營養(yǎng)狀態(tài)的評估和腸內營養(yǎng)支持技術

關于營養(yǎng)狀態(tài)的評估和腸內營養(yǎng)支持技術第1頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月概念評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)，判斷是否存在營養(yǎng)不良及其程度，計算各種營養(yǎng)素的需要量，是制定營養(yǎng)治療計劃的依據(jù)，也是監(jiān)測營養(yǎng)治療效果的指標。第2頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)評定1．飲食評估了解患者進食時間的長短和規(guī)律性；攝人食物的種類和制作方式；攝人量等。

2．身體評估

(1)觀察患者的體形(消瘦、肥胖、健壯等)、面色、皮膚、頭發(fā)的光澤、指甲、牙齒等，這些方面可一定程度上反映出患者的營養(yǎng)狀況。

(2)測身高、體重：計算體重指數(shù)(BMI)第3頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月體重指數(shù)(BMI)的測定第4頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)皮膚皺褶厚度：又稱皮下脂肪厚度。最常測量三頭肌(表2—10)。(4)上臂圍、上臂肌圍(表2—11)。表2—10皮褶厚度測量法第5頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月表2—11上臂肌周徑測定第6頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月

3．生化評估生化測量最客觀地反映人的營養(yǎng)狀態(tài)，測量血、尿中某些營養(yǎng)素或其他代謝產物的含量。如血糖測定、血紅蛋白測定、血清蛋白測定等第7頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月血清蛋白的測定第8頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月體液狀態(tài)的評估

(1)患者液體出入量的評估：準確計算出入量，評估其是否平衡。

(2)對影響體液疾病的評估：有無肝腎疾患、妊娠等(引起體液過多)；有無尿崩癥、糖尿病(排尿過多)；有無腹瀉、嘔吐、大汗、高熱、燒傷、出血等(體液丟失過多)；有無胃腸道梗阻等(攝人不足)。

(3)心理社會因素的評估：有無影響水攝人的情緒等因素。

(4)一般檢查：評估患者皮膚、黏膜、眼窩等有無水腫或干燥；測量生命體征、體重；評估頸靜脈充盈度等。

(5)實驗室檢查：測尿量、色、比重、血細胞比容、血清鈉等。第9頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月5．綜合營養(yǎng)代謝指標評定單項營養(yǎng)代謝指標測定和評價具有一定的局限性，有學者開始研究綜合評定方法，并以此預測預后。在綜合營養(yǎng)代謝評定中，住院預后指數(shù)(HPI)的病種應用廣泛，方法簡單，預測價值高。住院患者預后指數(shù)(HPl)測定第10頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月營

養(yǎng)

支

持

腦卒中患者如果存在意識障礙、顱壓增高、延髓麻痹、急性應激性胃黏膜病變、并發(fā)感染一級呼吸機治療等，常常使營養(yǎng)代謝功能發(fā)生變化。為避免患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，應早期對營養(yǎng)代謝功能進行監(jiān)測，早期予以合理的支持與干預。第11頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月

1．營養(yǎng)支持方法的選擇根據(jù)患者的具體情況和支持時間的長短進行綜合考慮。腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)間應優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)；周圍靜脈和經中心靜脈營養(yǎng)相比應優(yōu)先選擇周圍靜脈。

2．腸內營養(yǎng)輸注管道選擇

(1)短期(4周)腸內營養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)(A級推薦)。

(2)不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)(B級推薦)。

(3)長期(大于4周)腸內營養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇經皮內鏡下胃造El(PEG)喂養(yǎng)(A級推薦)。第12頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月3．腸內營養(yǎng)輸注方式的選擇

(1)床位：床頭持續(xù)抬高>30。(C級推薦)。

(2)容量：從少到多，即首日500ml，盡早(2～5日內)達到全量(D級推薦)。

(3)速度：從慢到快，即首日腸內營養(yǎng)輸注20ml/h～50ml/h，次日80ml/h一100ml/h，約l2。24小時內輸注完畢(D級推薦)。有條件情況下，可用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度(A級推薦)。

