無上渠下結(jié)齒構的節(jié)重疊女（頸筒椎除揀外）埋和干款擾，副密度監(jiān)的測巷量準俗確而童恒定皮，對莊軟組哲織的身分辨暢率較帽差，牢需要竟進行艙增強毀掃描劑。CT具有盼高密舒度分鍵辨高拿的特讓點，鍬適應梯于腦牢、肝掀、胰魚、腎和、腹籮腔包愈塊及畢頸、堂胸腰芬椎管吳的占巧位病纖變的掌診斷默。CT對腰擦椎間鍬盤突撲出癥邁的診揉斷是洽一特蒙異性現(xiàn)和敏鵝感性風較高越的檢可查。20法13撫-4割-5腰椎匆間盤明突癥CT影像55第三慚章20循13營-4混-5三、館核磁錄共振撐成像MR者I對軟們組織繭的分共辨率那較好牌，故府多用姻于神脆經(jīng)系騰統(tǒng)和熄血管軍系病針變的膠診斷訓。在財疼痛塌臨床飾中廣牲泛應義用于未椎管嚼疾病亭、骨跪胳肌引肉疾瞎病的寒診斷聲。而CT對骨困胳的撈分辨爆率較之好，斯對軟禍組織膽疾病駝可通就過增蚊強來穗提高路分辨悲率。粗低派CT受呼米吸、紐奉心搏籠的影練響大慈，但割多派CT解決焰這個芳不足56第三氣章20行13雖-4缸-5MR家I的優(yōu)剪點1、高紙對比幕度2、無章骨偽層影干喪擾3、任沿意方留位斷蘇層4、損升傷小57第三按章20涌13聯(lián)-4越-5磁共困振的舉禁忌么癥凡體脾內(nèi)有傭金屬咸內(nèi)置給者均忽不能屬行MR烏I檢查娛，監(jiān)傘護儀續(xù)、呼抓吸機拘、手循機等胃電子供設備世也不義能進屋入磁購共振匪室，硬當然排銀行隨卡也座要小預心進求入。58第三跡章20浸13溜-4研-5腰椎介間盤估突出MR表I影像59第三馬章20貌13催-4耕-5椎管姓占位MR炭I影像60第三達章20區(qū)13找-4多-5EC姿T檢查隨著折醫(yī)用消放射喇性核笛素和渠核醫(yī)著學儀痰器的蘭迅速含發(fā)展律，人逗體大冠部分紹器官甜均可微以使研用放崗射性國核素搏進行晌體外兩顯影風檢測瞞。EC會G不僅斤可顯若示臟弦器或分病變忽組織謎的形王態(tài)結(jié)元構，撐而且漂還提促供臟翻器病題變的扁功能偉和代步謝信為息。61第三傭章20隱13灣-4任-5EC汗T檢查（一效）、跳股骨薄頭缺致血性盞壞死惱的EC憲T表現(xiàn)裕：早叼期呈由低代負謝反戲應，渾放射婚性核孫素稀黑疏，從塌陷油前期追及塌暈陷期賭呈高艙代謝拳反應噸，放臭射性興核素印濃聚奸。62第三刊章20寫13鄰-4陷-5EC傷T檢查（二屯）、握對轉(zhuǎn)疤移性桐骨腫漿瘤的眨診斷某價值1、對垂轉(zhuǎn)移俯性骨圓腫瘤些有很摸高的梨靈敏呢度，桌能較合早的誼發(fā)現(xiàn)矩骨轉(zhuǎn)掘移灶2、很雙少遺飽漏骨紛轉(zhuǎn)移俊灶，騾因為熔一次券全身帳成像己可發(fā)術現(xiàn)不怒同部西位的盟多個纏病灶謹。63第三檢章20妻13蛛-4怨-5EC沸T檢查（3）、觀對疾兄病的輝診斷迷、惡糞性腫咬瘤的嚴臨床臺分期德有一舌定價派值（4）、渠對惡代性腫簽瘤的賊預后洲診斷愛和術季后隨屑訪是沒不可艷缺少閥的64第三既章20悟13唐-4腸-5五、束超聲挪檢查與CT、MR借I和EC餓G相比傍，超進聲檢啞查具漿有無淹創(chuàng)、插簡便境、迅怕速、萬價廉膚和短擴期內(nèi)禾科重崗復檢態(tài)查等僅優(yōu)點很。超聲溝的種購類：A型、B型、M型、D型。65第三勢章20際13抱-4敬-5六、副醫(yī)用攤紅外聞熱像抄圖66第三汁章20灘13紋-4臉-567第三進章20框13耕-4腦-568第三忙章20以13決-4膏-520圍23愁/5攀/1驕7第三賓章69疼痛楚的實棚驗室慣檢查20爺13駛-4濁-5一、粒血液監(jiān)檢查1、參密考值（1）紅歌細胞垃計數(shù)勾與血村紅蛋逼白的墻測定裂正常課值成年喜男性4.懶0-餅5.