糖尿病案例討論

關(guān)于糖尿病案例討論第1頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

糖尿?。宏恱x,男，43歲，出租車司機。2011年12月5日我院門診就診病例一BMI:21.5Kg/m2HbA1c：9.6%CHO:5.88mmol/LTG:1.25mmol/LLDL4.5mmol/L

病程病情用藥3+年空腹：9-11mmol/L未正規(guī)診治間斷二甲雙胍0.5QD--BID達美康緩釋片30mgqd--bid1+周三多一少癥狀加重空腹12+mmol/L每日：二甲雙胍0.5bid達美康緩釋片30mgbid1+天夜間行車：心慌大汗、頭暈乏力情緒焦慮第2頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月進一步實驗室檢查：項目0小時2小時血糖(mmol/L)12.021.6胰島素(uU/ml2.64.6C肽(ng/ml）0.83.2第3頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷：糖尿?。?型可能性大）脂代謝紊亂第4頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月患者的情況及訴求：不方便運動飲食不規(guī)律進食量大擔(dān)心體重進一步下降用藥方便（盡量少：藥量、服藥次數(shù)）不發(fā)低血糖（擔(dān)心意外）拒絕胰島素治療對既往使用藥物信心不足擔(dān)心并發(fā)癥迫切希望藥物持續(xù)有效、規(guī)范化治療擔(dān)心行車安全擔(dān)心丟掉工作第5頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月患者教育藥物選擇飲食控制運動控制血糖監(jiān)測醫(yī)生的考慮：患者訴求患者依從性指南意見藥物特點低血糖發(fā)生體重情況患者特點第6頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月MetSUMegTZDDDP-4GLP-1AGIHbA1c1.0-2.01.0-2.00.5-1.50.5-1.40.5-0.80.5-1.00.5-0.8HpoglycemiaVeryLowHighHighVeryLowLowLowVeryLowWeightNeutralorLossGainGainGainNeutralLossNeutralSideEffectGINoneNoneOedmaNoneNauseaGI(F)TakeTimes1-31-331113治療選擇：第7頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月8腸促胰島激素活性GLP-1和GIP葡萄糖濃度依賴來自α細(xì)胞的胰高血糖素(GLP-1)

葡萄糖濃度依賴來自β細(xì)胞的胰島素(GLP-1和GIP)KiefferTJ,HabenerJF.EndocrRev.1999;20:876–913.2.AhrénB.CurrDiabRep.2003;2:365–372.3.DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26:2929–2940.4.HolstJJ.DiabetesMetabResRev.2002;18:430–441.食物胃腸道

胰腺葡萄糖的攝取肌肉脂肪組織

血糖下降肝臟肝糖生成α細(xì)胞β細(xì)胞治療選擇：DPP-4抑制劑作用機制DPP-4抑制劑雙管齊下第8頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方案制定

糖尿病健康教育糖尿病飲食+運動自我血糖檢測選擇藥物：二甲雙胍+西格列汀降脂藥物：立普妥每2-4周門診隨訪病例一治療選擇：第9頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月空腹（mmol/L）早餐后2h（mmol/L）午餐后2h（mmol/L）晚餐后2h（mmol/L）HbA1c（%）0天12.021.69.61周12.116.412.41月8.412.28.82月7.811.49.43月6.67.48.36.96月6.46.77.47.01+年6-6.56.5-77-7.57.56.5患者隨訪：第10頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月0個月3個月1+年空腹胰島素(uu/ml)2.63.44.1餐后半小時胰島素(uu/ml)8.68.8餐后2小時胰島素(uu/ml)4.612.620.4餐后3小時胰島素(uu/ml)6.49.8空腹C肽(ng/ml)0.80.91.0餐后2h-C肽(ng/ml)3.24.04.2患者隨訪：胰島功能第11頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月0個月3個月1+年體重（Kg）626463.5BMI（Kg/m2）21.522.121.97患者隨訪：體重變化及低血糖情況監(jiān)測無低血糖發(fā)生無低血糖相關(guān)癥狀第12頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

病例一治療體會1、口服藥物治療患者

2013AACE

藥物聯(lián)合選擇（個體化原則）2、DDP4藥物作用與二甲雙胍聯(lián)合優(yōu)勢3、全面管理理念：血脂、血壓

第13頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月2013年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)指南HbA1c<7.5%HbA1c