(4)管道管理：每4小時用20～30m1溫水沖洗管道一次，每次中斷輸注或給藥前后用20～30m1溫水沖洗管道(A級推薦)。第13頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月4．腸內營養(yǎng)支持的監(jiān)測

(1)體重：每月測量體重1次(D級推薦)。

(2)血糖：對血糖增高患者應根據(jù)血糖變化，調整營養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量(A級推薦)。胰島素輸注初始每1-2小時檢測血糖l次，血糖穩(wěn)定后每4小時檢測血糖l次(D級推薦)。血糖正?；颊撸恐軝z測血糖l～3次(D級推薦)。急性腦卒中患者血糖控制目標：<10mmol/L(D級推薦)。危重癥患者血糖控制目標≤8.3mmo1/L，注意避免低血糖發(fā)生(D級推薦)。

(3)血脂：危重癥患者每周檢測血脂l次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高時，強化他丁類調脂藥物治療(A級推薦)，藥物治療后2周復查。

(4)血清蛋白：血清蛋白正?；颊呙恐苤辽贆z測1次(B級推薦)，特別注意前白蛋白的變化(B級推薦)。血清白蛋白<259/L時，可輸注人血白蛋白(B級推薦)。

(5)液體出入量：每天記錄液體出入量1次(A級推薦)。

(6)血清電解質和腎功能：正?；颊呙恐軝z測l～3次，異?；颊咧辽倜刻鞕z測l次(D級推薦)。

(7)消化道癥狀：每4小時記錄惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血等癥狀體征l次(D級推薦)。喂養(yǎng)管深度：每44,1t,1檢查鼻胃管深度1次，正常情況下，從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離為44～55cm(D級推薦)。

(8)胃殘留液：每4小時抽吸胃殘留液l次，觀察總量、顏色和性狀，疑為消化道出血時即刻送檢(D級推薦)。第14頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月

5．鼻飼喂養(yǎng)預防誤吸的護理

(1)進行鼻飼前檢查評估胃管的深度、潴留量。

(2)鼻飼臥位：平臥、床頭角度過低會增加反流物流人呼吸道的機會。還與患者病情加重，導致顱壓高嘔吐有關。有文獻報道，床頭角度≥30。的半臥位是減少反流的最佳體位。

(3)胃腸功能衰竭，胃內容物潴留量大，鼻飼易引起反流誤吸。黃東健等人提出：GCS評分<4分處于瀕死狀態(tài)，胃腸功能衰竭的顱腦損傷患者是不能耐受鼻飼營養(yǎng)的，所以，當胃內容物潴留量大，超過l00～150ml應停止鼻飼，或者腹部聽診無腸鳴音時應停止鼻飼，以防反流。

(4)吸痰誘發(fā)的嘔吐：在鼻飼前進行翻身、叩背、吸痰，清理呼吸道后再進行鼻飼，以避免鼻飼過程中吸痰誘發(fā)患者嘔吐發(fā)生。每次吸痰后認真觀察口咽部情況，牙關緊閉者吸痰后更應注意觀察，用開口器協(xié)助。另外，吸出分泌物有無胃內容物，若有應及時吸出，并將床頭角度升高，增強食物在消化道的正常運行方向。

第15頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月(5)鼻飼管路固定：胃管的固定不牢，意外脫出，增加誤吸的機會。臨床上胃管脫出是常見的問題，因此，護理人員應對鼻飼的患者進行隨時的評估，對于躁動不配合的適時給予約束，用黏性好的膠布固定胃管。翻身時防止拉扯脫落，管路脫出后要評估患者是否出現(xiàn)咳嗽、嘔吐，吸凈口鼻腔物質，再更換管路重新鼻飼。

(6)鼻飼胃管盤人口腔：意識不清或神經功能障礙的患者，存在吞咽障礙，有時因咳嗽、嘔吐、呃逆等反應，胃管卷曲，胃管末端進人食管灌注食物也引起誤吸，因此護士在鼻飼前要檢查胃管的位置，確定管端位置再鼻飼。

