傷口評估及處理

傷口定義及分類傷口：正常皮膚組織在外界致傷因子的作用下所致的損害，皮膚完整性遭到破壞，伴有一定量正常組織的丟失；同時，皮膚的正常功能受損。復(fù)合傷口：皮膚完整性受損，并累及肌肉，骨骼及內(nèi)部器官的深傷口。目前一頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)

皮膚結(jié)構(gòu)2目前二頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)

傷口處理一般模式一般傷口家庭或社區(qū)內(nèi)處理復(fù)雜傷口較大傷口醫(yī)院處理難愈性傷口醫(yī)院--社區(qū)--家庭聯(lián)合18/05/2023目前三頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)

傷口MDT小組（multidisciplinaryteam

）

由于慢性傷口發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，因而，傳統(tǒng)的創(chuàng)面治療模式已經(jīng)不能滿足治療需求。

為使慢性傷口患者，尤其是疑難、經(jīng)久難愈的患者得到更專業(yè)、更全面的治療，多數(shù)醫(yī)院設(shè)立慢傷MDT（多學(xué)科協(xié)作診療）小組。

其核心理念是以人為本，以病人為中心，依托多個學(xué)科的團(tuán)隊，充分按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為患者設(shè)計最佳的診療方案，確保患者獲得個性化、多學(xué)科、全方位的“一站式”高質(zhì)量、高效率治療，從而促進(jìn)傷口愈合，改善機(jī)體功能，提高病人生存質(zhì)量。18/05/2023目前四頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)

傷口MDT小組

（多學(xué)科協(xié)作診療）心身科麻醉科創(chuàng)面治療室營養(yǎng)科內(nèi)分泌科外科18/05/2023目前五頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)

各類傷口18/05/2023目前六頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)傷口評估的目的

傷口評估是傷口護(hù)理的第一步，也是關(guān)鍵的一步?？陀^而準(zhǔn)確的傷口評估對于傷口護(hù)理與傷口愈合至關(guān)重要。臨床傷口評估的主要目的是收集傷口臨床資料、制定傷口護(hù)理計劃及預(yù)計傷口需要的治療時間和成本。臨床統(tǒng)一的傷口評估便于溝通與保持傷口護(hù)理的延續(xù)性。18/05/20237ColoplastAcademy----WoundCare目前七頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)傷口定義及分類傷口：正常皮膚組織在外界致傷因子的作用下所致的損害，皮膚完整性遭到破壞，伴有一定量正常組織的丟失；同時，皮膚的正常功能受損。復(fù)合傷口：皮膚完整性受損，并累及肌肉，骨骼及內(nèi)部器官的深傷口目前八頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)18/05/2023目前九頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)按傷口性質(zhì)分類目前十頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)根據(jù)傷口修復(fù)時間分類急性傷口性傷口手術(shù)后切口燒傷供皮區(qū)皮膚擦傷慢性傷口壓瘡下肢血管性（動脈/靜脈/混合性）潰瘍糖尿病足潰瘍其他難以愈合的傷口18/05/202311ColoplastAcademy----WoundCare目前十一頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)分類根據(jù)傷口的顏色1、黑色期2、黃色期3、紅色期4、粉色期18/05/202312ColoplastAcademy----WoundCare目前十二頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)黑色傷口缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，軟或硬，結(jié)痂，滲出液少或無18/05/202313ColoplastAcademy----WoundCare目前十三頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)黃色傷口有腐肉、滲出液或感染18/05/202314ColoplastAcademy----WoundCare目前十四頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)紅色傷口（Red）健康血流的肉芽組織，清潔，正在愈合中18/05/202315ColoplastAcademy----WoundCare目前十五頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)有粉紅色的上皮化組織；新生上皮組織嬌嫩，正在爬皮階段。

粉色傷口（Pink）18/05/202316ColoplastAcademy----WoundCare目前十六頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)