≥7.5%HbA1c>9.0%二甲雙胍GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2**TZDSU/GLN若治療3個月后，HbA1c>6.5%，則加用第二種治療藥物單藥治療*GLP-1RADPP4-i考來維侖AG-iSGLT-2**基礎(chǔ)胰島素SU/GLN若治療3個月后，HbA1c未達標(biāo)，則開始三種藥物聯(lián)合治療TZD溴隱亭速釋片兩種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物+或兩種藥物聯(lián)合治療三種藥物聯(lián)合治療胰島素±其他藥物GLP-1RADPP4-i考來維侖AG-iSGLT-2**基礎(chǔ)胰島素SU/GLN若治療3個月后，HbA1c未達標(biāo)，則開始胰島素強化治療TZD溴隱亭速釋片三種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物二線藥物+胰島素強化治療*藥物按推薦使用級別排序**基于3期臨床研究數(shù)據(jù)不良事件較少或有潛在利益需謹(jǐn)慎使用GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN腸促胰素類似物受體激動劑DPP-4抑制劑α胰苷酶抑制劑鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑藥物噻唑烷二酮類磺脲類/Glinide生活干預(yù)(包括使用藥物干預(yù)降低體重)無癥狀有癥狀2013年AACE指南全程推薦。DPP4-i是單用和聯(lián)用的最佳選擇之一。第14頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月2012ADA/EASD共識：以患者為中心第15頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿?。翰±?患者，女性，68歲。因“血糖升高8+年，控制不佳3+月”入院。

高血壓病史，波依定5mgqd治療，入院血壓165/95mmHgBMI:25.3Kg/m2HbA1c：11.6%CHO:6.07mmol/LTG:2.1mmol/LLDL3.7mmol/L

病程血糖用藥8+年血糖控制可二甲雙胍0.5QD--BID5+年血糖控制不佳后聯(lián)合格華止0.85BID達美康30mgqd1+年藥物加量三藥聯(lián)合格華止0.85BID達美康60mgqd拜糖平50-100mg/餐3+月空腹10+mmol/L口干多飲、乏力納差格華止0.85BID達美康60mgqd拜糖平50-100mg/餐第16頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

0小時0.5小時2小時血糖(mmol/L)11.819.216.7胰島素(uU/ml2.53.56.9C肽(ng/ml）0.71.6頸部、下肢動脈超聲：多條硬化，多節(jié)段斑塊形成。左側(cè)頸總動脈內(nèi)膜中層但是增厚。下肢動脈多節(jié)段狹窄。眼底攝片：出血、滲出ACR:278ug/mg肌電圖：多條神經(jīng)感覺、傳導(dǎo)受損糖耐量及并發(fā)癥檢查第17頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷：

1.2型糖尿病

糖尿病外周血管病變糖尿病腎?、笃谔悄虿≈車窠?jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變

2.高血壓2級極高危組

3.混合型高脂血癥

第18頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素起始治療第19頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月2013成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識第20頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月2013年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)指南HbA1c<7.5%HbA1c

≥7.5%HbA1c>9.0%二甲雙胍GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2**TZDSU/GLN若治療3個月后，HbA1c>6.5%，則加用第二種治療藥物單藥治療*GLP-1RADPP4-i考來維侖AG-iSGLT-2**基礎(chǔ)胰島素SU/GLN若治療3個月后，HbA1c未達標(biāo)，則開始三種藥物聯(lián)合治療TZD溴隱亭速釋片兩種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物+或兩種藥物聯(lián)合治療三種藥物聯(lián)合治療胰島素±其他藥物GLP-1RADPP4-i考來維侖AG-iSGLT-2**基礎(chǔ)胰島素SU/GLN若治療3個月后，HbA1c未達標(biāo)，則開始胰島素強化治療TZD溴隱亭速釋片三種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物二線藥物+胰島素強化治療*藥物按推薦使用級別排序**基于3期臨床研究數(shù)據(jù)不良事件較少或有潛在利益需謹(jǐn)慎使用GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN腸促胰素類似物受體激動劑DPP-4抑制劑α胰苷酶抑制劑鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑藥物噻唑烷二酮類磺脲類/Glinide生活干預(yù)(包括使用藥物干預(yù)降低體重)無癥狀有癥狀2013年AACE指南全程推薦。DPP4-i是單用和聯(lián)用的最佳選擇之一。第21頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方案制定