(7)鼻飼速度：營養(yǎng)液輸注的速度和容量明顯影響胃內壓力，輸注過快易產生誤吸，每日鼻飼的量過多易產生嘔吐誤吸。因此臨床應掌握鼻飼量及速度，使用勻速重力滴人或營養(yǎng)泵泵入。第16頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月

6．誤吸發(fā)生后的急救及護理(1)誤吸急救流程第17頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)誤吸后的病情觀察：①監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度、呼吸機模式等，均正常；②監(jiān)測患者咳嗽咳痰、痰液分級及聽肺部噦音情況，應用抗生素及加強胸部護理后患者痰量漸少；痰液由Il度黏痰漸轉為l度黏痰；雙肺呼吸音漸清；③腹脹及大便的觀察。

(3)吸人性肺炎的胸部護理：①體位引流；②叩背機叩背與人工叩背交替叩背排痰；③霧化吸人(遵醫(yī)囑)。

(4)誤吸后的鼻飼喂養(yǎng)：①改用鼻腸管鼻飼；②遵醫(yī)囑應用甲氧氯普胺、紅霉素等胃動力藥物；③改為持續(xù)營養(yǎng)泵輸注的鼻飼喂養(yǎng)方法，并通過每次檢測到的胃內殘留量，根據(jù)醫(yī)囑調整腸內營養(yǎng)液的量及速度。

(5)遵醫(yī)囑按時給予抗生素治療。第18頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻飼腸內營養(yǎng)支持其他并發(fā)癥及護理(1)嘔吐(見圖2—17)和腹脹：減慢輸注速度或(和)減少輸注總量，同時尋找原因和對癥處理，仍不緩解時改為場外營養(yǎng)(D級推薦)。第19頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)腹瀉(稀便多于每天3次或稀便大于每天2009)：減慢輸注速度或(和)減少輸注總量，予以等滲營養(yǎng)配方，嚴格無菌操作(D級推薦)，注意抗菌藥物相關腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療(B級推薦)。

(3)便秘(0次/3天)：加強補充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方，必要時予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施(D級推薦)。

(4)上消化道出血(隱性試驗證實)：臨床加用質子泵抑制劑。血性胃內容物<100ml日寸，繼續(xù)全量全速或全量減速(20～50ml/h)喂養(yǎng)，每天檢測胃液隱血試驗1次，直至2次正常；血性胃內容物>lOOml時，暫停喂養(yǎng)，必要時改為腸外營養(yǎng)(D級推薦)。

(5)胃腸動力不全：胃殘留液>100ml時，加用甲氧氯普胺、紅霉素等胃動力藥物(c級推薦)或暫停喂養(yǎng)(D級推薦)。超過24小時仍不能改善時，改為鼻腸管或腸外營養(yǎng)(D級推薦)。以上并發(fā)癥中腹瀉是腸內營養(yǎng)支持過程中最常見的并發(fā)癥，包括滲出性腹瀉、滲透性腹瀉、分泌性腹瀉、動力性腹瀉和吸收不良性腹瀉。此外，抗感染治療過程中應特別注意抗生素相關腹瀉，其常常與上述類型腹瀉混淆或并存。胃腸動力不全的誤吸風險很高。第20頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月(6)堵管及脫管的預防及護理流程第21頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月8．經皮內鏡胃造瘺術(PEG)行腸內營養(yǎng)PEG適用于各種原因引起長期吞咽或進食困難而胃腸功能正常者進行腸內營養(yǎng)，護理如下：

(1)術前護理：①告之術中可能出現(xiàn)惡心、腹痛、腹脹等不適，可以通過深呼吸緩解，向其介紹配合醫(yī)生置管的方法，以消除其緊張、恐懼心理。②術前禁食8～12zJ',時，可給予鎮(zhèn)靜劑地西泮或哌替啶。③有活動性義齒患者，術前由護士取下并妥善保管。置管前l(fā)l小時遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注。

(2)置管后護理：

1)PEG喂飼護理：術后24小時開始從造瘺El注人50ml生理鹽水，4小時后再注入50ml，如無不適，可給營