中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《實(shí)踐技能》題庫(kù)一

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《實(shí)踐技能》題庫(kù)一[問(wèn)答題]1.【第一站辨證論治】李某，女，36歲，已婚。2008年5月10日初診。10年前（江南博哥）順產(chǎn)1子，2年前人工流產(chǎn)后白帶較多，時(shí)有外陰瘙癢。2周前曾有尿頻、尿急、排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并服用氟哌酸后好轉(zhuǎn)。近2天因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱、畏寒、口苦，排尿有熱感，尿色深黃渾濁，遂來(lái)診。查體：T38.6℃，P88次/分，R21次/分，BP120/80mmHg。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。雙腎區(qū)有叩擊痛，腹部雙側(cè)上輸尿管點(diǎn)有壓痛。輔助檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞(+++)/HP，紅細(xì)胞(++)/HP；血常規(guī)示白細(xì)胞12.7×109/L，中性粒細(xì)胞84%?！敬痤}要求】（1）根據(jù)上述病歷摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。（2）中醫(yī)病證鑒別，請(qǐng)與急性膀胱炎相鑒別（中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；請(qǐng)與癃閉鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師）。參考解析：患者姓名：李某性別：女年齡：36歲婚況：已婚主訴：尿頻、尿急、尿痛2周，加重2天伴腰痛、發(fā)熱。現(xiàn)病史：2周前曾有尿頻、尿急、排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并服用氟哌酸后好轉(zhuǎn)。近2天因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱、畏寒、口苦，排尿有熱感，尿色深黃渾濁。既往史、個(gè)人史、過(guò)敏史、婚育史及家族史：白帶增多、外陰瘙癢史，10年前順產(chǎn)1子，2年前人工流產(chǎn)史。體格檢查：T38.6℃，P88次/分，R21次/分，BP120/80mmHg。一般情況：神色：無(wú)異常；形態(tài)：無(wú)異常；語(yǔ)聲：無(wú)異常；氣息：無(wú)異常；舌象：舌紅，苔黃膩；脈象：脈滑數(shù)。皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)：無(wú)異常。頭部及其器官：無(wú)異常。頸部：無(wú)異常。胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）：無(wú)異常。腹部（肝、脾）：雙腎區(qū)有叩擊痛，腹部雙側(cè)上輸尿管點(diǎn)有壓痛。二陰、脊柱四肢：無(wú)異常神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)異常實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞(+++)/HP，紅細(xì)胞(++)/HP；血常規(guī)示白細(xì)胞12.7×109/L，中性粒細(xì)胞84%。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：以尿痛為主，診斷為淋證。素有下陰不潔，濁邪侵入膀胱，釀成濕熱膀胱氣化不利，遂法淋證，故臨床可見(jiàn)尿頻、尿急、尿痛。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，故見(jiàn)小便短澀、刺痛、尿色深黃。腰為腎之府，濕熱侵犯于腎，故見(jiàn)腰痛、腎區(qū)叩擊痛。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均系濕熱之象。中醫(yī)病證鑒別：當(dāng)與癃閉鑒別，兩者都有排尿困難，后者無(wú)尿痛，每日排尿量少于正常，嚴(yán)重時(shí)無(wú)尿。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.有尿頻、尿急、尿痛，腰痛等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。2.T38.6℃，雙腎區(qū)有叩擊痛，腹部雙側(cè)上輸尿管點(diǎn)有壓痛。3.輔助檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞(+++)/HP，紅細(xì)胞(++)/HP；血常規(guī)示白細(xì)胞12.7×109/L，中性粒細(xì)胞84%。4.女性，有白帶增多、外陰瘙癢史，起病急。西醫(yī)鑒別診斷：應(yīng)與急性膀胱炎鑒別，后者以下尿路刺激癥狀為主，無(wú)明顯全身癥狀，無(wú)腰痛、腎區(qū)叩擊痛，上中輸尿管無(wú)壓痛。