糖尿病健康教育糖尿病飲食+運動(指南）自我血糖檢測選擇藥物：諾和銳30早14u晚12u

格華止0.85bid

降脂藥物：立普妥降壓藥物：代文80mgqd，波依定5mgqd每2-4周門診隨訪病例二治療第22頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物空腹mmol/L早餐后2hmmol/L午餐后2hmmol/L晚餐后2hmmol/LHbA1c（%）0天10.814.213.711.61周早16午4晚14格華止8.310.711.812.31月早16午4晚14格華止拜糖平7.09.38.83月早20晚18格華止拜糖平6.78.97.48.36.9患者隨訪：第23頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

病例二治療體會1、初始胰島素治療胰島素選擇（個體化原則）2、全面管理理念：血脂、血壓3、慢性并發(fā)癥控制

第24頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病：病例三患者，女性，83歲病程血糖用藥16+年二甲雙胍拜糖平達美康瑞易寧6+年血糖控制不佳諾和30R早12-16u，晚10-12u格華止0.85qd逐漸停藥拜糖平50-100mg/餐1+年反復(fù)低血糖飲食欠佳諾和銳30早10u，晚8u拜糖平50-100mg/餐1+周頭暈不適曾監(jiān)測下午低血糖3.5mmol/L入院高血壓病史，波依定5mgqd，安博諾162.5mgqdBMI:26.7Kg/m2HbA1c：6.3%GFR:51.3ml/minCHO:5.86mmol/LTG:1.9mmol/LLDL3.4mmol/L

第25頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)檢查0小時0.5小時2小時血糖(mmol/L)11.819.216.7胰島素(uU/ml2.73.47.2C肽(ng/ml）0.91.9頸部、下肢動脈超聲：多條硬化，多節(jié)段斑塊形成。左側(cè)頸總動脈內(nèi)膜中層但是增厚。下肢動脈多節(jié)段狹窄。眼底攝片：白內(nèi)障ACR:139ug/mg肌電圖：多條神經(jīng)感覺、傳導(dǎo)受損頭顱CT:多發(fā)腔隙性腦梗塞ECG:多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低第26頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷：

1.2型糖尿病4、腦梗塞

糖尿病外周血管病變糖尿病腎?、笃谔悄虿≈車窠?jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變

2.高血壓3級極高危組

3.高脂血癥

第27頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月病例三治療

糖尿病健康教育（嚴(yán)防低血糖）糖尿病飲食+運動自我血糖檢測選擇藥物：諾和平12u（晨起注射）拜糖平50mgtid

降脂藥物：立普妥降壓藥物：安博諾，波依定抗栓藥物：泰嘉75mgqd每2-4周門診隨訪治療方案制定第28頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月患者隨訪日期諾和平空腹早餐后午餐后睡前口服藥HbA1cD4126.110.4拜糖平D1+W106.810.610.99.63+月107.29.710.88.27.2頭暈好轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖第29頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月病例三治療體會1、老年糖尿病患者更應(yīng)嚴(yán)防低血糖2、治療中胰島素使用調(diào)整3、合并疾病

第30頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿?。翰±?患者，男性，76歲。因“口干、多飲、多尿12+年，腹脹1+周”入院。

入院隨機血糖13.7mmol/L入院血壓135/71mmHgBMI:28.08Kg/m2HbA1c：7.4%CHO:3.66mmol/LTG:0.71mmol/LLDL2.59mmol/L

病程血糖用藥12+年未監(jiān)測血糖二甲雙胍0.5BID3+年血糖控制較好精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射(50R)早14u、中10u、晚4u2+年血糖控制不佳精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(50R)早12u、午6u、晚7u第31頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)檢查0小時0.5小時2小時3小時血糖(mmol/L)6.910.42019.4胰島素(uU/ml)>300>300>300>300C肽(ng/ml）1.84.2頸部、下肢動脈超聲：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化，雙下肢動脈硬化心臟彩超：主動脈硬化肝功:ALT91U/L，AST47U/L，AST/ALT0.7胰島素自身抗體IAA：陽性第32頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷：