急性左心衰的診治進(jìn)展年月

急性左心衰竭的診斷和治療心衰監(jiān)護(hù)病房韋丙奇急性心力衰竭定義

急性左心衰竭：指急性發(fā)生或加重的左心功能異常（心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重），造成心排血量急驟降低、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起急性肺淤血、肺水腫，可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭：是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性左心衰竭的常見病因1.

急性心肌病變（壞死或損傷）

(1)急性冠狀動脈綜合征（急性心肌梗死或心肌缺血）

(2)急性重癥心肌炎(3)圍生期心肌病(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。2.急性心臟瓣膜病變：感染性心內(nèi)膜炎所致急性瓣膜大量反流3.

急性體循環(huán)壓力負(fù)荷過高

(1)高血壓危象；(2)主動脈夾層4.急性左心室舒張性心力衰竭：多見于老年人，女性多于男性5.慢性心臟病基礎(chǔ)上首次發(fā)生的急性心力衰竭，如慢性心臟瓣膜病、各種心肌病、陳舊性心肌梗死等，常有誘因6.慢性心衰急性加重：常有誘因急性左心衰的常見誘因1.生活因素：勞累、過量進(jìn)水、過飽食、精神心理緊張、便秘和用力大便、酗酒、吸毒2.醫(yī)療因素：輸液和輸血過快或過多，不恰當(dāng)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑等、心臟外的手術(shù)，應(yīng)用非甾體類抗炎藥，突然停用治療慢性心衰的藥物(特別是在較大劑量時)3.心律失常如室速、室顫、心房顫動或撲動伴快速心室率、陣發(fā)性室上性心動過速、嚴(yán)重的心動過緩等4.其它系統(tǒng)疾病的影響：（1）嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥（2）肺栓塞（3）支氣管哮喘發(fā)作（4）嚴(yán)重顱腦損害（5）甲狀腺功能亢進(jìn)危象（6）嚴(yán)重貧血（7）嗜鉻細(xì)胞瘤（8）腎功能不全5.妊娠和分娩急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

1.急性左心衰竭的早期表現(xiàn)：疲乏或運(yùn)動耐力明顯降低，稍活動及平臥時氣短，心率增快15～20次/min。

2.急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)3.心原性休克：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動過速＞110次/min；③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。（3）血流動力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟指數(shù)（CI）≤36.7ml·s-1·m-2

。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖：心肌梗死、心肌缺血、房室肥大、心律失常等X線胸片：肺部淤血/水腫、感染、肺氣腫、胸腔積液等超聲心動圖：顯示心臟結(jié)構(gòu)改變和功能改變的特點(diǎn)動脈血?dú)夥治觯捍岷喜⒑魤A、代酸合并呼酸常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)、甲功等心肌壞死標(biāo)志物：cTnT或cTnI、肌紅蛋白、CK-MB心衰生物標(biāo)志物：BNP和NT-proBNP超聲心動圖顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能損害心臟瓣膜病變先天性心臟病單純右心衰竭心包疾病左室收縮功能不全左室舒張功能不全左心室收縮和舒張功能房室擴(kuò)大、室壁瘤和室壁厚度肺動脈病變主動脈病變心腔內(nèi)的腫瘤、血栓和贅生物BNP和NT-proBNP由心室肌細(xì)胞分泌容量負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重BNP77-108心室肌細(xì)胞NTproBNP1-76發(fā)揮生理作用清除：中性內(nèi)肽酶、NPR-C受體介導(dǎo)分泌心室壁牽張BNPmRNApre-proBNPproBNP1-108NT-BNP1-76BNP77-108Corin調(diào)節(jié)因素:

缺血神經(jīng)內(nèi)分泌BNP和NT-proBNP的釋放和調(diào)節(jié)因素BNP研究：BNP在ED快速診斷心衰N=1586（來急診的呼吸困難患者），測BNP急診醫(yī)師診斷心衰可能性心內(nèi)科醫(yī)師作標(biāo)誰診斷BNP診斷心衰比病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查準(zhǔn)確性均更高BNP在心衰組和非心衰組為（675pg/mlvs110pg/ml）以100pg/ml為分界值，診斷敏感性和特異性分別為90%和76%

NEngJM2002,347(3)161-167Pride研究:NT-proBNP在ED診斷心衰N=599急診的呼吸困難患者，測NT-proBNPNT-proBNP在心衰組和非心衰組分別為（4435ng/Lvs131ng/L）NT-proBNP診斷急性心衰的價值高于癥狀、啰音、胸片等

NT-proBNP與臨床表現(xiàn)結(jié)合的診斷價值最大AmJCardiol2005;95:948–954BNP和NT-proBNP的診斷界值BNP以100pg/ml為分界值，診斷敏感性和特異性分別為90%和76%，除外診斷的意義更大NT-proBNP按年齡分4個分界值除外急性心衰：不論年齡，＜300ng/L診斷急性心衰：50歲以下，＞450ng/L

50～75歲，＞900ng/L大于75歲，＞1800ng/L注意影響因素：年齡大、腎功能不全者二者均高肥胖者減低急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級

1.Killip分級：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床癥狀和血流動力學(xué)狀態(tài)來分級。分級癥狀與體征Ⅰ級無心衰癥狀Ⅱ級有心衰癥狀，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級心原性休克：低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級2.Forrester分級：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。分級PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血，無組織灌注不良Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良急性拍左心千衰竭絡(luò)嚴(yán)重愁程度糕分級3.臨床咽分級（無蹈血流調(diào)動力起學(xué)監(jiān)窮測的賣條件塑下）分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無/有Ⅳ級濕、冷有急性蟻?zhàn)笮哪ソ叨惖谋O(jiān)踩測方追法（一池）無釘創(chuàng)監(jiān)滔測1.生命織體征饒的監(jiān)棍測（喬體溫吳、心偽率、惑呼吸叮頻率善、血繭壓）2.床邊唐監(jiān)護(hù)師儀：規(guī)持續(xù)候心電輝監(jiān)測陽、指岔端血捎氧飽饅和度埋監(jiān)測（二勸）有副創(chuàng)監(jiān)皮測1.頸靜闊脈置跨管和驚中心譯靜脈母壓監(jiān)援測2.外周尊動脈健置管棄和持比續(xù)動弱脈內(nèi)辭血壓遲監(jiān)測適于父：血迫壓偏析低的愛危重悶患者戲，同藥時方窄便監(jiān)苦測動義脈血前氣3.床邊密漂浮告導(dǎo)管強(qiáng)：測皂定血央流動啟力學(xué)局指標(biāo)序如CO、CI、PC譜WP指導(dǎo)責(zé)對低消血壓峽和休嶺克患靠者的稿病情講判斷急性岡左心鄉(xiāng)豐衰竭轟的診骨斷流組程基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投龋?0%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無正常異常進(jìn)一步治療急性痰左心棗衰的較診斷艱和評勿估要牲點(diǎn)應(yīng)根臭據(jù)基墓礎(chǔ)心妖血管雪疾病犬、誘選因、閱臨床誓表現(xiàn)攻（病窗史、甜癥狀以和體未征）午以及企各種尖檢查慶（心慎電圖衛(wèi)、胸炸部X線檢益查、蒼超聲壘心動逆圖和BN序P/濃NT翼-p決ro汗BN綢P）作咳出急觀性心議衰的動診斷沉，并旦做臨似床評腎估包桃括病替情的鑰分級麥、嚴(yán)闖重程駕度和騎預(yù)后翅。常見就的臨晃床表魔現(xiàn)是婦急性粉左心坐衰竭南所致利的呼咱吸困恭難，壇系由輪肺淤給血所醋致，笛嚴(yán)重誓患者亞可出敗現(xiàn)急儀性肺痕水腫徒和心韻原性跟休克落。BN均P/知NT芝-p全ro達(dá)BN逆P作為裙心衰杰的生磁物學(xué)悼標(biāo)志上物，迷對急變性左薄心衰賺竭的峰診斷收和鑒麗別診該斷有鋒肯定鏈的價慚值，拾對患厲者的宜危險澡分層琴和預(yù)密后評蛋估有垃一定缸的臨籌床價選值。急性史心衰禮診斷嫌和評棕估要預(yù)點(diǎn)急性蠻左心槍衰竭廊病情趣嚴(yán)重岸程度冰分級輪有不雁同的沃方法宗。Ki賢ll五ip法適翼用于葬基礎(chǔ)輪病因任為急誘性心特肌梗取死的畢患者Fo川rr肉es姜te呆r法多霸用于巾心臟面監(jiān)護(hù)漆室、回重癥威監(jiān)護(hù)暗室及鍬有血真流動菌力學(xué)茄監(jiān)測西條件偏的場爐合臨床背程度鄙分級瓜則可扭用于苦一般妹的門樹診和諷住院召患者御。急性重心衰易的治申療目標(biāo)1．控捆制基葵礎(chǔ)病呢因和劉矯治勿引起倘心衰耍的誘約因2．緩南解呼賞吸困驚難等循各種統(tǒng)嚴(yán)重血癥狀3．穩(wěn)熟定血產(chǎn)流動哭力學(xué)且狀態(tài)欠，維舍持收桌縮壓腳≥90潮mm丘Hg4．糾古正水血、電查解質(zhì)催紊亂胞和酸也堿平邊衡失乒調(diào)5．保馬護(hù)重乞要臟俯器如園肺、澡腎、止肝和忠大腦脅的功鋼能6．降所低死陵亡危嫁險，餃改善糧近期眉和遠(yuǎn)通期預(yù)邪后急性牲左心丈衰竭條的處盾理流往程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、西地蘭、氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血程度和血流動力學(xué)狀態(tài)，選擇血管活性藥物，包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案初始治療進(jìn)一步治療急性扒左心漏衰的治療選擇收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg明顯明顯明顯利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）低血壓狀態(tài)？心原性休克？（1）在血流動力學(xué)監(jiān)測（床邊漂浮導(dǎo)管）下進(jìn)行治療（2）注意是否合并低血容量？考慮適當(dāng)補(bǔ)充血容量（3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時去甲腎上腺素（4）如效果不佳，應(yīng)考慮使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；PCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測下，考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉或?yàn)趵貭柤毙栽鹤笮男阉ソ吲K的一短般治結(jié)療（一雀）體位電：坐貌位可饞減少鹽下肢去靜脈導(dǎo)回流參，減膚輕肺拿淤血脖；嚴(yán)糠重者靈，下施肢下誘垂于差床旁卡，可局輪流菠結(jié)扎陶四肢（二葛）糾正啊低氧蹈血癥吸氧性：鼻潑導(dǎo)管面罩市（柜血?dú)鈼壏治雠钍綪a豆CO2低者)急性惹左心滅衰竭什的藥搞物治損療（一途）鎮(zhèn)靜產(chǎn)劑：嗎啡3m敘g菜iv適用曉于：定呼吸扣急促沈伴精拾神緊樂張和系煩躁抖者、虛意識乳清醒血?dú)飧蟹治銎釤oCO2潴留（二嬸）支氣指管解捷痙劑：氨茶廳堿、二羥朝丙茶娛堿適用抓于：襖有支妥氣管怒痙攣月表現(xiàn)鴿者，盞如肺撥部哮嚷鳴音不宜猛用于：冠心慢病AC開S伴急性左心衰崗者。急性主左心凈衰竭襪的藥病物治擁療（三吃）利尿胸劑是消鉗除肺循快環(huán)淤辨血/水腫端、減椅輕容量分負(fù)荷乞的最快蝦速有夾效的傳方法。（賤推薦娃強(qiáng)度Ⅰ類，稻證據(jù)控強(qiáng)度B級）常用鐵襻利疼尿劑鍋：呋的塞米桌、托插拉塞賽米、逼布美欣他尼初始來劑量堂：依匪據(jù)肺聲淤血/水腫黑程度古、既淚往利斥尿劑乳的用微量和才效果坊、血延壓等播決定用法尺：靜車脈注攤射、泉持續(xù)扯靜脈拘泵入庫或滴灶注注意勁事項(xiàng)維：（1）注私意補(bǔ)嶺充電紹解質(zhì)誼如鉀饞、鈉氧、鎂陽、鈣（2）糾匹正影濁響利杰尿效旱果的幕因素臭：低萄氧、貨低鈉倒低氯憲、低劫白蛋盼白、荒酸中制毒、響貧血址等急性差左心哥衰竭艷的藥穗物治走療（四咬）血管峰擴(kuò)張渴藥物1.硝酸鈔酯類召藥物：硝酸到甘油麻和二值硝酸哪異山融梨酯擴(kuò)張距靜脈范血管粘為主般，擴(kuò)標(biāo)張冠雀狀動晝脈，科大劑帳量時鴉擴(kuò)張蔥外周貝動脈棋，降征低心柳臟的通前負(fù)瞎荷和集后負(fù)支荷，在不事減少兆每搏鄙心輸苦出量慘和不做增加黨心肌產(chǎn)氧耗掠情況文下能赴減輕循肺淤泳血適用盤于：血錄壓不堵低的切急性月左心通衰患傅者，特別是急性膚冠狀焰動脈瘦綜合毛征伴左心衰蟲的患招者。植（推西薦強(qiáng)露度Ⅰ類，唯證據(jù)看強(qiáng)度B級）禁用允于：瓦重度帥主動檔脈瓣吉狹窄朱和梗格阻性弄肥厚種型心原肌病彎患者產(chǎn)，主浮要副四作用睜：低澡血壓須、頭眼痛急性勉左心栽衰竭珍的藥鉤物治刪療（四貿(mào)）血管套擴(kuò)張啟藥物2.硝普炸鈉：均衡顆擴(kuò)張弦動脈送和靜躲脈血夏管，膀快速脈有效南降低俘血壓冠，降奔低心腔臟的悔前后損負(fù)荷釀，減輕艱肺淤誤血/水腫適用覺于：血怎壓不胡低的成急性更左心清衰患廣者，匠特別帆適合醫(yī)于高圣血壓尋者（推物薦強(qiáng)佛度Ⅰ根類，廢證據(jù)銹強(qiáng)度C級）禁用遞于：談重度也主動民脈瓣名狹窄堪和梗辭阻性燭肥厚第型心肺肌病喚患者潛，主奶要副判作用水：低陽血壓祖、長批期應(yīng)蹤蝶用注喜意氰曬化物壯中毒注意撒事項(xiàng)便：避畏光、休注意蛋監(jiān)測境血壓蹦和及匪時調(diào)嗓整劑價量急性棒左心哥衰竭這的藥釋物治菠療3.重組明人B型利醬鈉肽菊（rh株BN系P）：人幟工合前成的BN子P（商援品名膨：新獅活素趟，奈對西立蹤蝶肽）深。藥理捏作用必：①樸擴(kuò)張燙靜脈跑和動產(chǎn)脈（修包括兇冠狀貴動脈括），鼠從而夸降低膚前、也后負(fù)輕荷，搜在無史正性叼肌力閃作用朋的情扎況下畏增加袋心輸該出量繭；②布有一需定的爛利尿付作用剛；③貨還可施抑制RA爹AS和交澤感神岸經(jīng)系處統(tǒng)，跑阻滯賓急性舒心衰騾演變里中的志惡性漿循環(huán)軟。應(yīng)用慎方法鍛：先伍予負(fù)授荷劑區(qū)量1.繩5μ辰g/冰kg，靜光脈緩怕慢推聯(lián)注，喂繼以0.冤00接75～0.柳01據(jù)5μ違g.似kg-1.m葉in-1靜脈浴滴注習(xí)；也麥可以拿不用倘負(fù)荷廁劑量麗而直伴接靜何脈滴吊注。鴉療程羽一般3d，不皺超過7d。（推職薦強(qiáng)責(zé)度Ⅱa類，愈證據(jù)蜜強(qiáng)度B級）奈西魔立肽郵的療旁效和寄安全眾性AC客CE玻ND研究（N晃En昨gl義J產(chǎn)M兔ed蟻2質(zhì)01毒1;棵3滿65詞:3艦2-唉43）71才42例AH做F患者奈西肯立肽慶與安芬慰劑踩比較終點(diǎn)：6小時嚴(yán)呼吸沉困難結(jié)評分24小時揚(yáng)呼吸挎困難秧評分30天因闊心衰無再住山院和亡任何示原因洪死亡結(jié)果：6小時天呼吸僚困難覆評分44聲.5多%寸vs燈.姥42虜.1徒%,膜P作=0坐.0屆324小時室呼吸楊困難元評分68響.2脖%v據(jù)s6峰6.粘1%倒,么P=營0.萍00戰(zhàn)730天心夢衰再過住院+死亡9.呆4%猴v尾s.10品.1疾%,P=豎0.軍03嗚130天死誘亡3.沿6%憶v灶s.箏4.民0%腎功叫能惡構(gòu)化(G睜FR降低25此%)31廢.4值%肌vs連.29甲.5寨%,P=伐0.欄11rh米BN膀P臨床削應(yīng)用所舉例基本滴病情：患法者朱××，男盒性，57歲。急性似前下股壁心染肌梗妥死10天，商急性淘左心流衰，調(diào)合并杠高血教壓、則高血縫脂和疏糖尿煉病，喝于20君10年5月28日急悲診住叫院5月26日外采院CA飛G示三伍支病杠變?nèi)朐嚎刹轶w：氣嘗短不艦?zāi)芷矫迸P，攤呼吸抗急促35次/分，聾血壓11板0/怖86朋mm躍Hg，心牽率12朋7次/分，胖雙肺伏散在隊(duì)濕性初啰音UC片G：左室啞舒張饒末內(nèi)楚徑65掌mm，LV錯EF25鬧%rh兇BN辦P臨床儉應(yīng)用甘舉例胸片豈：重嬌度肺惡淤血既，肺溫泡性苗肺水待腫2010-5-282010-5-29rh負(fù)BN街P臨床棚應(yīng)用盡舉例血?dú)怛_分析佛（吸爬氧2L/華mi奮n）日期PHPaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)BEmmol/LSaO25月28日1AM7.47237.960.93.592.9%

6AM7.41638.956.70.390.0%

5PM7.43735.757.9-0.191.2%rh志BN聚P臨床拴應(yīng)用獨(dú)舉例針對蔽急性離肺水易腫的菠具體參治療半臥興位、僻限制涉入液屋量吸氧匆：鼻膚導(dǎo)管章、Bi切PA丸P減輕貿(mào)心臟劣負(fù)荷紹：異識舒吉穩(wěn)定叫血流舒動力膝學(xué)：碑多巴迅胺病因溜治療周：阿戒司匹準(zhǔn)林、憤低分脊子肝晴素、飼硝酸帖酯關(guān)鍵泉：利加尿利尿刻劑的元應(yīng)用縱和rh銹BN相P的效事果日期利尿劑入量尿量SpO2呼吸28日3PM—29日5AM速尿100mg特蘇尼120mg利了3mg700ml940ml-240ml89%32次/分29日5AM—30日5AM29日6:40PMrhBNP180μg

iv速尿200mg特蘇尼260mgrhBNP1μg/min1630ml1590ml+40ml93%30次/分30日5AM—31日5AM特蘇尼120mg利了3mgrhBNP0.5μg/min1740ml1940ml-200ml100%25次/分31日5AM—6月1日5AM特蘇尼120mg速尿200mgrhBNP0.5μg/min1590ml2300ml-710ml100%22次/分6月1日5AM—2日5AM特蘇尼120mgrhBNP0.5μg/min1480ml2550ml-1070ml100%20次/分6月2日5AM—3日5AM特蘇尼120mgrhBNP0.5μg/min2170ml4250ml-2080ml100%20次/分胸片筒：肺絹淤血邀水腫遭的消晨退2010-5-282010-5-292010-6-42010-6-13rh皂BN鞭P臨床脖應(yīng)用嬸舉例血?dú)庳惙治鰩X和血萬壓、睡心率更、腎誰功能櫻的變逢化日期PHPaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）BESaO2BP（mmHg）DA劑量(ug/min)HRCr(umol/L)5月28日7.43735.757.9-0.191.2%108/86100127131.95月29日7.52038.277.97.396.6%110/74200112122.55月30日7.45731.8115.9-0.998.5%98/70300110146.55月31日7.41239.2100.70.097.7%90/60300100188.36月2日96/7130089135.4rh林BN堅(jiān)P臨床影應(yīng)用法舉例患者麗的病泡情轉(zhuǎn)悄歸10天后社病情產(chǎn)基本涼穩(wěn)定40天后釣行CA羞BG手術(shù)UC長G：心槳功能評恢復(fù)倒正常日期LA（mm）LV（mm）LVEF（%）8月28日3965256月10日4161377月8日4152527月16日術(shù)后4天444856急性欄左心每衰竭武的藥田物治撞療4.烏拉危地爾愿（亞磚寧定作）：α受體奏阻滯經(jīng)劑，具有無外周蹤蝶和中位樞雙反重擴(kuò)欺血管悟作用珠。（靜推薦犬強(qiáng)度Ⅱa類，咳證據(jù)輝強(qiáng)度C級）5.AC棋EI：急更性心輝衰病亂情尚勇未穩(wěn)討定者棟不宜碰應(yīng)用蠶。（推因薦強(qiáng)積度Ⅱb類，膠證據(jù)灣強(qiáng)度C級）急性柜心肌福梗死怠后的菊急性功心衰市可以旦試用恢，但按須避皂免靜鮮脈應(yīng)揮用，袋口服甩起始掘劑量號宜小賢。（推塌薦強(qiáng)雙度Ⅱa類，上證據(jù)乞強(qiáng)度C級）在急勻性期陶病情勢穩(wěn)定48掛h后逐煩漸加散量，純療程詢至少6周，善不能情耐受AC羽EI者可去以應(yīng)銅用AR蝦B。（推霧薦強(qiáng)漂度Ⅰ類，博證據(jù)仿強(qiáng)度A級）急性忠左心確衰竭懇的藥給物治薄療（五凡）正性公肌力裙藥物1.洋地鎮(zhèn)黃類：地散高辛害、西團(tuán)地蘭仗，不度影響族血壓能輕拋度增絹加心小輸出挽量、匠降低諷左心辭室充監(jiān)盈壓悠；在EF﹤40疑%或合臺并快火速房犬顫者棕有應(yīng)孝用指德征。（推屢薦強(qiáng)漆度Ⅱa類，藥證據(jù)翅強(qiáng)度C級）2.多巴沫胺：具趣有升血壓作珠用的魚正性得肌力涉藥此藥冬應(yīng)用補(bǔ)個體距差異炊較大護(hù)，一若般從海小劑耍量起檢始，翠逐漸亂增加嗓劑量都，短指期應(yīng)督用。匙（推鴿薦強(qiáng)殖度Ⅱa類，滴證據(jù)終強(qiáng)度C級）3.多巴球酚丁亡胺：短期煩應(yīng)用把可以板緩解跪癥狀鎖，但位并無假臨床偵證據(jù)掙表明紡對降阻低病灣死率咬有益吸。（跨推薦嚷強(qiáng)度Ⅱa類，更證據(jù)輔強(qiáng)度C級）急性念左心愚衰竭森的藥聰物治帖療4.磷酸僅二酯般酶抑棄制劑米力車農(nóng)，憤主要脾用于EF顯著拆減低往的心衛(wèi)衰，聞常見款不良徐反應(yīng)泛有低參血壓顆和心鋒律失座常。（推新薦強(qiáng)過度Ⅱb類，成證據(jù)必強(qiáng)度C級）5.左西的孟旦其正柴性肌雜力作背用獨(dú)芳立于β腎上蜘腺素利能刺后激，嬸可用破于正肺接受β受體店阻滯紙劑治犯療的南患者親。（推寬薦強(qiáng)齒度Ⅱa類，蘆證據(jù)蓬強(qiáng)度B級）急性傷左心仆衰竭刊的非保藥物疑治療（一焰）主動你脈內(nèi)嗚球囊刷反搏殘（IA勝BP）適應(yīng)屑證：捧（1）急溝性心伏肌梗為死或決嚴(yán)重私心肌屢缺血瞇并發(fā)后心原凈性休鹿克，輕且不能由琴藥物膛治療埋糾正母；(2）伴納血流狀動力翻學(xué)障巧礙(如機(jī)欺械并估發(fā)癥寧）的嚴(yán)聾重冠徹心病軋；(3）心業(yè)肌缺穿血伴桐頑固太性肺激水腫醫(yī)。（推匯薦強(qiáng)承度Ⅰ類，砍證據(jù)垂強(qiáng)度B級）（二鋪）機(jī)械欄通氣1．無責(zé)創(chuàng)呼浙吸機(jī)盯輔助渠通氣適用血對象思：Ⅰ型或Ⅱ型呼秤吸衰暗竭患險者經(jīng)擦常規(guī)宰吸氧求和藥告物治護(hù)療仍榮不能右糾正則時應(yīng)負(fù)及早右應(yīng)用償。主險要用隸于呼榆吸頻撤率≤25次/m課in、能葬配合笑呼吸匯機(jī)通腔氣的鏈早期議呼吸涉衰竭側(cè)患者棵。2．氣管插管乳和人抖工機(jī)鉆械通郵氣應(yīng)用竊指征計：心劑肺復(fù)末蘇時千、嚴(yán)弓重呼煙吸衰勸竭經(jīng)磨常規(guī)帳治療屆不能畝改善布者，等尤其恭是出貫現(xiàn)明蝴顯的愧呼吸顧性和寺代謝宏性酸鴨中毒批并影姓響到風(fēng)意識象狀態(tài)臺的患還者。急性標(biāo)左心擺衰竭惕的非餐藥物性治療（三版）血液助凈化眾治療（推趨薦強(qiáng)扛度Ⅱa類，建證據(jù)柔強(qiáng)度B級）出現(xiàn)嶼下列阿情況親之一碗時可諒以考關(guān)慮采獲用：（1）高謹(jǐn)容量養(yǎng)負(fù)荷擊如肺流水腫違或嚴(yán)建重的晶外周不組織店水腫筋，且灰對襻氣利尿走劑和比噻嗪柄類利私尿劑晶抵抗（2）嚴(yán)管重低淺鈉血轟癥（錢血鈉喬＜11批0逗mm遭ol狹/L）且譽(yù)有相壩應(yīng)的器臨床蛾癥狀佳如神特志障仔礙、馳肌張哄力減傭退、闖腱反匠射減心弱或盈消失丈、嘔邁吐以抓及肺爺水腫在上貨述兩曠種情乞況應(yīng)抓用單不純血液水濾過即可（3）腎彩功能丙進(jìn)行舊性減秋退，素血肌并酐＞50禽0μ憂mo牙l/什L或符腿合急慘性血液姨透析指征諒的其囑他情共況。急性康左心答衰竭肉的非苗藥物仁治療（四仰）心室廈機(jī)械踐輔助辭裝置（EC粘MO等)急性架心衰疲經(jīng)常悶規(guī)藥舊物治收療無肺明顯煩改善苗時，剖有條糞件的發(fā)可應(yīng)陵用此嫁種技波術(shù)。腐根據(jù)合急性謎心衰遞的不而同類簽型，朝可選邁擇應(yīng)五用心瞞室輔彩助裝厚置，張?jiān)诜e廉極糾附治基負(fù)礎(chǔ)心叔臟病容的前世提下載，短雹期輔壩助心軟臟，勾可作寸為心全臟移睛植或貪心肺傻移植茄的過蘆渡。（推盤薦強(qiáng)覺度Ⅱa類，號證據(jù)農(nóng)強(qiáng)度B級）(五)外科繩手術(shù)急性易瓣膜緞病變臨、急龜性心景肌梗擋死合所并室寫間隔得穿孔質(zhì)等所葉導(dǎo)致琴的急啊性心想衰常叛規(guī)治鉗療急性叮左心鞭衰處析理要堆點(diǎn)確診林后即謙采用裙規(guī)范租的處升理流繪程。污先進(jìn)愉行初行始治罵療，助繼以蕉進(jìn)一唱步治栽療。初始情治療仍包括細(xì)經(jīng)鼻回導(dǎo)管褲或面藥罩吸吧氧，器靜脈莊給予饒嗎啡扮、襻促利尿怎劑（崇如呋貧塞米淘）、峰毛花如甙C、氨詞茶堿鄙（或洽二羥拐丙茶靜堿）麥等。初始謙治療任之后錢，根物據(jù)病尾情做慚進(jìn)一遷步治涉療，巴可根勝據(jù)收獻(xiàn)縮壓木和肺情淤血謊狀況野選擇犬應(yīng)用攤血管叛活性冬藥物薪包括雞正性雅肌力握藥、魄血管在擴(kuò)張側(cè)藥和涌縮血螺管藥間。病情損嚴(yán)重阻或有蹦血壓包持續(xù)福降低聚（＜90袖m盆mH亡g）甚點(diǎn)至心暗原性奇休克骨者，男應(yīng)在滔血流鈴動力湊學(xué)監(jiān)冰測下絕進(jìn)行貝治療張，并點(diǎn)酌情吸采用蜘各種引非藥嗓物治癢療方招法包痕括IA巡壽BP、機(jī)兔械通聰氣支觸持、考血液芝凈化結(jié)、心違室機(jī)姿械輔蛛助裝把置以猴及外急科手鏟術(shù)。BN冶P/貧NT淡-p辦ro叢BN鵝P的動辣態(tài)測栗定有雖助于右指導(dǎo)景急性驢心衰房誠的治毒療，沾其水死平在述治療援后仍寧高居傭不下尿者，命提示從預(yù)后確差，銷需進(jìn)測一步繼加強(qiáng)紡治療丹；治幕療后遼其水雅平降瘡低且都降幅態(tài)＞30片%，提煉示治揀療有努效，痕預(yù)后歡較好認(rèn)。要及楊時矯搭正基胃礎(chǔ)心應(yīng)血管鉤疾病洪，控料制和映消除蘋各種煎誘因淋。急性斑左心息衰的栗基礎(chǔ)社疾病費(fèi)處理一、嘗缺血遭性心霉臟病乞所致蜻的急漿性心咬衰1.抗血攻小板丑治療2.抗凝雨治療3.改善鋪心肌肺供血汁和減子少心繞肌耗島氧的卻治療4.他汀動類藥拉物治親療5.對于鼠因心庭肌缺素血發(fā)群作而突誘發(fā)壤和加叼重的責(zé)急性均心衰啞，如側(cè)果患病者血乖壓偏婚高、脂心率很增快翻，可聚在積珠極控?zé)捴菩拿サ娜栈A(chǔ)荒治療撲上慎耕重應(yīng)啊用口死服甚爛至靜幼脈注鴨射β受體狹阻滯喜劑。急性翼心衰墾的基侍礎(chǔ)疾籌病處隱理一、唐缺血嫩性心債臟病冶所致羞的急壇性心鵝衰6.對于ST段抬帆高急先性心丹肌梗烘死，邁在評首價病容情和防治療怠風(fēng)險恩后，栗可予牲急診騰介入偽治療兩或靜蚊脈溶狐栓治匠療。誰對于季已經(jīng)喘出現(xiàn)粱急性駕肺水足腫和崇明確指的Ⅰ或Ⅱ型呼續(xù)吸衰海竭者礎(chǔ)則首港先糾即正肺汗水腫準(zhǔn)和呼堆吸衰接竭。7.合并列低血脫壓和善休克具者，蹈如有浴條件趣可積恨極給合予IA叫BP或EC奸MO等機(jī)翻械輔為助支冤持治皺療，遵有助評于提專高搶識救成婦功率舞。8.除急咳診介廈入治宗療外站，冠墻狀動精脈造孤影和逢血運(yùn)脾重建扒治療懷應(yīng)在紗急性辮心衰伴得到驢有效薦緩解網(wǎng)后進(jìn)螞行。急性拔心衰屯的基副礎(chǔ)疾仆病處贊理二、叨高血走壓所扛致的犁急性間心衰臨床脹特點(diǎn)淚：血助壓高柏（＞18防0/抹12定0田mm怖Hg），希心衰低發(fā)展排迅速儉，CI通常融正常之，PC寸WP＞18攀m殘mH乞g，X線胸育片肺猜淤血/水腫退。降壓圈原則議：急司性心濃衰病雕情較今輕者財，可轉(zhuǎn)在24～48買h內(nèi)逐死漸降鴉壓；榜病情烘重、塌伴肺念水腫稀的患培者，匙應(yīng)在1h內(nèi)將董平均涉動脈鏟壓較達(dá)治療廈前降蝴低≤25歐%，2～6h降至16六0/稍10卷0～11迅0m嘗mH醫(yī)g，24～48獵h內(nèi)使闖血壓鑒逐漸衛(wèi)降至屯正常壟。優(yōu)幸先考淺慮靜兇脈給差予硝太酸甘絕油，表亦可粒應(yīng)用籍硝普退鈉。江呋塞伙米等晚襻利局尿劑陶靜脈英給予伶能起胖輔助據(jù)降壓嫂之效貞。烏榜拉地榴爾適隆用于針基礎(chǔ)為心率臭很快捆、應(yīng)樸用硝名酸甘慶油或梨硝普烘鈉后延心率伴迅速燃增加壘而不籃能耐悅受的坊患者厲。急性撞心衰充的基富礎(chǔ)疾疾病處交理三、絨心瓣叨膜病公所致殊的急關(guān)性心防衰對于扇此類獸患者需早期蒼采用升介入只或外就科手箭術(shù)矯忌治是吼預(yù)防近心衰濫的惟根一途涌徑，政部分能無癥幻玉狀的賢心瓣陪膜病瞞患者果亦應(yīng)屬積極腔考慮緒采用脊，以盾從根訴本上數(shù)改善赴其預(yù)靠后。伴發(fā)鞠急性句心衰鏟的患勞者，起原則杯上應(yīng)原積極賭采取回本指封南所檢列的縮慧各種六治療麻舉措吉，力泥求穩(wěn)表定病崖情，暗緩解防癥狀副，以恒便盡肅快進(jìn)隱行心逗瓣膜拔的矯職治術(shù)盯。風(fēng)濕展性二秀尖瓣撤狹窄架所致痰的急捆性肺黨水腫駛有效半地控肝制房掉顫的堤心室副率對酬成功魔治療框急性牲心衰慌極其趁重要及?？纱鄳?yīng)用壁毛花王甙。賓效果貓不理費(fèi)想者鍵，可舊加用太靜脈β受體旅阻滯諸劑，噴宜從絮小劑范量開瀉始（腐普通甘劑量介之半候），濱酌情火增加都劑量最，直珍至心暢室率融得到巧有效都控制緣瑞。此第外，洗還可鳥靜脈儉使用傲胺碘偽酮。談藥物嬌無效乒者可僻考慮躍電復(fù)霞律。批一旦燈急性指心衰贊得到暖控制忍，病妄情緩籮解，庭應(yīng)盡扣早考畜慮作筆介入貪術(shù)或揪外科博手術(shù)觸，以嘆解除勿瓣膜工狹窄拿。急性霞心衰握的基箭礎(chǔ)疾墻病處帽理四、葡急性煩重癥圣心肌亡炎所豆致的竄急性宣心衰1.嚴(yán)重仙肺水?dāng)?shù)腫和阿心原洗性休齡克者騎應(yīng)在臉血流節(jié)動力身學(xué)監(jiān)牲測下牲應(yīng)用騰血管蠟活性燭藥物福。2.特殊倚藥物鵲應(yīng)用朱：糖皮膚質(zhì)激鋤素適專用于滲有嚴(yán)萌重心訊律失萌常(主要判為高矛度或珍三度AV嶼B)、心須原性網(wǎng)休克甲、心場臟擴(kuò)雞大伴佛心衰冊的患暗者，典可短棋期應(yīng)肢用。α干擾會素和步黃芪護(hù)注射菊液用豈作抗伐病毒鋒治療危。維生墾素C靜脈龜?shù)巫⑴砸员抛o(hù)心堪肌免皇受自店由基表和脂腳質(zhì)過總氧化宏損傷梯。由于蜓細(xì)菌棚感染宴是病聚毒性蠟心肌蠅炎的館條件企因子毛，治葵療初超期可殿使用體青霉各素靜事脈滴訪注。減但藥扣物治財療的匯療效稍因缺天少臨夫床證嶄據(jù)而廣難以幣評估刃。3.非藥巷物治旱療：淹心臟逆起搏幸器；宴心室謀輔助宵裝置副；血滾液凈宇化療距法。急性霜心衰背合并眠癥的因處理一、最腎功仿能衰悔竭1.早期竿識別獅急性賓心衰鼓患者產(chǎn)合并剃的腎圓衰可匯檢測梳腎功懇能損妹傷標(biāo)銀志物2.及時玩處理敢相關(guān)計的代屯謝紊秘亂，極如低徒鉀或仔高鉀掙血癥型、低械鎂或狐高鎂裕血癥槍、低簡鈉血失癥以貓及代悄謝性斯酸中何毒，盈均可暮能誘薄發(fā)心偷律失后常，團(tuán)應(yīng)盡竿快糾自正。3.中至松重度訴腎衰型對利卵尿劑蟻反應(yīng)叔降低外，可編出現(xiàn)炮難治值性水封腫，浮在應(yīng)惑用多陳種及竭大劑駝量利鍋尿劑饅并加牢多巴夠胺以伍增加定腎血振流仍寇無效琴時，拐宜作晉血液悠濾過夢。4.嚴(yán)重企的腎飼衰應(yīng)艱作血聲液透氧析，頂尤其偏對伴捷低鈉拳血癥何、酸嬌中毒雪和難男治性倉水腫昏者。5.注意番藥物標(biāo)的不戰(zhàn)良反來應(yīng)：拳常用跪的抗嶄心衰捉藥物幫此時溫易出裕現(xiàn)副統(tǒng)作用皂。急性抱心衰息合并盤癥的齒處理二、戲肺部燈疾病合并賽存在是的各畜種肺泡部疾執(zhí)病均痰可加衰重急貨性心挖衰或得使之貞難治努，可存根據(jù)犯臨床所經(jīng)驗(yàn)潑選擇眉有效黎抗生喘素。膏如為CO附PD伴呼壯吸功音能不號全，呈在急耕性加執(zhí)重期酷首選告無創(chuàng)卸機(jī)械均通氣溪，安氏全有梁效；屬用于摸急性賄心原愁性肺即水腫副也很寶有效躺。急性腸心衰霸合并堆癥的初處理三、倆心律擇失常1.心衰輕中新?lián)舭l(fā)房魯顫，岔心室貧率多炮加快怒，加拖重血疏流動家力學(xué)倚障礙骨，出擱現(xiàn)低展血壓呀、肺訂水腫膚、心蘭肌缺虧血，遣應(yīng)立年即電賴復(fù)律流；(推薦逗強(qiáng)度Ⅰ類、騙證據(jù)業(yè)強(qiáng)度C級)2.病情留尚可惜或無直電復(fù)盾律條控件或懸電復(fù)剩律后條房顫厘復(fù)發(fā)蘭，選革用胺祥碘酮條靜脈吵復(fù)律屋或維福持竇養(yǎng)性心蛾律;(推薦禁強(qiáng)度Ⅱa類、喇證據(jù)畜強(qiáng)度C級)3.此時公應(yīng)用蓋依布襲利特禁復(fù)律鴉不可神取，菌普羅御帕酮凍也不妹能用序于心逗衰伴輔房顫渠的復(fù)的律