診斷：中醫(yī)疾病診斷：淋證中醫(yī)證型診斷：熱淋西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎中醫(yī)治法：清熱利濕通淋。方劑：八正散加減萹蓄22g瞿麥15g木通12g車前子20g滑石12g大黃12g梔子12g柴胡12g黃芩15g三劑，水煎服。每日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則及方法：1.多飲水，多排尿。2.抗感染，補(bǔ)液支持，降溫。[問(wèn)答題]2.【第二站基本操作】試題一：請(qǐng)演示脊柱叩擊痛的操作。試題二：敘述拔罐后皮膚起皰應(yīng)采取的措施。參考解析：試題一1.直接叩擊法即用中指或者叩診錘垂直叩擊各椎體的棘突，多用于檢查胸椎與腰椎。頸椎疾病，特別是頸椎骨關(guān)節(jié)損傷時(shí)，一般需慎用或不用此法檢查。2.間接叩診法患者取坐位，醫(yī)師將左手掌置于其頭部，右手半握拳以小魚(yú)際部位叩擊左手背，了解病人脊柱各部位有無(wú)疼痛。試題二1.直徑在1mm以內(nèi)的或者散發(fā)的水皰可不用處理，自行吸收。2.如水皰較大，直徑超過(guò)1mm且水皰個(gè)數(shù)較多或者伴有糖尿病及免疫功能低下者，應(yīng)及時(shí)處理、消毒，以防感染。3.用消毒針將水皰刺破放出液體涂以龍膽紫藥水。4.或用消毒紗布包敷，以防感染。[問(wèn)答題]1.【第二站基本操作】試題一：請(qǐng)演示一指禪推法方法。試題二：請(qǐng)演示急救止血法。參考解析：試題一1.以拇指指端、指腹或偏鋒端著力；2.通過(guò)腕部的來(lái)回?cái)[動(dòng)，使所產(chǎn)生的力通過(guò)拇指指端、指腹或偏鋒端持續(xù)不斷地作用于受術(shù)部位；3.要沉肩、垂肘、懸腕，前臂主動(dòng)發(fā)力，帶動(dòng)腕關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)而有節(jié)律地左右來(lái)回?cái)[動(dòng)；操作頻率為120～160次/分。試題二1.指壓止血法。2.包扎止血法、加壓包扎止血法。3.加墊屈肢止血法、填塞止血法。4.止血帶止血法。5.手術(shù)止血法。[問(wèn)答題]2.【第一站辨證論治】王某，男，52歲，已婚，司機(jī)。2006年8月12日初診?；颊呓鼉赡陼r(shí)有腹痛發(fā)作，伴里急后重，大便干稀不調(diào)，脘腹脹滿，時(shí)有便中帶血，曾于私人診所就診，診為痔瘡，后未再治療，一月前出現(xiàn)反復(fù)低熱，37.8℃左右，伴肛門灼熱感，黏液膿血便，遂前來(lái)就診。癥見(jiàn)：發(fā)熱，腹脹，納差，大便挾黏液膿血，排便時(shí)肛門灼熱感。既往體健，平素喜食辛辣，嗜酒。查體：T37.6℃，P82次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。神志清醒，直腸指檢可觸及腫塊，質(zhì)韌，固定，表面凹凸不平，指套染血。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：大便常規(guī)+潛血：白細(xì)胞(+)，紅細(xì)胞(++)，潛血(++++)。腫塊組織活檢提示：直腸癌?！敬痤}要求】（1）根據(jù)上述病歷摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。（2）鑒別診斷：請(qǐng)與痔瘡相鑒別（中西醫(yī)結(jié)合），請(qǐng)與痢疾相鑒別（中醫(yī)）。參考解析：患者姓名：王某性別：男年齡：52歲職業(yè)：司機(jī)婚況：已婚主訴：反復(fù)腹痛便血2年，加重伴反復(fù)低熱1個(gè)月。現(xiàn)病史：患者近兩年時(shí)有腹痛發(fā)作，伴里急后重，大便干稀不調(diào)，脘腹脹滿，時(shí)有便中帶血，曾于私人診所就診，診為痔瘡，后未再治療，一月前出現(xiàn)反復(fù)低熱，37.8℃左右，伴肛門灼熱感，黏液膿血便?，F(xiàn)發(fā)熱、腹脹、納差、大便挾黏液膿血，排便時(shí)肛門灼熱感。既往史、個(gè)人史、過(guò)敏史、婚育史、家族史：既往體健，平素喜食辛辣，嗜酒。體格檢查：T37.6℃，P82次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。一般情況：神色：無(wú)異常；形態(tài)：無(wú)異常；語(yǔ)聲：無(wú)異常；氣息：無(wú)異常；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)：無(wú)異常頭部及其器官：無(wú)異常頸項(xiàng)：無(wú)異常胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）：無(wú)異常腹部（肝、脾）：無(wú)異常二陰、脊柱四肢：直腸指檢可觸及腫塊，質(zhì)韌，固定，表面凹凸不平，指套染血神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)異常輔助檢查：大便常規(guī)+潛血：白細(xì)胞(+)，紅細(xì)胞(++)，潛血(++++)。腫塊組織活檢提示：直腸癌。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：體內(nèi)腫物，表面凹凸不平，當(dāng)診為癌病，大腸內(nèi)腫物伴里急后重，大便于稀不調(diào)，脘腹脹滿，當(dāng)為大腸癌，發(fā)熱，腹脹，納差，大便挾黏液膿血，排便時(shí)肛門灼熱感，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，當(dāng)為濕熱郁毒。濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)腸道，氣血阻滯，腸道升降失司，濕熱蘊(yùn)蒸，氣機(jī)不暢，脂絡(luò)受損，病位在腸。病性屬實(shí)屬熱。中醫(yī)病證鑒別：本病需與痢疾鑒別，兩者均有腹痛，大便膿血。但痢疾還可見(jiàn)泄后痛減，無(wú)大便變形，無(wú)腸道、腹部腫塊等可資鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.反復(fù)腹痛便血2年，加重伴反復(fù)低熱1個(gè)月2.直腸指檢可觸及腫塊，質(zhì)韌，固定，表面凹凸不平，指套染血3.輔助檢查：大便常規(guī)+潛血：白細(xì)胞(+)，紅細(xì)胞(++)，潛血(++++)4.腫塊組織活檢提示：直腸癌。西醫(yī)鑒別診斷：痔瘡質(zhì)地較為柔軟，表面多較為光滑，大便表面帶血，不合并感染時(shí)無(wú)膿血便，組織活檢無(wú)腫瘤細(xì)胞。診斷：中醫(yī)疾病診斷：癌?。ù竽c癌）中醫(yī)證型診斷：濕熱蘊(yùn)毒西醫(yī)診斷：大腸癌中醫(yī)治法：清熱燥濕，化瘀解毒方劑：白頭翁湯加味藥物組成、劑量及煎服法：白頭翁15g秦皮10g黃連10g黃柏10g木香10g檳榔10g大腹皮15g當(dāng)歸20g赤芍15g虎杖15g敗醬草10g馬齒莧15g藿香9g佩蘭12g三劑，水煎服。每日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）：1.一般治療適當(dāng)休息，避免刺激食物，戒酒。2.對(duì)癥治療控制合并感染，對(duì)癥支持。3.手術(shù)治療根據(jù)病理類型，瘤體大小，瘤體位置，有無(wú)轉(zhuǎn)移選擇手術(shù)方式，制定放化療治療方案。[問(wèn)答題]3.【第三站臨床答辯】試題一：簡(jiǎn)要病史：男性，65歲，發(fā)熱、惡寒、頭痛、無(wú)汗2天。試題二：急性心肌梗死常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些？試題三：被患者家屬打了該怎么辦？參考解析：試題一（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)的鑒別診斷。(1)詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病因和誘因。(2)了解發(fā)熱、惡寒、頭痛、無(wú)汗等主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、程度及演變情況。(3)是否有鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、咽痛等伴隨狀況？(4)結(jié)合中醫(yī)十問(wèn)了解目前疾病的情況。2.診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院診治？是否做過(guò)血常規(guī)、肺部X線透視或胸片、痰培養(yǎng)等檢查？(2)用過(guò)何種藥物？治療效果如何？（二）相關(guān)病史1.與該病有關(guān)的其他病史：肺結(jié)核病史、哮喘病史等。2.既往類似病史，家族史，藥物、食物過(guò)敏史。試題二1.心律失常。2.心衰。3.心源性休克。4.心臟破裂。5.乳頭肌斷裂和乳頭肌功能失調(diào)。試題三不能還手，但要告訴他打醫(yī)師是錯(cuò)誤的，并請(qǐng)人證明你被打了；對(duì)家屬講清為診治患者所做的工作和對(duì)病情的分析；上報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)；更要密切觀察患者，積極考慮診治對(duì)策。[問(wèn)答題]1.【第三站臨床答辯】試題一：簡(jiǎn)要病史：女性，42歲，心慌陣作3年，加重1天。試題二：外感頭痛與內(nèi)傷頭痛應(yīng)如何鑒別？試題三：敘述因患者體位移動(dòng)出現(xiàn)彎針的補(bǔ)救措施。參考解析：試題一（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)的鑒別診斷(1)詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病因和誘因。(2)了解心慌及胸悶等主要癥狀與伴隨癥狀的發(fā)生、發(fā)展、程度及演變情況。(3)是否有氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難、乏力、惡心、頭暈等相關(guān)癥狀。(4)結(jié)合中醫(yī)十問(wèn)了解目前疾病的情況。2.診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院診治？是否做過(guò)心電圖等檢查？(2)用過(guò)何種藥物治療？效果如何？（二）相關(guān)病史1.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似病史，有無(wú)家族史，有無(wú)甲亢史、經(jīng)帶胎產(chǎn)史等。