傷口愈合過程傷口收縮與止血清除壞死組織炎癥期修復(fù)期成熟期肉芽組織形成上皮化毛細(xì)血管逐漸減少新生纖維組織轉(zhuǎn)型18/05/202317ColoplastAcademy----WoundCare目前十七頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)傷口處理的步驟傷口評估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品和治療方案輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育1234518目前十八頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)第一步：傷口評估全身性評估判斷影響傷口愈合的全身因素局部性評估確定傷口分期、特點(diǎn)18/05/202319ColoplastAcademy----WoundCare目前十九頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)全身性評估年齡潛在性疾病糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營養(yǎng)狀況肥胖感覺性或者運(yùn)動性障礙性疾病心理狀態(tài)全身用藥情況18/05/202320ColoplastAcademy----WoundCare目前二十頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)局部性評估創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)濕潤或者干燥脫水壞死組織量與肉芽組織的生長情況滲出物的特點(diǎn)與多少局部溫度異物環(huán)境異物，如灰塵敷料纖維或手術(shù)縫線局部感染體征創(chuàng)面的解剖部位18/05/202321ColoplastAcademy----WoundCare目前二十一頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)18/05/202322ColoplastAcademy----WoundCare目前二十二頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)18/05/202323ColoplastAcademy----WoundCare目前二十三頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)傷口測量頭腳18/05/202324ColoplastAcademy----WoundCare目前二十四頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)使用測量工具或參照物傷口尺棉簽換藥器械18/05/202325ColoplastAcademy----WoundCare目前二十五頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)

傷口滲出液滲出液性狀（質(zhì)）血性、漿液性、膿性稀?。喊咨⒌S色-清亮、淡紅色粘稠：黑色、紅色、白色、黃色、黃綠色、綠色、黃褐色等18/05/202326ColoplastAcademy----WoundCare目前二十六頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)

傷口滲出液

滲出液（量）少量—傷口表面濕潤，5ml/24h，沾濕敷料<25%中量—5-10ml/24h滲出液，沾濕敷料25%-75%大量—

>10ml/24h滲出液，沾濕敷料75%-100%18/05/202327ColoplastAcademy----WoundCare目前二十七頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)

表格瀏覽目前二十八頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)表格瀏覽類別

日期

全身評估體溫℃

脈搏（次/分）

血壓mmhg

血糖mmol/L

血紅蛋白g/L

白蛋白g/L

心理

局部評估傷口大小cm

性質(zhì)

創(chuàng)面

滲液、氣味

潛行

竇道、瘺管

傷口邊緣

周圍皮膚

疼痛評分

處理局部清創(chuàng)

清洗液

內(nèi)層敷料

外層敷料

固定

其他

健康教育

簽名

目前二十九頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)

第五生命體征——疼痛18/05/2023目前三十頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)典型壓瘡病例目前三十一頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)病歷資料一般資料患者：李某性別：女年齡：57歲身高：165體重：65

KG

BMI：代述：骶尾部潰爛、滲液2月，加重半月余既往史：2016.05腦出血，行伴隨癥狀：意識障礙、癱瘓、失語、大小便失禁社會支持系統(tǒng)：照顧人員少、經(jīng)濟(jì)狀況差、依從性差已采取措施：鼻飼、留置尿管、傷口換藥（家屬操作）目前三十二頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)?？瀑Y料?？茩z查：骶尾部壓瘡（不可分期）Braden評分：8分（極高危）周圍皮膚：浸漬、水腫BP145/95mmhgP92次/分R18次/分T37.4℃目前三十三頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)輔助檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）：3.75×1012/L血紅蛋白(HGB)：

90g/L紅細(xì)胞壓積(HCT)：31.1%血小板計數(shù)（PLT）：329×109/L白細(xì)胞計數(shù)（WBC）：9.50×109/L中性粒細(xì)胞：(NEUT)：70.3%目前三十四頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)

治療計劃

治療計劃（1）：傷口床準(zhǔn)備（2）：清創(chuàng)，經(jīng)常、持續(xù)、循環(huán)進(jìn)行（3）：加強(qiáng)抗感染治療，消除再感染隱患（4）：管理滲液，維持濕度平衡（5）：促進(jìn)、保護(hù)肉芽及上皮生長局部治療目前三十五頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)

是治療計劃（1）：定時翻身，減少摩擦力及剪切力，防治進(jìn)一步受壓（2）：保持敷料妥善固定，防止潮濕，正確更換外層敷料（3）：營養(yǎng)支持：高蛋白、高維生素飲食（4）：指導(dǎo)功能鍛煉防止血栓（1）家屬陪伴，以使獲得安全感。（2）對家屬進(jìn)行心理干預(yù)，提升其耐受性及依從性。（3）適時與手術(shù)醫(yī)師、家屬溝通，把握最佳手術(shù)時機(jī)，爭取盡快愈合。健康教育心理支持目前三十六頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)

大?。?.0cm×10.0cm×1.0cm

基底：75%黑色，25%黃色

滲液：大量，膿性，糞臭味

傷口邊緣：壞死組織

周圍皮膚：紫紅色深部組織損傷，部分皮膚缺損，浸漬、水腫、皮溫增高

疼痛評分：

0分（FPS-R）首次傷口評估目前三十七頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)首次治療

過氧化氫、生理鹽水清洗傷口聚維酮碘消毒外科清創(chuàng)藻酸銀及油紗貼敷無菌紗布覆蓋吸收貼外敷目前三十八頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)滿屋的惡臭目前三十九頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)理解了“病魔”之魔的含義目前四十頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)兒子媳婦回來住了目前四十一頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)負(fù)壓治療、嘗試PRP

目前四十二頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)節(jié)約成本自制負(fù)壓目前四十三頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)

各階段治療措施

與病魔作斗爭

目前四十四頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)一帆風(fēng)順

難！目前四十五頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)給治療師的禮物目前四十六頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)TIME原則T(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciples字母縮寫理解傷口管理原則的框架：T=Tissuemanagement軟組織的處理（清創(chuàng)）I=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎癥M=MoistureBalance濕潤平衡E=EdgeofWound傷口邊緣11（By2002WCETmeeting）18/05/202347ColoplastAcademy----WoundCare目前四十七頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)T=TissueManagement

軟組織的處理評估非存活組織和傷口特性傷口清創(chuàng)是基本的處理原則方法:外科清創(chuàng)或銳利刀片保守的外科清創(chuàng)酶——使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解自溶清創(chuàng)——使用水合或保濕敷料機(jī)械清創(chuàng)——干或濕的敷料，加壓沖洗化學(xué)性清創(chuàng)——含碘產(chǎn)品生物/寄生蟲清創(chuàng)——蟲卵治療18/05/202348ColoplastAcademy----WoundCare目前四十八頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)I=InfectionorInflammationControl

感染/炎癥的控制傷口內(nèi)細(xì)菌侵害的程度可分為:細(xì)菌數(shù)量的增加=臨床感染體征的增加細(xì)菌數(shù)量污染/定植嚴(yán)重定植/局部感染感染18/05/202349ColoplastAcademy----WoundCare目前四十九頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)I=InfectionorInflammationControl

感染/炎癥的控制傷口內(nèi)細(xì)菌侵害的程度可分為:污染——傷口內(nèi)存在著非復(fù)制的細(xì)菌，但不影響傷口愈合

定植——存在可復(fù)制的微生物，但沒有引起宿主的反應(yīng)

污染/定植18/05/202350ColoplastAcademy----WoundCare目前五十頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)I=InfectionorInflammationControl

感染/炎癥的控制嚴(yán)重定植——傷口內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增長，愈合過程受影響。軟組織特性:愈合停止?jié)B出增加灰白或深紅色肉芽組織肉芽脆弱，接觸就會出血肉芽過度增生組織坍塌創(chuàng)緣由銳利變鈍18/05/202351ColoplastAcademy----WoundCare目前五十一頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)傳統(tǒng)傷口處理方法及弊病方法：保持開放傷口，促進(jìn)傷口結(jié)痂傷口干燥弊?。簜诿撍?、結(jié)痂，不利于上皮細(xì)胞爬行生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢患者疼痛敷料與創(chuàng)面粘連，更換敷料時再次性機(jī)械損傷M=MoistureBalance濕潤平衡

18/05/202352ColoplastAcademy----WoundCare目前五十二頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)傳統(tǒng)傷口治療——干性愈合環(huán)境18/05/202353ColoplastAcademy----WoundCare目前五十三頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)細(xì)胞只會游泳，不會“飛”！18/05/202354ColoplastAcademy----WoundCare目前五十四頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)傷口愈合概念-濕性愈合

1962年Winter在《Nature》雜志上發(fā)表具有突破性的研究成果，他發(fā)現(xiàn)皮膚表面的水皰如果不予刺破而保持完整時，將避免結(jié)痂的形成，且能促進(jìn)上皮表層細(xì)胞的移動，從而利于傷口的愈合。水膠體敷料正如水皰的完整表面，其能吸收傷口滲出液而形成柔軟且潮濕的凝膠，故能加速傷口的愈合；1963年Hinman博士首次在人體傷口處理中得出同樣的結(jié)論。18/05/202355ColoplastAcademy----WoundCare目前五十五頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)傷口愈合概念-濕性愈合

1981年，美國加州大學(xué)舊金山分校外科系的Knighton,Silver,Hunt等3人首次發(fā)現(xiàn)傷口的含氧量與血管增生的關(guān)系，在無大氣氧存在下的血管增生速度為大氣氧存在時的6倍，新血管的增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加18/05/202356ColoplastAcademy----WoundCare目前五十六頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)

有利于壞死組織的溶解與滲出液水合釋放纖維蛋白溶酶溶解小血管周圍的纖維鞘，恢復(fù)正常營養(yǎng)交換免疫細(xì)胞趨化因子，加速清創(chuàng)維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài)有利于細(xì)胞的增殖分化和移行維持細(xì)胞和酶的活性細(xì)胞的快速移行保留滲出液內(nèi)的生長因子并促進(jìn)其釋放刺激成纖維細(xì)胞增生巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的化學(xué)趨化劑濕性傷口愈合理論18/05/202357ColoplastAcademy----WoundCare目前五十七頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)M=MoistureBalance濕潤平衡

慢性傷口的過多滲出液會干擾重要的細(xì)胞介質(zhì)（如生長因子）的正常活動；處理的目標(biāo)在于：促進(jìn)傷口的濕潤平衡，選擇適合的敷料1618/05/202358ColoplastAcademy----WoundCare目前五十八頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)吸收飽和或敷料粘性過強(qiáng)停留在傷口上的問題傷口浸漬敷料滲漏損害周圍正常皮膚18/05/202359ColoplastAcademy----WoundCare目前五十九頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)E=Edgeofwound傷口邊緣傷口干燥時，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就會遲緩，傷口邊緣就會出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。肉芽過度增生——也會影響上皮化。需要去除誘發(fā)因素（最常見的是菌群失衡或創(chuàng)傷）變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡。1718/05/202360ColoplastAcademy----WoundCare目前六十頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)Wound-bed

Preparation–傷口床準(zhǔn)備“傷口床”準(zhǔn)備傷口床準(zhǔn)備完成復(fù)雜創(chuàng)面T“普通”創(chuàng)面“復(fù)雜”創(chuàng)面軟組織處理I抗感染處理M滲液的管理E創(chuàng)緣的處理18/05/202361ColoplastAcademy----WoundCare目前六十一頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)創(chuàng)面負(fù)壓封閉治療(NPWT)18/05/2023目前六十二頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)富血小板血漿（ PRP）18/05/2023目前六十三頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)第五步：跟蹤與教育傷口評估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育1234518/05/202364ColoplastAcademy----WoundCare目前六十四頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)

讓健康教育了然于心、落到實(shí)處

作為宣教者，你，必需專業(yè)愛心精心專心18/05/2023目前六十五頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)

達(dá)成目標(biāo)有所專長，有自信，讓更優(yōu)秀！傷口愈合患者滿意A行業(yè)領(lǐng)先成為指導(dǎo)者B專科護(hù)士自我價值實(shí)現(xiàn)C18/05/2023目前六十六頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)

傷口護(hù)士培訓(xùn)計劃

傷口基礎(chǔ)知識Loremipsumdolor

壓瘡指南解讀及社區(qū)壓瘡處理

動靜脈潰瘍識別、早期處理及宣教

急性傷口處理原則與技巧

糖尿病足早期處理及防范措施宣教傷口護(hù)士職業(yè)生涯規(guī)劃18/05/2023目前六十七頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)門診住院銜接配合外院縫合后14天拆線傷口未愈探查開放傷口清創(chuàng)沖洗消毒水凝膠涂抹藻酸銀覆蓋適度拉合吸水墊外層敷料入院治療二期縫合門診拆線目前六十八頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)下肢靜脈潰瘍目前六十九頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)下肢靜脈曲張合并挫裂傷目前七十頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)挫傷縫合術(shù)后不愈目前七十一頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)收集病例，引發(fā)討論挫裂傷，縫與不縫利弊如何權(quán)衡？如何止血？如何把握疏密？如何溝通能更好讓患者及家屬理解、配合？如何正確運(yùn)用TIME原則？目前七十二頁\總數(shù)一百頁\編于二十二點(diǎn)

犬咬傷縫合術(shù)后不愈（糖尿?。?/p>

目前