滑5×順1012/L（RG詳B）成年景女性3.廣5-吹5.拼0×凈1012/L（RG胳B）新宜生殿兒6.永0-恐7.辦0謊×1沈012/L（RG膚B）70第三產(chǎn)章20叉13辛-4辨-5成年峽男性12疤0-倆16蜻0瓣g/盛L（HB）成年績女性11裁0-最15再0鐮g/部L（HB）新生朋兒17擁0-尋20蹦0閘×1歪012/L（HB）（2）、娛白細塑胞計叢數(shù)成人4-辱10鬧×午109/L兒童5-伏12耗×延109/L新生茅兒15勻-2竄0脫109/L71第三角章20皺13族-4季-5臨床或意義聞：紅凳細胞者總數(shù)叫及血買紅蛋蕩白減荒少除書妊娠跟中、菌后期口的孕甜婦血缺液稀爸釋、暗老年梅人造詠血功唯能低滿下等木生理港性原剝因外賺。72第三康章20羅13雖-4背-5在疼蕩痛臨織床最拘多見很于類直風濕欺關節(jié)盾炎，盡強直叫性脊剖柱炎難的病飼人;白細汽胞總令數(shù)和什中性器粒細灰胞也高可不健升高森。白街細胞舌總數(shù)好減少奏常見瞧于病任毒感謀染，蜜抗腫據(jù)瘤治裙療后辮以及痰某些噴藥物差長期腎應用扯者。73第三柴章20限13陳-4崖-5二、糕紅細摔胞沉例降率RE個S檢查1、參盤考值雹魏尖氏（we英st師er繳gr埋en）男性0-償15正mm曠/h女性0-訂20橋mm票/h臨床色意義羨：風見濕、胖結(jié)核脫、惡防性腫烈瘤、舍貧血狗等74第三顧章20著13精-4壤-5三、昨抗鏈錢球菌攝素O實驗紋（AS陪O）正常屈值<4踏00優(yōu)U臨床歲意義舒：有鐵助于閱活動沙性風懂濕病辭的診旗斷，郵多發(fā)用性骨扔腫瘤這、腎尤炎等帶亦可框增多競。75第三復章20喂13冷-4喬-5四、鹽類風造濕因疊子（RF）檢躲查1、正責常隱陰性2、臨壯床意紡義：蛇未經(jīng)跪治療前的類尸風濕貴性關博節(jié)炎刷病人字其陽異性率蕉為80田%左右雄；其型他風極濕性忘疾病允、結(jié)謎核病;1秧%-激4%正常炮人也刺可出兼現(xiàn)陽資性。76第三腦章20嗽13隸-4書-5五、雄血尿注酸（UA）檢氣查1、正猶常值腥（爪磷鎢焰酸鹽零法）男性26嘴8-厲48冷8μm像ol/L女性17頸8-瘡38勤7μm勻ol/L77第三戀章20號13家-4輸-5血尿窯酸（UA）檢光查臨床座意義火：1、痛竹風病胡人血行尿酸教增高2、核砌酸代練謝增占強的業(yè)疾病3、腎冶功能球減退蒼的病模人4、氯削仿中岔毒，障四氯甜化碳廚中毒悟及鉛街中毒蝦、子映癇等78第三個章20批13旺-4幟-5六、C-反應戀蛋白捆（CR壓P）檢監(jiān)查1、正勸常值抄定竹性試臂驗陰靜性;定量搞試驗燙膠乳鐮法<1此0μg/m模l2、臨關床意護義轟常見耳于組積織炎制癥、尖壞死旦等情系況79第三裕章七、判神經(jīng)膚傳導辯速度咱（NC柱S）肌電炎圖（EM孝G）檢跡查八、顏體感培誘發(fā)倡電位眼（SE故P）20幕13巧-4四-5第三但章8020劇13婆-4淋-520敘23芹/5認/1傷7第三享章81疼痛傳的測照量與柿評估20名13設-4案-520消23太/5央/1遙7第三賽章82疼痛吼的主雀觀性“只有患者知道恩疼痛滅的強盜度和勞頻率—疼痛筐是患筑者的毀所言?！?0笛13躍-4仔-5一、司視覺武模擬己量表VA音S敘(0漏~1澤0分)83第三卷章20汽13童-4去-520義23盲/5記/1沉7第三能章84二、宋數(shù)字效分級籍法(nu象me龍ri蛾c涌ra渠ti禿ng仁s汗ca臺le符s,摔NR迷S）用0-臉10的數(shù)矩字代肆表不花同程陣度的帆疼痛托，0為無信痛，10為最傷劇烈戀疼痛蜻，讓峽患者勺自己落圈出棟一個種最能暑代表怕其疼功痛程賴度的雜數(shù)字充。20壩13團-4衡-5三、淺語言田評價桐量表85第三爸