2.藥物過(guò)敏史。試題二1.外感頭痛起病急，病程短，或伴有表證；痛勢(shì)劇烈，痛無(wú)休止，屬實(shí)；以重痛、跳痛、灼痛、脹痛、刺痛或掣痛為主。2.內(nèi)傷頭痛起病緩慢，病程較長(zhǎng)；頭痛反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重。多屬虛實(shí)夾雜；以昏痛、隱痛、空痛為主，遇情志刺激或勞累易發(fā)作或加重。試題三1.囑患者恢復(fù)體位，使局部肌肉放松。2.緩緩起出，忌強(qiáng)行拔針。[問(wèn)答題]2.【第一站辨證論治】患者孫某某，女，62歲，退休。2004年9月7日就診。患者兩天前因誤食變質(zhì)不潔食物，而致腹痛陣作，里急后重，下痢赤白膿血，黏稠如胨，腥臭難聞，肛門灼熱，小便短赤。遂來(lái)就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：腹痛、腹瀉，大便黏胨樣，伴赤白膿血便，肛門灼熱感。查體：T38.1℃，P95次/分，R16次/分，BP120/80mmHg，神志清，面色略紅，精神不振，腹部平軟，左下腹有輕度壓痛，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)：WBC15×109/L，N80%；大便鏡檢有大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞?！敬痤}要求】（1）根據(jù)上述病歷摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。（2）鑒別診斷：請(qǐng)與潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別（中西醫(yī)結(jié)合），請(qǐng)與泄瀉相鑒別（中醫(yī)）。參考解析：患者姓名：孫某某性別：女年齡：62歲職業(yè)：退休婚況：已婚主訴：腹痛腹瀉伴赤白膿血便2日?，F(xiàn)病史：患者二天前因誤食變質(zhì)不潔食物，而致腹痛陣作，里急后重，下痢赤白膿血，黏稠如胨，腥臭難聞，肛門灼熱，小便短赤。遂來(lái)就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：腹痛、腹瀉，大便黏胨樣，伴赤白膿血便，肛門灼熱感。既往史、個(gè)人史、過(guò)敏史、婚育史、家族史：無(wú)異常體格檢查：T38.1℃，P95次/分，R16次/分，BP120/80mmHg一般情況：神色：面色略紅；形態(tài)：無(wú)異常；語(yǔ)聲：無(wú)異常；氣息：無(wú)異常；舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩。脈象：脈滑數(shù)。皮膚、黏膜、全身淺表淋結(jié)：無(wú)異常頭部及其器官：無(wú)異常頸項(xiàng)：無(wú)異常胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）：無(wú)異常腹部（肝、脾）：無(wú)異常二陰、脊柱四肢：無(wú)異常神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)異常輔助檢查：血常規(guī)：WBC15×109/L，N80%；大便鏡檢有大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：有不潔飲食史，腹痛，里急后重，大便次數(shù)多，瀉下赤白膿血便屬痢疾病。糞便黏稠如胨，腥臭難聞，肛門灼熱，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為濕熱痢。飲食不潔，釀成濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏灼腸道，氣血壅滯，脂絡(luò)損傷。病位在腸。病性屬實(shí)屬熱。中醫(yī)病證鑒別：本病需與泄瀉鑒別，二者都有腹痛，大便次數(shù)多。但泄瀉無(wú)里急后重，無(wú)膿血便可資鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.有不潔飲食史。2.腹痛腹瀉伴赤白膿血便2日。3.血常規(guī)：WBC15×109/L，N80%；大便鏡檢有大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞。西醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別，后者亦可表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛，但可伴外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等多種腸外表現(xiàn)，糞便檢查無(wú)痢疾桿菌，X線鋇灌腸、結(jié)腸鏡檢查可協(xié)助診斷。診斷：中醫(yī)疾病診斷：痢疾中醫(yī)證型診斷：濕熱痢西醫(yī)診斷：急性細(xì)菌性痢疾治療方案：中醫(yī)治法：清腸化濕，調(diào)氣和血方劑：芍藥湯加減藥物組成、劑量及煎煮法：黃芩12g黃連9g芍藥15g甘草9g當(dāng)歸12g木香10g檳榔15g大黃9g三劑，水煎服，每日一劑，早晚分服西醫(yī)治療原則及方法：1.抗痢疾桿菌治療。2.對(duì)癥治療，維持水、電解質(zhì)平衡。[問(wèn)答題]3.【第二站基本操作】試題一：請(qǐng)演示巴賓斯基征（Babinski征）、奧本海姆征（Oppenheim征）的檢查。試題二：按肌膚的主要內(nèi)容有哪些？參考解析：試題一1.巴賓斯基征（Babinski征）：被檢查者仰臥，下肢伸直，醫(yī)師手持被檢查者踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)。2.奧本海姆征（Oppenheim征）：醫(yī)師用拇指及示指沿被檢查者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性表現(xiàn)同巴賓斯基征。試題二1.寒熱了解人體陰陽(yáng)的盛衰，表里虛實(shí)和邪氣輕重。2.潤(rùn)燥滑澀了解人體汗出，氣血津液盈虧情況。3.疼痛虛實(shí)。4.腫脹水腫及氣腫。5.瘡瘍判斷證之陰陽(yáng)寒熱。[問(wèn)答題]1.【第一站辨證論治】黃某，男，22歲，學(xué)生，未婚。2008年1月8日初診。3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面四肢水腫，按之沒(méi)指，小便短少，請(qǐng)中醫(yī)診治。癥見(jiàn)：肢體困重，胸悶，納呆，泛惡，周身水腫，尿少，大便調(diào)。查體：T37.2℃，P100次/分，R19次/分，BP140/90mmHg。神志清，精神不振。心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢中度凹陷性水腫。舌淡，苔白膩，脈沉緩。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(++++)，紅細(xì)胞（-）。24小時(shí)尿蛋白定量4.0g。血常規(guī)無(wú)異常。腎功能：BUN6.0mmol/L，SCr130μmol/L，ALB25g/L。【答題要求】（1）根據(jù)上述病歷摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。（2）鑒別診斷：請(qǐng)與糖尿病腎病相鑒別（中西醫(yī)結(jié)合），請(qǐng)與鼓脹相鑒別（中醫(yī)）。參考解析：患者姓名：黃某性別：男年齡：22歲職業(yè)：學(xué)生婚況：未婚主訴：全身水腫3個(gè)月現(xiàn)病史：3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面四肢水腫，按之沒(méi)指，小便短少，請(qǐng)中醫(yī)診治。癥見(jiàn)：肢體困重，胸悶，納呆，泛惡，周身水腫，尿少，大便調(diào)。既往史、個(gè)人史、過(guò)敏史、婚育史、家族史：無(wú)異常體格檢查：T37.2℃，P100次/分，R19次/分，BP140/90mmHg一般情況：神色：精神不振；形態(tài)：無(wú)異常；語(yǔ)聲：無(wú)異常；氣息：無(wú)異常；舌象：舌質(zhì)淡，苔白膩。脈象：脈沉緩。皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)：無(wú)異常頭部及其器官：無(wú)異常頸項(xiàng)：無(wú)異常胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）：無(wú)異常。腹部（肝、脾）：無(wú)異常二陰、脊柱四肢：雙下肢中度凹陷性水腫神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)異常實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(++++)，紅細(xì)胞（-）。24小時(shí)尿蛋白定量4.0g。血常規(guī)無(wú)異常。腎功能：BUN6.0mmol/L，SCr130μmol/L，ALB25g/L。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：以水腫為主癥，診斷為水腫，因起病迅速，診斷為陽(yáng)水。本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)水腫，陽(yáng)水范疇，證屬水濕浸漬。水濕之邪外侵，脾陽(yáng)被困，脾失轉(zhuǎn)輸，水濕內(nèi)停，發(fā)為水腫，小便短少，納呆，舌淡紅，苔白膩，脈沉緩以為水濕浸漬之象。中醫(yī)鑒別診斷：本病應(yīng)與鼓脹相鑒別，后者見(jiàn)單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見(jiàn)瘦削，后期或可伴見(jiàn)輕度肢體水腫。鼓脹乃肝脾腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.全身水腫3個(gè)月。2.查體：神志清，精神不振，眼瞼水腫，雙下肢中度凹陷性水腫。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白(++++)，紅細(xì)胞（-）。24小時(shí)尿蛋白定量4.0g。血常規(guī)無(wú)異常。BUN6.0mmol/L,SCr130μmol/L,ALB25g/L。西醫(yī)鑒別診斷：本病應(yīng)與糖尿病腎病相鑒別，后者好發(fā)于中老年，常見(jiàn)于病程十年以上的糖尿病患者。糖尿病早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿和腎病綜合征。糖尿病病史及特征性眼底改變可資鑒別。診斷：中醫(yī)疾病診斷：水腫陽(yáng)水中醫(yī)證型診斷：水濕浸漬西醫(yī)診斷：腎病綜合征治療方案中醫(yī)治法：運(yùn)脾化濕，通陽(yáng)利水。方藥：五皮飲合胃苓湯加減。陳皮10g蒼術(shù)15g肉桂10g茯苓皮15g大腹皮10g生姜皮9g桑白皮10g澤瀉10g豬苓15g厚樸15g白術(shù)10g甘草6g三劑，水煎服。每日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則及方法：1.一般治療：休息，低鹽、低脂、高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，明顯少尿者限制液體攝入。2.對(duì)癥治療：包括利尿、消腫、提高血漿膠體滲透壓，減少尿蛋白，預(yù)防并發(fā)癥。3.主要治療：抑制免疫與炎癥反應(yīng)，如糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物。[問(wèn)答題]2.【第二站基本操作】試題一：請(qǐng)演示甲狀腺觸診檢查。試題二：請(qǐng)演示夾持進(jìn)針操作。參考解析：試題一1.檢查者位于患者后面，雙手拇指放在患者頸后，其余四指在頸前區(qū)觸摸甲狀腺。2.也可從患者前面進(jìn)行檢查，將右手拇指及其他手指分別放在兩側(cè)甲狀軟骨觸摸甲狀腺，同時(shí)讓患者做吞咽動(dòng)作。3.檢查者應(yīng)注意甲狀腺的大小、形態(tài)、硬度、表面情況、壓痛、移動(dòng)性、震顫等情況。試題二1.用左手拇、示指二指持捏消毒干棉球，夾住針身下端，將針尖固定在所刺腧穴的皮膚表面。2.右手捻動(dòng)針柄，將針快速刺入腧穴。3.此法適用于長(zhǎng)針進(jìn)針。[問(wèn)答題]3.【第三站臨床答辯】試題一：簡(jiǎn)要病史：女性，65歲，肢體關(guān)節(jié)疼痛6個(gè)月。試題二：重度暈針的措施。試題三：對(duì)于不認(rèn)真遵守和嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范者應(yīng)如何處理？參考解析：試題一（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(1)有無(wú)發(fā)病誘因（居住環(huán)境、感受寒濕）？發(fā)病時(shí)間、起病緩急？(2)肢體關(guān)節(jié)疼痛的部位（一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)）、性質(zhì)（酸痛、重痛、熱痛）、程度，痛有定處還是游走不定？是否伴關(guān)節(jié)屈伸不利、腫脹，冷熱喜惡？(3)有無(wú)惡寒？有無(wú)發(fā)熱？有無(wú)關(guān)節(jié)重著、肌膚麻木不仁？有無(wú)口渴？有無(wú)心悸氣短？(4)飲食、二便、睡眠狀況。2.診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院診治？做過(guò)哪些檢查？結(jié)果如何？(2)治療情況如何？（二）相關(guān)病史1.藥物過(guò)敏史，有無(wú)煙酒嗜好；2.既往有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、外傷等病史。試題二1.立即停止針刺，將已刺之針迅速拔出。2.讓患者平臥，頭部放低，松開(kāi)衣帶，注意保暖。3.靜臥片刻后，給以熱茶或溫開(kāi)水、糖水飲之。4.可選取水溝、素髎、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖、涌泉、足三里等穴指壓或針刺之。5.亦可灸百會(huì)、氣海、關(guān)元等穴。6.仍人事不省、呼吸困難、脈虛弱者，可考慮配合其他治療或采用急救措施。試題三1.應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育。2.經(jīng)教育不改者應(yīng)分別情況給予處罰。[問(wèn)答題]1.【第一站辨證論治】李某，女，20歲，學(xué)生，于2001年7月21日就診。患者咽（江南博哥）中似有物梗阻3周，咽之不下，咳之不出，無(wú)痰，不咳，飲食無(wú)礙。曾于某醫(yī)院查喉鏡，未發(fā)現(xiàn)異物，僅見(jiàn)咽喉部輕度紅腫，以抗炎藥物治療無(wú)顯效，故來(lái)診。患者訴因感情受阻后發(fā)病?，F(xiàn)癥見(jiàn)：咽中似有物梗阻，咽之不下，咳之不出，神情抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，大便黏膩，一日一行。既往無(wú)相似病史，無(wú)肝炎、結(jié)核病史及藥物過(guò)敏史。查體：T36.5℃，P69次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，血尿常規(guī)未見(jiàn)異常。舌紅苔薄黃，脈弦。輔助檢查：血尿常規(guī)未見(jiàn)異常。【答題要求】（1）根據(jù)上述病歷摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。（2）鑒別診斷：請(qǐng)與咽部異物相鑒別（中西醫(yī)結(jié)合），請(qǐng)與虛火喉痹相鑒別（中醫(yī)）。參考解析：患者姓名：李某性別：女年齡：20歲職業(yè)：學(xué)生婚況：未婚主訴：自覺(jué)咽喉不暢3周。現(xiàn)病史：患者自訴因感情受阻于3周前感覺(jué)咽喉不暢，自覺(jué)咽中似有物梗阻，咽之不下，咳之不出。曾于某醫(yī)院查喉鏡，未發(fā)現(xiàn)異物，僅見(jiàn)咽喉部輕度紅腫，以抗炎藥物治療無(wú)顯效，故來(lái)診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：咽中似有物梗阻，咽之不下，咳之不出，神情抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，大便黏膩，一日一行。既往史、個(gè)人史、過(guò)敏史、婚育史、家族史：無(wú)異常體格檢查：T36.5℃，P69次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。一般情況：神色：無(wú)異常；形態(tài)：無(wú)異常；語(yǔ)聲：無(wú)異常；氣息：無(wú)異常；舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃。脈象：脈弦。皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)：無(wú)異常頭部及其器官：無(wú)異常頸項(xiàng)：無(wú)異常胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）：無(wú)異常腹部（肝、脾）：無(wú)異常二陰、脊柱四肢：無(wú)異常神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)異常實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)未見(jiàn)異常。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：以喉中有物，吞之不下，吐之不出為主癥，診斷為梅核氣。情志失暢，肝氣不舒，痰濕內(nèi)阻發(fā)為本病。患者感情受阻，氣郁不舒故神情抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿；氣滯則津停為痰，痰阻于咽喉故咽中似有物梗阻；痰濕阻滯大腸，則大便黏膩；舌紅苔薄黃，脈弦為氣郁痰阻之征。中醫(yī)鑒別診斷：梅核氣是郁證的一種，以咽中似有物梗塞，咽之不下，咯之不出為主要臨床癥狀，應(yīng)與虛火喉痹鑒別。梅核氣多見(jiàn)于青、中年女性，因情志抑郁而起病，雖自覺(jué)咽中有物梗塞，但無(wú)咽痛及吞咽困難，咽中梗塞的感覺(jué)與情緒波動(dòng)有關(guān)；虛火喉痹則多見(jiàn)于青、中年男性，多因感冒，長(zhǎng)期吸煙飲酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺(jué)咽干、灼熱，咽癢，咽部癥狀與情緒無(wú)關(guān)，但過(guò)度辛勞或感受外邪則易加劇。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.自覺(jué)咽中似有物梗阻，咽之不下，咳之不出。2.纖維喉鏡未發(fā)現(xiàn)異物，僅見(jiàn)咽喉部輕度紅腫。西醫(yī)鑒別診斷：當(dāng)與咽部異物鑒別，二者都有咽部不適，后者可有呼吸不暢，為器質(zhì)性病變，喉鏡檢查可協(xié)助診斷。診斷：中醫(yī)疾病診斷：梅核氣中醫(yī)證型診斷：痰氣郁結(jié)西醫(yī)診斷：慢性咽炎治療方案：中醫(yī)治法：行氣開(kāi)郁，化痰散結(jié)。方藥：半夏厚樸湯加減。厚樸10g紫蘇10g半夏10g茯苓15g生姜6g瓜蔞15g黃連10g佛手10g三劑，水煎服。每日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則及方法：1.完善有關(guān)檢查，忌辛辣食物。2.利咽，對(duì)癥治療。[問(wèn)答題]2.【第二站基本操作】試題一：請(qǐng)演示肺下界移動(dòng)度叩診法。試題二：請(qǐng)演示貼棉法拔罐的操作。參考解析：試題一1.患者在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置，然后囑被檢查者做深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)。2.當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再囑做深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)。3.講述最高至最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度。試題二1.用1cm見(jiàn)方的棉花，不要過(guò)厚，略浸酒精。2.貼于罐內(nèi)壁中下段，點(diǎn)燃后，罩于選定的部位上。3.吸于施術(shù)部位。[問(wèn)答題]3.【第三站臨床答辯】試題一：簡(jiǎn)要病史：男性，19歲，眼瞼水腫、尿血2天。試題二：缺鐵性貧血口服鐵劑治療時(shí)應(yīng)該注意什么？試題三：急性心衰查體時(shí)應(yīng)注意什么？參考解析：試題一（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)的鑒別診斷。(1)詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病因和誘因。(2)了解眼瞼顏面水腫、血尿等主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、程度及演變情況。(3)是否有四肢水腫、惡寒、發(fā)熱、肢體痠楚、小便不利、咽喉紅腫疼痛或心悸、咳喘等伴隨癥狀？(4)飲食、二便、睡眠情況。2.結(jié)合中醫(yī)十問(wèn)了解目前疾病的情況。3.診療過(guò)程(1)是否到醫(yī)院診治？是否做過(guò)血常規(guī)、尿常規(guī)等相應(yīng)檢查？(2)用過(guò)何種藥物治療？如何用法？效果如何？（二）相關(guān)病史1.與該病有關(guān)的其他病史：乳蛾、瘡毒、紫癜病史等；2.既往類似病史，家族史，藥物、食物及其他物質(zhì)過(guò)敏史。試題二1.進(jìn)餐時(shí)或餐后服用。2.忌與茶及含鞣酸高的食物同服。3.貧血糾正后，仍需維持補(bǔ)充鐵劑3～6個(gè)月。試題三根據(jù)患者的病情決定查體是否完整，可先進(jìn)行必要的查體，而不是要求患者平臥完成所有的內(nèi)容。因?yàn)檫@樣平臥過(guò)久患者的癥狀會(huì)加重。還要注意防止感冒，男、女患者檢查時(shí)注意保護(hù)隱私。[問(wèn)答題]1.【第三站臨床答辯】試題一：簡(jiǎn)要病史：女性，22歲，顏面水腫3天。試題二：泄瀉（江南博哥）與痢疾從臨床表現(xiàn)上如何鑒別？試題三：如果肝腹水的患者，腹腔穿刺得到血性液體后，患者懷疑自己得了癌癥，你該如何回答患者？參考解析：試題一（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)的鑒別診斷：(1)顏面部水腫發(fā)生時(shí)間？有無(wú)加重？加重的時(shí)間？(2)下肢或全身有無(wú)水腫？(3)有無(wú)少尿、無(wú)尿或血尿等？(4)發(fā)病前1～2周有無(wú)上呼吸道感染、膿皰瘡等病史，有無(wú)腰痛、心慌、氣短等表現(xiàn)？(5)飲食、睡眠、二便。2.診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查？結(jié)果如何？(2)用過(guò)何種藥物及其他治療？效果如何？3.結(jié)合十問(wèn)，重點(diǎn)了解當(dāng)前與中醫(yī)辨證有關(guān)的癥狀。有無(wú)口渴？有無(wú)發(fā)熱惡寒、肢體痠楚、咽痛？有無(wú)神疲乏力？（二）相關(guān)病史1.藥物過(guò)敏史。2.有關(guān)的其他病史：心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營(yíng)養(yǎng)狀況。試題二1.痢疾以腹痛、里急后重、痢下赤白膿血為主要臨床表現(xiàn)，有傳染性。2.泄瀉主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至如水樣，無(wú)傳染性。3.痢疾腹痛多與里急后重同時(shí)出現(xiàn)，便后痛不減；泄瀉腹痛多與腸鳴脘脹同時(shí)出現(xiàn)，便后痛減。試題三血性腹水不一定就是患了癌癥，其他疾病如炎癥、結(jié)核等也可能出現(xiàn)血性腹水。寬慰患者不要緊張，我們會(huì)將抽出的腹水立即送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步檢查，查明病因以利診療。量過(guò)血壓后囑患者好好休息，如有不適如腹痛或紗墊有滲水應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。[問(wèn)答題]2.【第一站辨證論治】李某，女，32歲，未婚，工人。于2005年4月30日就診?；颊?天前與人發(fā)生口角后感覺(jué)上腹部疼痛，第2天疼痛漸移至右下腹部，疼痛劇烈，并逐漸加重，伴惡心嘔吐，發(fā)熱，體溫達(dá)38.2℃。今天來(lái)我院就診。現(xiàn)癥見(jiàn)：右下腹疼痛劇烈，惡心嘔吐，壯熱，納呆，小便可，大便秘。既往體健，無(wú)肝炎、結(jié)核病史及藥物過(guò)敏史。患者平素喜食肥甘厚味。查體：T38.5℃，P98次/分，R22次/分，BP130/85mmHg。神志清楚，表情痛苦；心、肺未發(fā)現(xiàn)明顯異常，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛及反跳痛，并可捫及一觸痛性包塊。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)17.5×109/L，N85%。B型超聲診斷顯示右下腹部6.8cm×9.0cm不均勻雜亂的低回聲包塊，后壁回聲增強(qiáng)。診斷為闌尾膿腫?！敬痤}要求】（1）根據(jù)上述病歷摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。（2）鑒別診斷：請(qǐng)與腸梗阻相鑒別（中西醫(yī)結(jié)合），請(qǐng)與腹痛相鑒別（中醫(yī)）。參考解析：患者姓名：李某性別：女年齡：32歲職業(yè)：工人婚況：未婚主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛4日?，F(xiàn)病史：患者4天前與人發(fā)生口角后感覺(jué)上腹部疼痛，第2天疼痛漸移至右下腹部，疼痛劇烈，并逐漸加重，伴